Клиническая картина и классификация вегетативно-ирритативного синдромапри переломе лучевой кости в типичном месте

Аннотация

Обследовано 705 больных с переломом лучевой кости в типичном месте. У 134 (19%) выявлен вегетативно-ирритативный синдром и изучена его клиническая картина и течение. Предлагается разделять синдромы по распространенности на дистальную и тотальную симпатальгию руки, квадрантный и половинный синдром и выделять ангиодистоническую, дистрофическую и миофиброзную стадии течения.

Полный текст

Обследовано 705 больных с переломом лучевой кости в типичном месте. У 134 (19%) выявлен вегетативно-ирритативный синдром и изучена его клиническая картина и течение. Предлагается разделять синдромы по распространенности на дистальную и тотальную симпатальгию руки, квадрантный и половинный синдром и выделять ангиодистоническую, дистрофическую и миофиброзную стадии течения. Чем более распространен патологический процесс, тем труднее он поддается лечению. Переход процесса во вторую — дистрофическую— стадию еще более затрудняет выздоровление. •

Переломы лучевой кости типичной локализации занимают первое место по частоте среди всех переломов. Согласно данным Г. И. Турнера (1931) и И. Ф. Тютюнника (1961), после этих переломов в 9—16% развиваются вегетативно-ирритативные синдромы.

Нами обследовано 705 пациентов с переломом лучевой кости в типичном месте. У 134 из них (11 мужчин и 123 женщины в возрасте от 19 до 77 лет) был выявлен вегетативно-ирритативный синдром. Переломы справа были у 66, слева — у 68. Большинство больных находилось под наблюдением с первых дней после репозиции и. наложения гипсовой повязки и только 34 пациента — после ее снятия. Контрольную группу составили 140 больных с переломом лучевой кости без вегетативно-ирритативного синдрома.

У 52 пострадавших с самого момента травмы возникли настолько интенсивные боли в предплечье и кисти, что больные в первые 1—6 суток не могли уснуть; боли продолжали беспокоить их в течение всего периода иммобилизации и немного стихали после обезболивания перед репозицией и иммобилизацией. Развивался отек пальцев и кисти, свободной от гипсовой повязки. Кожа кисти и пальцев с первых дней была багрово-синюшной, горячей на ощупь. Смена повязки облегчения не приносила.

Менее интенсивные боли в начальном периоде отмечены у 82 больных. Такими же они оставались и в периоде иммобилизации. Отек пальцев был умеренным, объем движений — большим. Однако после снятия повязки на 2—3-й день возникали ригидность в пальцах и лучезапястном суставе, движения в пальцах и кисти становились резко болезненными, нарастали отек и синюшность кожи кисти.

В дальнейшем существенной разницы в клинической картине у больных этих групп не отмечалось. У многих пациентов к концу иммобилизации боль с кисти и дистального отдела предплечья распространялась на все предплечье, плечо, плечевой сустав, в область шеи, головы, грудной клетки, на бедро или на всю соответствующую половину тела. У 3 пациентов боль распространялась на противоположную руку. При этом боль в дистальном отделе руки была всегда интенсивней, усиливалась от движений кисти и пальцев, при опускании руки, при волнении, во время голода, при перемене погоды, особенно перед ненастьем, при охлаждении. Умеренное тепло уменьшало боли, а от горячего они усиливались. Ночью боли становились нестерпимыми, лишая пациентов сна, особенно из-за невозможности выбрать удобное положение руки. Так, 12 человек могли спать только в позе «салютующего пионера». Днем они предпочитали держать руку на косыночной повязке, снимая ее с повязки только для проведения лечебной гимнастики. Одновременно с болями возникала повышенная зябкость кисти или всей руки. Рвущая, ноющая боль через 2—4 нед становилась мозжащей, «нудной», сверлящей, лишая пациентов аппетита и уверенности в выздоровлении.

При электротермометрии обнаруживалась асимметрия от 0,5 до 6°. Кожа в первые же дни становилась сухой, а на тыле кисти — блестящей и истонченной, как папиросная бумага, легко прокалывалась при исследовании чувствительности. У большинства больных (до 88%) появлялся гипертрихоз, особенно на тыле локтевой стороны предплечья и на тыле основных фаланг. У 7 больных наблюдалось относительно обильное оволосение на средних фалангах. Эти волосы были не только длиннее, но и толще в диаметре, чем на здоровой стороне (микрометрически вместо 0,05 мм—0,08—0,09 мм) и часто имели характерный вид — толстые и черные внизу у корня и более тонкие и светлые к верхушке.

Отек кисти и пальцев, в первые дни мягкий, тестообразный, при затяжном течении становился твердым, резиноподобным, отмечалось быстрое исчезновение вмятины после надавливания. Кожа при резко выраженном отеке теряла свой рисунок не только на тыле кисти, но и на ладонной стороне. Ногти у 29 больных (21,6%) замедляли рост, за 2—3 месяца их приходилось срезать не более 1—2 раз. У 61 больного (45,5%) ногти росли быстрее и вскоре загибались к ладонной поверхности. При замедленном росте они становились хрупкими, а при быстром выявлялась грубая продольная или (реже) поперечная исчерченность, иногда имевшая вид «лесенки». В некоторых случаях пальцы приобретали типичный вид «обсосанного пальца» или «сосульки», когда концевая фаланга истончалась дистально, а ноготь становился более длинным, чем на здоровой стороне.

В период разгара вегетативно-ирритативного синдрома четко проявлялось влияние положения руки на ее цвет. Так, при опускании руки она становилась более синюшной, при поднимании — бледной, при горизонтальном положении через 20—40 сек приобретала обычный цвет. Часто (26,8%) ладонная сторона кисти имела неравномерный багрово-синюшный цвет, пятна цианоза чередовались с пятнами бледности. У некоторых больных (7,4%) наблюдалась бледность всей отечной кисти.

При распространенном стойком болевом синдроме в 50% визуально и пальпаторно определялась желеобразная припухлость в области медиального мыщелка плеча. Кожа в этом месте становилась дряблой, нависала над суставом.

У 20 пациентов -обнаруживалась плотная припухлость в надключичной области. У 2 больных на стороне перелома и у 2 на противоположной стороне имелась плотная припухлость грудино-ключичного сустава — синдром Титце [1, 9], у 1 были резкие боли и подострая атрофия дельтовидной, подостной и ромбовидной мышц в стадии затухающего обострения вегетативно-трофических нарушений (синдром Персонейдж — Тернера [2]). В стадии разгара синдрома у 17 пациентов отмечен гипергидроз ладонной стороны кисти и межпальцевых промежутков. Пот имел зловонный запах, иногда стекал каплями. Кожа часто была мацерированной. У всех больных с вегетативно-ирритативным синдромом рентгенофотометрически обнаруживался остеопороз костей кисти и дистальной трети предплечья, иногда плечевой кости, ключицы, ребер.

Сразу после перелома и в последующие дни движения пальцев становились значительно ограниченными и болезненными, нарастали сосудисто-трофические симптомы. После снятия гипсовой повязки активные движения либо совсем прекращались (у 23 больных), либо были резко ограниченными и болезненными. Ригидность в лучезапястном и пальцевых суставах наступала более быстрыми темпами, чем у лиц без вегетативно-ирритативного синдрома. У 14 пациентов, у которых не было активных движений, в пределах малой амплитуды пассивных движений кисти и пальцев обнаруживался повышенный тонус. Кисть приобретала вид «спаянной» или форму «кисти акушера» либо напоминала кисть, держащую мяч. Это давало основание говорить о рефлекторных контрактурах. У 9 больных была отмечена полная гипотония, что соответствует картине рефлекторного паралича.

У 33 человек наблюдался более частый, чем при паркинсонизме, тремор кисти сгибательно-разгибательного или пронаторно-супинаторного типа, у 42 — тремор пальцев кисти. Дрожание усиливалось при движениях, легком утомлении руки. У 3 больных, у которых перелом возник на фоне паркинсонизма, тремор на поврежденной руке был больше по амплитуде. У 1 пациента отмечены миоклонии за счет сокращений трехглавой мышцы. У 12 человек уменьшилась амплитуда движений в локтевом суставе. Еще чаще (у 34 больных) наблюдалось нарушение объема движений в плечевом суставе, причем особенно болезненными и ограниченными были отведение и ротация. При пассивных движениях предплечья часто (у 73 чел.) обнаруживалось повышение тонуса пo пластическому типу, которое при продолжении движений нарастало. Пальпаторно у большинства обследованных (91%) определялась гипотония. В сгибателях и (чаще) в разгибателях кисти пальпировалось тестообразное размягчение, более распространенное при рефлекторных параличах (у 19 больных). В постиммобилизационном периоде у всех обследованных обнаружена гипотрофия мышц предплечья, у 91—плеча и у 21 — плечевого пояса. Нередко поврежденная рука приобретала форму «булавы»: гипотрофичное, потерявшее прежнюю форму предплечье и шарообразная, отечная, с полусогнутыми пальцами кисть.

Карпо-радиальный рефлекс на больной стороне оказался повышенным у 103 больных, повышение рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц отмечено у 97. При явном повышении рефлексов электрическая возбудимость соответствующих мышц была достоверно снижена (у 72 обследованных 2,8 mA при 1,9 mA на здоровой стороне).

Чувствительность, особенно в дистальных отделах рук, была грубо нарушена. Гипалгезия с типерпатией определялась у 77 чел., гиперестезия — у 33. Наряду с участками гипестезии обнаруживалась гиперестезия. Нередко наблюдалась диссоциация между болевой и температурной или между болевой и тактильной чувствительностью. У всех больных была снижена или отсутствовала вибрационная чувствительность. Мышечное-суставное чувство нарушалось редко и умеренно. Часто удлинялось время адаптации к уколу.

Распространение чувствительных расстройств колебалось в широких пределах. Начинаясь в области кисти, эти нарушения достигали различных уровней по псевдо- сегментарному типу, иногда захватывая верхнюю четверть (у 26), а то и всю половину тела (у 6) и редко — противоположную руку (у 3). Границы чувствительных нарушений были нечеткими и непостоянными. Двигательные расстройства наблюдались преимущественно в руке и редко в шее, нарушения со стороны трофики — на всей верхней четверти тела. Так, остеопороз иногда выявлялся не только в костях кисти и предплечья, но и в плечевой кости, ключице и ребрах. Сосудисто-секреторные нарушения, так же как и чувствительные, иногда распространялись на четверть и половину тела (потливость, бледность, изменение температуры и электрокожного сопротивления).

Наши наблюдения показали, что тяжесть неврологической картины и прогноз определялись не столько отдельными (пусть и яркими) симптомами, сколько выраженностью и распространенностью всего вегетативно-ирритативного синдрома.

Исходя из этого, мы считаем возможным рекомендовать следующую классификацию вегетативно-ирритативного синдрома, опирающуюся на данные о распространенности болевых зон, нарушений движений, чувствительности, трофики и секреторных изменений:

1. дистальная симпаталгия — синдром, при котором соответствующая патология не распространяется выше локтевого сустава (нами она обнаружена у 64 пациентов);
2. тотальная симпаталгия, распространяющаяся до уровня плечевого сустава (установлена у 38 больных);
3. квадрантный синдром, распространяющийся на верхнюю четверть тела (выявлен у 26 больных);
4. половинный синдром — в патологический процесс вовлекается половина тела (констатирован у 6 больных).

В развитии указанных выше, как и других вегетативных синдромов, согласно данным ряда авторов [5—8], наблюдается три стадии: ангиодистоническая, дистрофическая и конечной атрофии. Последней стадии у наших больных не отмечено.

У всех 134 пациентов патологический процесс начинался с ангиодистонической стадии и только у 6 перешел во вторую, дистрофическую стадию.

Длительность нетрудоспособности у больных с дистрофической стадией достигла 84 дней (Р <0,05), что значительно больше, чем у остальных пациентов. Временная нетрудоспособность возрастала и в группах больных с более распространенным процессом. Так, при дистальной симпаталгии она составила 44 дня, а при квадрантных синдромах — 63 дня.

После стихания основных вегетативно-трофических нарушений мы выделяем ста-  дию миофиброзных проявлений. Она характеризуется поражением мышц, их инсерций, апоневрозов, фиброзно-костных каналов нервов, периартикулярных зон. В этой стадии мы наблюдали плечевые периартрозы, эпикондилиты, стилоидиты, контрактуры Дюпюитрена, синдромы Титце передней лестничной мышцы, круглого пронатора, синдром Персонейдж — Тернера (1963) и др. Миофиброзные проявления обнаружены у 41,8% пациентов. В контрольной группе указанные синдромы почти не встречались (отмечены лишь контрактуры Дюпюитрена у 2 больных).

На распространение процесса влияют сопутствующие обострения висцеральных заболеваний, клинически выраженный остеохондроз и очаги патологической импульсации с периферии.

Итак, по нашим данным при переломе лучевой кости в типичном месте почти у каждого пятого больного возникала картина вегетативно-ирритативного синдрома, чему способствовали дополнительные очаги ирритации и преморбидная вегетативная патология. Классификация указанных синдромов должна основываться на их распространенности и интенсивности, а стадии процесса — на характере выраженности сосудистых, мышечно-тонических и дистрофических нарушений.