Clinical presentation and classification of autonomic-irritative syndrome with a fracture of the radius in a typical location

Abstract

705 patients with a fracture of the radius in a typical location were examined. In 134 (19%) vegetative-irritative syndrome was revealed and its clinical picture and course were studied. It is proposed to divide syndromes according to their prevalence into distal and total sympathalgia of the hand, quadrant and half syndrome, and to distinguish angiodystonic, dystrophic and myofibrous stages of the course.

Full Text

Обследовано 705 больных с переломом лучевой кости в типичном месте. У 134 (19%) выявлен вегетативно-ирритативный синдром и изучена его клиническая картина и течение. Предлагается разделять синдромы по распространенности на дистальную и тотальную симпатальгию руки, квадрантный и половинный синдром и выделять ангиодистоническую, дистрофическую и миофиброзную стадии течения. Чем более распространен патологический процесс, тем труднее он поддается лечению. Переход процесса во вторую — дистрофическую— стадию еще более затрудняет выздоровление. •

Переломы лучевой кости типичной локализации занимают первое место по частоте среди всех переломов. Согласно данным Г. И. Турнера (1931) и И. Ф. Тютюнника (1961), после этих переломов в 9—16% развиваются вегетативно-ирритативные синдромы.

Нами обследовано 705 пациентов с переломом лучевой кости в типичном месте. У 134 из них (11 мужчин и 123 женщины в возрасте от 19 до 77 лет) был выявлен вегетативно-ирритативный синдром. Переломы справа были у 66, слева — у 68. Большинство больных находилось под наблюдением с первых дней после репозиции и. наложения гипсовой повязки и только 34 пациента — после ее снятия. Контрольную группу составили 140 больных с переломом лучевой кости без вегетативно-ирритативного синдрома.

У 52 пострадавших с самого момента травмы возникли настолько интенсивные боли в предплечье и кисти, что больные в первые 1—6 суток не могли уснуть; боли продолжали беспокоить их в течение всего периода иммобилизации и немного стихали после обезболивания перед репозицией и иммобилизацией. Развивался отек пальцев и кисти, свободной от гипсовой повязки. Кожа кисти и пальцев с первых дней была багрово-синюшной, горячей на ощупь. Смена повязки облегчения не приносила.

Менее интенсивные боли в начальном периоде отмечены у 82 больных. Такими же они оставались и в периоде иммобилизации. Отек пальцев был умеренным, объем движений — большим. Однако после снятия повязки на 2—3-й день возникали ригидность в пальцах и лучезапястном суставе, движения в пальцах и кисти становились резко болезненными, нарастали отек и синюшность кожи кисти.

В дальнейшем существенной разницы в клинической картине у больных этих групп не отмечалось. У многих пациентов к концу иммобилизации боль с кисти и дистального отдела предплечья распространялась на все предплечье, плечо, плечевой сустав, в область шеи, головы, грудной клетки, на бедро или на всю соответствующую половину тела. У 3 пациентов боль распространялась на противоположную руку. При этом боль в дистальном отделе руки была всегда интенсивней, усиливалась от движений кисти и пальцев, при опускании руки, при волнении, во время голода, при перемене погоды, особенно перед ненастьем, при охлаждении. Умеренное тепло уменьшало боли, а от горячего они усиливались. Ночью боли становились нестерпимыми, лишая пациентов сна, особенно из-за невозможности выбрать удобное положение руки. Так, 12 человек могли спать только в позе «салютующего пионера». Днем они предпочитали держать руку на косыночной повязке, снимая ее с повязки только для проведения лечебной гимнастики. Одновременно с болями возникала повышенная зябкость кисти или всей руки. Рвущая, ноющая боль через 2—4 нед становилась мозжащей, «нудной», сверлящей, лишая пациентов аппетита и уверенности в выздоровлении.

При электротермометрии обнаруживалась асимметрия от 0,5 до 6°. Кожа в первые же дни становилась сухой, а на тыле кисти — блестящей и истонченной, как папиросная бумага, легко прокалывалась при исследовании чувствительности. У большинства больных (до 88%) появлялся гипертрихоз, особенно на тыле локтевой стороны предплечья и на тыле основных фаланг. У 7 больных наблюдалось относительно обильное оволосение на средних фалангах. Эти волосы были не только длиннее, но и толще в диаметре, чем на здоровой стороне (микрометрически вместо 0,05 мм—0,08—0,09 мм) и часто имели характерный вид — толстые и черные внизу у корня и более тонкие и светлые к верхушке.

Отек кисти и пальцев, в первые дни мягкий, тестообразный, при затяжном течении становился твердым, резиноподобным, отмечалось быстрое исчезновение вмятины после надавливания. Кожа при резко выраженном отеке теряла свой рисунок не только на тыле кисти, но и на ладонной стороне. Ногти у 29 больных (21,6%) замедляли рост, за 2—3 месяца их приходилось срезать не более 1—2 раз. У 61 больного (45,5%) ногти росли быстрее и вскоре загибались к ладонной поверхности. При замедленном росте они становились хрупкими, а при быстром выявлялась грубая продольная или (реже) поперечная исчерченность, иногда имевшая вид «лесенки». В некоторых случаях пальцы приобретали типичный вид «обсосанного пальца» или «сосульки», когда концевая фаланга истончалась дистально, а ноготь становился более длинным, чем на здоровой стороне.

В период разгара вегетативно-ирритативного синдрома четко проявлялось влияние положения руки на ее цвет. Так, при опускании руки она становилась более синюшной, при поднимании — бледной, при горизонтальном положении через 20—40 сек приобретала обычный цвет. Часто (26,8%) ладонная сторона кисти имела неравномерный багрово-синюшный цвет, пятна цианоза чередовались с пятнами бледности. У некоторых больных (7,4%) наблюдалась бледность всей отечной кисти.

При распространенном стойком болевом синдроме в 50% визуально и пальпаторно определялась желеобразная припухлость в области медиального мыщелка плеча. Кожа в этом месте становилась дряблой, нависала над суставом.

У 20 пациентов -обнаруживалась плотная припухлость в надключичной области. У 2 больных на стороне перелома и у 2 на противоположной стороне имелась плотная припухлость грудино-ключичного сустава — синдром Титце [1, 9], у 1 были резкие боли и подострая атрофия дельтовидной, подостной и ромбовидной мышц в стадии затухающего обострения вегетативно-трофических нарушений (синдром Персонейдж — Тернера [2]). В стадии разгара синдрома у 17 пациентов отмечен гипергидроз ладонной стороны кисти и межпальцевых промежутков. Пот имел зловонный запах, иногда стекал каплями. Кожа часто была мацерированной. У всех больных с вегетативно-ирритативным синдромом рентгенофотометрически обнаруживался остеопороз костей кисти и дистальной трети предплечья, иногда плечевой кости, ключицы, ребер.

Сразу после перелома и в последующие дни движения пальцев становились значительно ограниченными и болезненными, нарастали сосудисто-трофические симптомы. После снятия гипсовой повязки активные движения либо совсем прекращались (у 23 больных), либо были резко ограниченными и болезненными. Ригидность в лучезапястном и пальцевых суставах наступала более быстрыми темпами, чем у лиц без вегетативно-ирритативного синдрома. У 14 пациентов, у которых не было активных движений, в пределах малой амплитуды пассивных движений кисти и пальцев обнаруживался повышенный тонус. Кисть приобретала вид «спаянной» или форму «кисти акушера» либо напоминала кисть, держащую мяч. Это давало основание говорить о рефлекторных контрактурах. У 9 больных была отмечена полная гипотония, что соответствует картине рефлекторного паралича.

У 33 человек наблюдался более частый, чем при паркинсонизме, тремор кисти сгибательно-разгибательного или пронаторно-супинаторного типа, у 42 — тремор пальцев кисти. Дрожание усиливалось при движениях, легком утомлении руки. У 3 больных, у которых перелом возник на фоне паркинсонизма, тремор на поврежденной руке был больше по амплитуде. У 1 пациента отмечены миоклонии за счет сокращений трехглавой мышцы. У 12 человек уменьшилась амплитуда движений в локтевом суставе. Еще чаще (у 34 больных) наблюдалось нарушение объема движений в плечевом суставе, причем особенно болезненными и ограниченными были отведение и ротация. При пассивных движениях предплечья часто (у 73 чел.) обнаруживалось повышение тонуса пo пластическому типу, которое при продолжении движений нарастало. Пальпаторно у большинства обследованных (91%) определялась гипотония. В сгибателях и (чаще) в разгибателях кисти пальпировалось тестообразное размягчение, более распространенное при рефлекторных параличах (у 19 больных). В постиммобилизационном периоде у всех обследованных обнаружена гипотрофия мышц предплечья, у 91—плеча и у 21 — плечевого пояса. Нередко поврежденная рука приобретала форму «булавы»: гипотрофичное, потерявшее прежнюю форму предплечье и шарообразная, отечная, с полусогнутыми пальцами кисть.

Карпо-радиальный рефлекс на больной стороне оказался повышенным у 103 больных, повышение рефлексов с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц отмечено у 97. При явном повышении рефлексов электрическая возбудимость соответствующих мышц была достоверно снижена (у 72 обследованных 2,8 mA при 1,9 mA на здоровой стороне).

Чувствительность, особенно в дистальных отделах рук, была грубо нарушена. Гипалгезия с типерпатией определялась у 77 чел., гиперестезия — у 33. Наряду с участками гипестезии обнаруживалась гиперестезия. Нередко наблюдалась диссоциация между болевой и температурной или между болевой и тактильной чувствительностью. У всех больных была снижена или отсутствовала вибрационная чувствительность. Мышечное-суставное чувство нарушалось редко и умеренно. Часто удлинялось время адаптации к уколу.

Распространение чувствительных расстройств колебалось в широких пределах. Начинаясь в области кисти, эти нарушения достигали различных уровней по псевдо- сегментарному типу, иногда захватывая верхнюю четверть (у 26), а то и всю половину тела (у 6) и редко — противоположную руку (у 3). Границы чувствительных нарушений были нечеткими и непостоянными. Двигательные расстройства наблюдались преимущественно в руке и редко в шее, нарушения со стороны трофики — на всей верхней четверти тела. Так, остеопороз иногда выявлялся не только в костях кисти и предплечья, но и в плечевой кости, ключице и ребрах. Сосудисто-секреторные нарушения, так же как и чувствительные, иногда распространялись на четверть и половину тела (потливость, бледность, изменение температуры и электрокожного сопротивления).

Наши наблюдения показали, что тяжесть неврологической картины и прогноз определялись не столько отдельными (пусть и яркими) симптомами, сколько выраженностью и распространенностью всего вегетативно-ирритативного синдрома.

Исходя из этого, мы считаем возможным рекомендовать следующую классификацию вегетативно-ирритативного синдрома, опирающуюся на данные о распространенности болевых зон, нарушений движений, чувствительности, трофики и секреторных изменений:

1. дистальная симпаталгия — синдром, при котором соответствующая патология не распространяется выше локтевого сустава (нами она обнаружена у 64 пациентов);
2. тотальная симпаталгия, распространяющаяся до уровня плечевого сустава (установлена у 38 больных);
3. квадрантный синдром, распространяющийся на верхнюю четверть тела (выявлен у 26 больных);
4. половинный синдром — в патологический процесс вовлекается половина тела (констатирован у 6 больных).

В развитии указанных выше, как и других вегетативных синдромов, согласно данным ряда авторов [5—8], наблюдается три стадии: ангиодистоническая, дистрофическая и конечной атрофии. Последней стадии у наших больных не отмечено.

У всех 134 пациентов патологический процесс начинался с ангиодистонической стадии и только у 6 перешел во вторую, дистрофическую стадию.

Длительность нетрудоспособности у больных с дистрофической стадией достигла 84 дней (Р <0,05), что значительно больше, чем у остальных пациентов. Временная нетрудоспособность возрастала и в группах больных с более распространенным процессом. Так, при дистальной симпаталгии она составила 44 дня, а при квадрантных синдромах — 63 дня.

После стихания основных вегетативно-трофических нарушений мы выделяем ста-  дию миофиброзных проявлений. Она характеризуется поражением мышц, их инсерций, апоневрозов, фиброзно-костных каналов нервов, периартикулярных зон. В этой стадии мы наблюдали плечевые периартрозы, эпикондилиты, стилоидиты, контрактуры Дюпюитрена, синдромы Титце передней лестничной мышцы, круглого пронатора, синдром Персонейдж — Тернера (1963) и др. Миофиброзные проявления обнаружены у 41,8% пациентов. В контрольной группе указанные синдромы почти не встречались (отмечены лишь контрактуры Дюпюитрена у 2 больных).

На распространение процесса влияют сопутствующие обострения висцеральных заболеваний, клинически выраженный остеохондроз и очаги патологической импульсации с периферии.

Итак, по нашим данным при переломе лучевой кости в типичном месте почти у каждого пятого больного возникала картина вегетативно-ирритативного синдрома, чему способствовали дополнительные очаги ирритации и преморбидная вегетативная патология. Классификация указанных синдромов должна основываться на их распространенности и интенсивности, а стадии процесса — на характере выраженности сосудистых, мышечно-тонических и дистрофических нарушений.