Опыт лечения инвалидов Отечественной войны с повреждением седалищного нерва

Аннотация

Из 170 инвалидов Отечественной войны, находившихся на лечении в Казанском НИИТО за период с 1946 по 1968 г., у 79 применены консервативные- методы, 91 больному было проведено комплексное как оперативное, так и консервативное лечение.

Полный текст

Из 170 инвалидов Отечественной войны, находившихся на лечении в Казанском НИИТО за период с 1946 по 1968 г., у 79 применены консервативные- методы, 91 больному было проведено комплексное как оперативное, так и консервативное лечение. Среди больных, леченных оперативными методами, 70 были подвергнуты ортопедо-хирургическим вмешательствам и 21—нейрохирургическим. С улучшением было выписано 71,8% больных. В результате лечения у них было достигнуто уменьшение трофических расстройств, исчезли воспалительные явления в тканях стопы, сократились, а у ряда больных стойко закрылись язвы.

На огнестрельные повреждения седалищного нерва приходится от 30 до 50% повреждений периферической нервной системы. По нашим данным, инвалиды Отечественной войны с ранением седалищного нерва среди всех инвалидов Отечественной войны с повреждением опорно-двигательного аппарата по численности составляют третью группу, уступая лишь группе больных с остеомиелитом и болезнями культей. По характеру повреждения и его последствиям инвалиды Отечественной войны с ранением седалищного нерва относятся к одному из наиболее тяжелых контингентов больных. Тяжесть заболевания определяется тем, что вскоре после ранения в конечности, особенно в дистальных отделах ее, чаще всего в стопе, развиваются глубокие нейротрофические расстройства, которые захватывают не только мягкие ткани, но и скелет стопы. Нередко на опорной поверхности стопы появляется характерная пенетрирующая нейротрофическая язва, трудно поддающаяся излечению и склонная к частому рецидивированию.

В настоящем сообщении проанализированы результаты лечения в Казанском НИИТО, 170 инвалидов Отечественной войны с повреждением седалищного нерва, по материалам за 1946—1968 гг. В дальнейшем эти больные находились на амбулаторном наблюдении, их направляли на санаторно-курортное лечение, протезирование.

В зависимости от показаний инвалидов, госпитализировали или в клинику нейрохирургии, или в клинику ортопедии и восстановительной хирургии. Часть пациентов находилась на стационарном лечении по нескольку раз.

Как известно, по общепринятой классификации степень повреждения периферических нервов подразделяется на 4 группы: полный перерыв нерва, частичный перерыв, контузия, сдавление нерва инородными телами (металлическими осколками). У большинства больных была тяжелая степень повреждения нерва с анатомическим перерывом. Трофические язвы с преимущественной локализацией на стопе выявлены у 106 пациентов, у 42 из них язва сопровождалась остеомиелитическими изменениями в костях стопы. У 78 больных ранение было в верхней трети бедра, у 69 — в средней трети и у 23 — в дистальной.

79 больным было проведено консервативное лечение, 91—комплексное как оперативное, так и консервативное.

, Операции на нерве был подвергнут 21 больной. У 6 пациентов вмешательство заключалось в удалении невромы центрального нерва, у 5 производилась нейрорафия, у 6 — невролиз, у 4 — удаление прилегающих к нерву металлических осколков. Показания для вмешательства на нерве определялись на основании клинико-рентгенологических, неврологических, электрофизиологических исследований, заключения нейрохирурга.

У значительной части больных (149) на этапах лечения в институте после исследований операция на нерве была сочтена нецелесообразной. У них имелись стойкие необратимые изменения в дистальных отделах конечности с выраженными трофическими расстройствами. 28 пациентам из этой группы операция нейрорафии производилась еще на начальных этапах лечения. Однако эффект ее оказался нестойким.

Тем не менее мы присоединяемся к точке зрения, что при неудаче первой операции возможна повторная ревизия нерва даже на отдаленных сроках. Так, из 21 операции на нерве, упомянутой выше, 3 были повторными. Они заключались в невролизе седалищного нерва. Эффективность их, к сожалению, также оказалась невысокой. Это было связано, по-видимому, с тем, что оперативное вмешательство осуществлялось на значительно отдаленных сроках, спустя 10—12 лет после травмы.

Ортопедо-хирургические вмешательства были произведены 70 больным. Большинство этих операций явилось вспомогательным средством лечения в тех случаях, когда был исчерпан комплекс нейрохирургических и неврологических средств. Операция некрэктомии и секвестрэктомии у больных с нейротрофическим остеомиелитом, в которой чаще всего вовлекаются кости стопы, является вмешательством, улучшающим течение раневого процесса и приводящим к закрытию раны, хотя и временному. Кожная пластика при нейротрофических язвах нередко оказывается безуспешной. Кожные трансплантаты, несмотря на приживление на ранних сроках после операции, в последующем вовлекаются в нейротрофический процесс.

Убедившись при многократных попытках в нецелесообразности кожной пластики при нейротрофических язвах, мы в дальнейшем отказались от ее применения в указанных случаях. Попытка кожной пластики при язве на почве повреждения магистральных нервных стволов нередко может оказаться лишь дополнительной травмой для больного.

34 больным в связи со стойкими нейротрофическими изменениями в периферических отделах раненой конечности и продолжительным раневым процессом, угрожающим истощением больного, была произведена ампутация конечности: у 9 — в дистальном отделе голени по Пирогову, у 21—на уровне средней трети голени и у 4 — в дистальной трети бедра по Гритти.

Ампутацию производили в пределах клинически здоровых тканей, а у части больных — в зоне гипоэстезии. Наблюдения показали, что у всех пациентов после ампутации конечности заживление кожных ран происходило в обычные сроки, на отдаленных сроках нейротрофические расстройства не возникали, больные пользовались протезами. Этот опыт убедил нас, что при стойких нейротрофических процессах ампутация становится вынужденной мерой. С целью формирования максимально длинной культи она может быть произведена и на уровне частичной гипоэстезии. Артродез выполним лишь при отсутствии раневого процесса на стопе. Наиболее эффективен так называемый артродез корня стопы, при котором сразу артродезируются надтаранный, подтаранный и таранно-ладьевидные суставы. Эта операция возвращает больному устойчивость стопы, предупреждает развитие деформирующих изменений в суставах стопы, избавляет от болей. Однако при нейротрофических процессах в стопе показания к этой операции весьма ограничены.

Из консервативных методов лечения нами широко использовались физиотерапия (К-электрофорез, УФ-облучение, УВЧ-терапия, гальванизация, грязелечение), лечебная физкультура, массаж.

Физиотерапевтические и оперативные методы лечения инвалидов Отечественной войны с повреждением седалищного нерва всегда сочетались с общеукрепляющим и медикаментозным лечением. Больным производили переливание крови, кровезаменителей, широко использовали витаминотерапию, назначали богатую витаминами и белками диету. У ряда больных с целью стимуляции регенеративных процессов применяли тканевую терапию по Филатову.

В результате лечения у 122 больных (71,8%) было достигнуто улучшение течения патологического процесса: уменьшение трофических расстройств, исчезновение воспалительных явлений в тканях стопы, сокращение, а у ряда больных стойкое закрытие язв. У 48 больных (28,2%) улучшения добиться не удалось. У части из них была произведена ампутация конечности, о чем упоминалось выше.