Краткосрочное применение рифампицина при лечении больных хроническим туберкулезом легких

Аннотация

Мы изучили результаты однократную и повторного краткосрочного (в основном по 2—4 мес) применения рифампицина у 229 больных хроническим деструктивным туберкулезом легких. Многие пациенты в течение ряда лет получали рифампицин несколько раз короткими курсами. Всего проанализировано у них 370 назначений препарата за 10 лет.

Полный текст

Эффективность продолжительного (более 6 мес) применения рифампицина при лечении больных хроническим деструктивным туберкулезом легких доказана многими исследователями [1—3]. Однако значительная часть больных 1-Б группы диспансерного учета отказываются от длительного лечения в стационаре и недисциплинированы при назначении им амбулаторной химиотерапии. В стационар они поступают большей частью на 2—3 мес, иногда несколько раз в год. С учетом многократного применения, многих противотуберкулезных средств в прошлом и частого выделения лекарственно-устойчивых микобактерий им нередко назначают рифампицин, хотя заведомо известно, что длительно лечиться они не будут. При этом имеется в виду, что даже краткосрочный прием рифампицина в сочетании с другими средствами, к которым сохранена чувствительность микобактерий, может привести к уменьшению массивности бацилловыделения и эпидемиологической опасности больных.

Мы изучили результаты однократную и повторного краткосрочного (в основном по 2—4 мес) применения рифампицина у 229 больных хроническим деструктивным туберкулезом легких. Многие пациенты в течение ряда лет получали рифампицин несколько раз короткими курсами. Всего проанализировано у них 370 назначений препарата за 10 лет. Основной причиной краткосрочности лечения была недисциплинированность больных: выписка из стационара по семейным и другим обстоятельствам, за нарушение режима или самовольный уход. Мужчин было 97%, женщин— 3%. В возрасте до 40 лет был 21% больных, до 60 — 64%, старше 60 лет— 15%. Длительность заболевания туберкулезом до 5 лет была у 55% пациентов, до 10—у 27% и больше 10 лет—у 18%. Во всех случаях туберкулезный процесс в легких трактовался как фиброзно-кавернозный или цирротический. У 65% больных микобактерии туберкулеза определялись постоянно прямой бактериоскопией и посевом, у 20% — постоянно методом посева и лишь периодически при прямой бактериоскопии, у 15% больных бацилловыделение было непостоянным и обнаруживалось только культуральным методом.

Рифампицин назначался по 0,45—0,6 г в один прием (около 10 мг/кг). У 91,5% больных его сочетали с этамбутолом или с двумя другими средствами, к которым была сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза. Только у 8,5% больных из-за имевшейся полирезистентности микобактерий в назначенную комбинацию включали препараты, к которым уже имелась устойчивость возбудителей.

Одновременно с химиотерапией больные получали комплекс витаминов и по показаниям — другие препараты патогенетической терапии: инсулин, анаболические гормоны, средства лечения осложнений и сопутствующих заболеваний. Поскольку многие больные поступали в стационар неоднократно, анализу подвергнуты отдельно результаты первого и повторных краткосрочных курсов химиотерапии, включающей рифампицин.

У 52 лиц рифампицин был предписан в связи с обострением туберкулезного процесса. За период краткосрочного его применения симптомы обострения исчезли у 19 (36,5%) человек. У 26 больных улучшение наступило уже после отмены рифампицина на фоне другого противотуберкулезного лечения. У 3 больных, несмотря на. терапию рифампицином, процесс прогрессировал, и они скончались.

У большинства больных, которым назначался рифампицин, хронический туберкулезный процесс при поступлении в стационар находился в фазе ремиссии, поэтому во всех случаях главным показателем эффективности рифампицинотерапии считали состояние бацилловыделения. У 58 больных эффект лечения оценить не удалось, так как они были выписаны раньше, чем им было проведено повторное обследование. Остальных пациентов по результатам лечения распределили на 6 групп.

В 1-ю группу вошли больные, у которых микобактерии туберкулеза обнаруживались в мокроте до и после лечения прямой бактериоскопией и посевом, то есть эффект лечения отсутствовал. У больных 2-й группы в результате лечения уменьшилась массивность бацилловыделения, то есть микобактерии определялись уже только методом посева. У лиц 3-й группы после курса химиотерапии микобактерии перестали выявляться обоими методами, но стойкость прекращения бацилловыделения осталась неизвестной, так как больные в отдаленные сроки не были обследованы. Микобактерии также перестали определяться обоими методами у больных 4 и 5-й групп, однако у первых бацилловыделение возобновилось в течение ближайших 6 мес, у вторых — через 1—2 года. У больных 6-й группы бацилловыделение не отмечалось более 2 лет (до 6 лет).

После окончания анализируемых курсов химиотерапии больные всех групп продолжали периодически лечиться в стационаре и амбулаторно, а некоторым из них были назначены повторные краткосрочные курсы рифампицинотерапии.

Из таблицы видно, что 1—2-месячный курс химиотерапии с рифампицином не оказал влияния на бацилловыделение у 68% пациентов, лишь уменьшил ее массивность у 7%, способствовал временному прекращению бацилловыделения у остальных 25%. Стойкое абациллирование наступило только у отдельных пациентов, и его, конечно, нельзя считать результатом применения только рифампицина, так как больных продолжали лечить и другими средствами. Повторные 1—2-месячные курсы такой же химиотерапии больных дали аналогичные результаты.

Немногим лучше (временное прекращение бацилловыделения в 33% случаев) оказались показатели бацилловыделения и среди больных, получавших 2,5—4-месянные курсы химиотерапии, включающей рифампицин. Число больных, леченных рифампицином 5—6 мес, оказалось невелико, но у 6 из 13 больных отмечены более продолжительные сроки прекращения бацилловыделения.

Представленные результаты можно оценивать двояко. С одной стороны, можно сделать вывод о неэффективности' и нецелесообразности назначения рифампицина на короткие сроки, с другой — заключить, что даже краткосрочное применение препарата оправдано, так как ведет к снижению массивности или к прекращению бацилловыделения у части больных, соответственно уменьшая их эпидемиологическую опасность даже при временном эффекте. Кроме того, такие курсы лечения являются, по-видимому, еще и профилактикой обострений.

При оценке краткосрочной рифампицинотерапии необходимо учесть еще одно возможное ее последствие — вероятность формирования лекарственной устойчивости у микобактерий. По данным большинства исследователей, рифампицинорезистентность развивается очень быстро. После 2—3 мес монотерапии она наблюдается в 100% случаев [4, 5]. У больных хроническим деструктивным туберкулезом легких даже комбинированное лечение недостаточно обеспечивает профилактику формирования устойчивости у микобактерий к рифампицину. После 2—3 мес такого лечения" у 25% больных отмечалось выделение устойчивых возбудителей [3]. В нашем исследовании после 1—2-месячных однократных или повторных курсов рифампицинотерапии выделение устойчивых к нему микобактерий констатировано у 11,6% больных. После 1—2-кратного применения препарата по 2,5—4 мес устойчивость наблюдалась в 20,7% случаев. В среднем краткосрочное, большей частью повторное, применение рифампицина привело к формированию устойчивости к нему микобактерий туберкулеза у 14,5% больных, несмотря на комбинацию рифампицина с этамбутолом или с двумя другими средствами, к которым была сохранена чувствительность возбудителя. Таким образом, краткосрочное назначение рифампицина не только малоэффективно, но часто ведет к формированию лекарственной резистентности возбудителей болезни, что лишает возможности эффективно применять этот препарат в будущем. По нашему мнению, назначать рифампицин при хроническом деструктивном туберкулезе легких целесообразно лишь при полной уверенности, что больной будет лечиться не менее 6 мес, для этого следует получить его согласие на длительную терапию. Однако, невзирая на предполагаемые сроки лечения, препарат необходим и при обострении болезни для его купирования в максимально короткие сроки.