Пластика пищевода при рубцовой стриктуре

Аннотация

Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода остается трудной задачей и требует индивидуального подхода в выборе способа операции и вы­полнения отдельных ее деталей. Приводим два наших наблюдения.

Полный текст

1. Б., 37 лет, поступила 1/ХІІ 1971 г. с клиническими и рентгенологическими при­знаками полной непроходимости пищевода’. Тотальная рубцовая стриктура развилась после ожога уксусной эссенцией в октябре 1968 г. В январе 1969 г. наложена гастро­стома по Штамму — Кадеру. Больная истощена, вес 38 кг, рост 142 см. Гем. 10 г%; общий белок 7 г %. После подготовки 15/II 1971 г. под эндотрахеальным эфирным нар­козом выполнен первый этап операции типа Ру—Герцена — Юдина. В брюшной по­лости массивный спаечный процесс, сращения желудка с передней брюшной стенкой, рубцовые изменения mesocolon, слабо выраженные анастомозы между сосудами толстого кишечника.

Мобилизован начальный отдел тонкого кишечника длиной до 40 см по брыжееч­ному краю. Перевязаны 2, 3 и 4-я тонкокишечные артерии, аркада между 1 и 2-й арте­риями. После пересечения кишки возникли сомнения в жизнеспособности трансплан­тата. Для улучшения кровоснабжения его выполнена резекция по Тощакову нижней части мобилизованной кишки, включая часть кишки над 5-й артерией (40 см), пересе­чены аркады между 5 и 6-й артериями. В результате 5-я артерия включена в основание трансплантата. Непрерывность кишечника восстановлена анастомозом «конец в конец». Трансплантат расположен антеторакально и через ложе кивательной мышцы слева проведен до верхнего края щитовидного хряща. Этому способствовала мобилизация корня брыжейки тонкого кишечника по Хундадзе. Наложен анастомоз между дисталь­ным концом трансплантата и антральным отделом желудка «бок в бок». Через 10 дней выполнен анастомоз на шее между грушевидным синусом глотки и мобилизованной кишкой. При этом потребовалось дополнительное выделение кишки путем рассечения части кожного канала над грудиной. Гастростома закрыта спустя месяц. Проходимость созданного пищевода хорошая. Пациентка обследована через 1 год. Жалоб нет. Диету не соблюдает, прибавила в весе (46,4 кг). Работает бухгалтером. Имела беременность, закончившуюся медицинским абортом. Рентгеноскопия показала хорошую функцию искусственного пищевода. Анализы крови не выявили отклонений от нормы.

2. Б., 18 лет, поступила 24/II 1972 г. с жалобами на полную непроходимость пище­вода. В феврале 1971 г. был ожог пищевода и желудка соляной кислотой. Спустя месяц появились признаки стеноза пилорического отдела желудка. Выполнена резекция же­лудка по Бильрот II. Через 4 месяца после ожога развилась рубцовая стриктура пище­вода. В июле 1971 г. наложена гастростома на культю желудка по Топроверу. В 1968 г. больная перенесла аппендэктомию. Истощена, вес 41 кг. При рентгено- и эзофагоскопии установлено рубцовое сужение пищевода на уровне дуги аорты. Кровь: Гем. 11,8 г%, общий белок 8,1 2%. 9/ІІ 1972 г. под эндотрахеальным эфирным наркозом выполнен первый этап пластики пищевода. В брюшной полости массивные сращения. Для созда­ния трансплантата решено использовать правую половину толстого кишечника. Однако а. colica dext. представлена ветвью а. colica media, а последняя, в свою очередь, имеет рассыпной тип строения; mesocolon рубцово сморщена. При мобилизации кишки перевя­зана только a. ileocolica. Длина трансплантата 40 см (включая 10 см терминального отдела тонкого кишечника). На шею кишка проведена через переднее средостение до верхнего края щитовидного хряща. По ходу операции вскрылась правая плевральная полость, место повреждения прикрыто трансплантатом. Непрерывность кишечника вос­становлена илеотрансверзоанастомозом «бок в бок». Пересечение дистального отдела мобилизованной кишки и анастомозирование ее с культей желудка отложены из-за опасности нарушения кровоснабжения и невозможности сразу ликвидировать гастросто­му (при гастростоме нет места для анастомоза на культе желудка). 6/Ѵ 1972 г. нало­жен анастомоз трансплантата с шейным отделом пищевода «бок в бок». 4/ІХ пластика пищевода закончена пересечением поперечноободочной кишки проксимальнее илеотрансверзоанастомоза и анастомозированием трансплантата с культей желудка «конец в бок». Для этого ликвидирована гастростома и отверстие в стенке желудка использовано для анастомоза. Послеоперационное течение без осложнений. Пациентка обследована через 8 месяцев. Жалоб нет. Диету не соблюдает. Прибавила в весе (53 кг). Работает приемщицей в быткомбинате. Рентгеноскопия: функция созданного пищевода хорошая. Анализы крови не обнаружили отклонений от нормы.