Выбор дренирующей операции при осложненном холецистите

Аннотация

Осложненные формы острого и хронического холецистита встречаются у 40—60% оперированных больных [1, 2]. Нами подвергнуты анализу истории болезни пациен­тов, прооперированных с 1960 по 1972 г. по поводу холецистита и его осложнений (741 чел.). Наши наблюдения показывают, что число больных с осложненным холеци­ститом за последние годы увеличилось.

Полный текст

Мы использовали следующие методы операционной диагностики: холангио­графию— у 472 чел., манометрию — у 304, дебитметрию — у 142, внеполостную транс­иллюминацию — у 53, холедохоскопию — у 14, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру — у 321. У 298 больных последовательно проводили манометрию и холан­гиографию, у 137 — манометрию, дебитметрию и холангиографию. При стертой кли­нической картине комплексное применение по показаниям перечисленных выше мето­дов уточняет диагноз холедохолитиаза, стеноза фатерова сосочка, холангита, панк­реатита и гепатита. Так, холедохолитиаз был выявлен у 28,3% больных, стеноз фате­рова сосочка — у 27,6%, острый и хронический панкреатит — у 16,7%, различные формы холангита — у 25,2%, гепатит — у 15,8%- Согласно клинико-рентгеноманомет­рической характеристике стеноза фатерова сосочка [4], стеноз 1-й степени констати­рован у 22,8% больных, 2-й — у 43,7% и 3-й — у 33,5%.

Холедохотомия произведена нами у 279 (37,7%) больных, у которых были раз­личные сочетания осложненного течения холецистита. Так, холедохолитиаз отмечен у 209 чел., панкреатит — у 76, стеноз фатерова сосочка — у 169, холангит — у 146, ге­патит — у 91.

Наружное отведение желчи в качестве единственного метода, заканчивающего вмешательство, произведено нами у 132 больных (17,8% всех оперированных и 47,3% оперированных на холедохе), преимущественно при установлении проходимости фате­рова сосочка четырехмиллиметровым резиновым катетером и расширении холедоха до 15 мм после удаления одиночного камня или нескольких камней, а также у тяжело больных с острой обтурационной желтухой, холангиогепатитом, холецистопанкреатитом.

Применение дренажа после удаления множественных мелких камней, что было произведено у ряда больных, не может считаться лучшим завершением холедохотомии. Изменения фатерова сосочка после временной декомпрессии холедоха снова приво­дят к желчной гипертензии. Холедохотомия и последующая ревизия не исключают полностью просмотр камней и не всегда обеспечивают точное определение стадии и степени изменений фатерова сосочка. Поэтому показания к наружному дренированию, а также к операциям, создающим отток желчи и панкреатического сока в, кишечник, должны быть строго очерчены и, как мы полагаем, не могут заменять друг друга. Каждая билиодигестивная операция должна быть выбрана для данного больного с учетом присущих ей преимуществ и недостатков.

В последние годы появился ряд работ, авторы которых весьма положительно высказываются о холедоходуоденостомии. Билподигестивные анастомозы различных видов нами выполнены у 72 больных (9,4% всех оперированных), у 68 из них — после холедохотомии (9,2% всех оперированных и 24,4% оперированных на холедохе). Пока­заниями являлись мелкие множественные камни, замазкообразная масса, песок при расширении холедоха более 15 мм и утолщении стенок; стеноз фатерова сосочка II и III степени; индуративный панкреатит, приводящий к сдавлению интрапанкреатического отдела холедоха. У 45 больных одним из оснований к холедоходуоденостомии послужил холедохолитиаз, у 11 — индуративный панкреатит. Ширина холедоха дости­гала в среднем 21,3 мм.

Присущие холедоходуоденостомии недостатки — синдром «слепого мешка», суже­ние холедоходуоденального соустья, со временем приводящее к билиарному стенозу со вспышками холангита, отсутствие полной гарантии в выявлении камней терминаль­ного отдела холедоха, невозможность использования его для анастомоза при диаметре менее 15 мм определяют необходимость выбора операций, которые могли бы это устранить. Таким вмешательством, по нашему мнению, является папиллосфинктеротомия. Надо отметить, что эта корригирующая операция, свободная от недостатков, присущих холедоходуоденостомии, лишена и ряда преимуществ последней (не устра­няется билиарный стаз, так как интрапанкреатический отдел холедоха сдавливается головкой поджелудочной железы). Мы считаем, что при папиллосфинктеротомии может быть осуществлен достаточный дренирующий эффект, и применяем ее как метод выбора. Она произведена нами у 67 больных (9,0% всех оперированных и 23,7% опе­рированных на холедохе), причем у 1 без вскрытия холедоха. Показаниями к папил­лосфинктеротомии были вколоченные камни и стеноз фатерова сосочка I, II и III степеней, одиночные и множественные камни холедоха с явлениями холангита, отеч­ной формы панкреатита (гнойный холангит не составлял исключения). У 60 больных были камни, у 7 — стеноз III степени без холедохолитиаза. Ширина холедоха до 10 мм была у 3 больных, до 15 мм у 33 и свыше — у 31.

При рассечении фатерова сосочка создаются условия для тщательной ревизии холедоха ретроградным путем. У 1 больного ввиду рубцового стеноза сосочка с пе­реходом процесса на устье вирзунгианова протока потребовалось произвести вирзунготомию.

Отсутствие достаточно достоверных и технически простых способов диагностики склероза устья вирзунгианова протока, по-видимому, может объяснить нам панкреати­ческие колики у больных как после холедоходуоденостомии, которая только устраняет желчную гипертензию, так и после папиллосфинктеротомии, которая лишь «приоткры­вает занавес» для ревизии поджелудочной железы. Холедоходуоденостомия не приближает нас к оптимальным условиям для ревизии протоков. Вследствие этого просмотренные камни, вколоченные в сосочек, могут послужить причиной панкреонекроза [3] и рецидива холедохолитиаза.

Папиллосфинктеротомия в сочетании с холедоходуоденостомией выполнена у 3 больных. У них были явления холедохолитиаза (множественные камни и одиночные) со стенозом II и III ст., панкреатит, гнойный холангит при ширине холедоха более 15 мм. При этой операции одно вмешательство, удачно дополняет другое: папилло­сфинктеротомия обеспечивает отток панкреатического сока и дренирует ретродуоде­нальный отдел холедоха, а холедоходуоденостомия создает достаточный отток желчи в кишечник.

У 13 больных (1,7% всех оперированных и 4,7% оперированных на холедохе) холедохотомия закончена первичным швом, у 6 из них — в сочетании с декомпрес­сионным дренажем через пузырный проток.

ВЫВОДЫ

1. Показания к наружному дренированию после холедохотомии следует ставить с большой осторожностью при удалении множественных камней и наличии сопутствую­щих изменений фатерова сосочка, отдавая предпочтение операциям внутреннего дре­нирования.
2. Холедоходуоденостомия и папиллосфинктеротомия не должны конкурировать между собой, показания к ним должны быть строго очерчены с учетом преимуществ и недостатков каждого из методов. У ряда больных эти вмешательства могут соче­таться друг с другом.
3. Первичный шов холедоха после холедохотомии целесообразно дополнять деком­прессионным дренажем через пузырный проток.