Диагностические критерии тромбастении гланцмана

Полный текст

На основании многолетних наблюдений и изучения состояния гемостаза у 17 больных тромбастенией Гланцмана определены диагностические критерии этого заболевания в периоды обострения и клинической ремиссии. В период обострения такими признаками являются нарушения адгезивности тромбоцитов к стекловолокну, агрегации их под влиянием АДФ, адреналина и коллагена, изменение выделительных реакций кровяных пластинок больного при действии на них АДФ, а также резкое нарушение процесса ретракции сгустка крови. В период отсутствия клинических проявлений заболевания сохраняют свое диагностическое значение нарушение адгезивности тромбоцитов к стекловолокну, агрегации кровяных пластинок под влиянием АДФ и адреналина, а также значительное снижение величин в ретракции кровяного сгустка.

Наследственная геморрагическая тромбастения, описанная Гланцманом в 1918 г., многие годы распознавалась по единственному критерию— нарушению у больных ретракции кровяного сгустка. Причиной данного заболевания является гемостатическая инертность кровяных пластинок. Описан и ряд приобретенных тромбоцитопатических синдромов, обусловливающих возникновение геморрагических проявлений. При тяжелом течении этих заболеваний картина тромбоцитарных нарушений может быть такой же, как при тромбастении Гланцмана, что затрудняет дифференциальную диагностику. Поэтому- диагноз должен основываться на внимательно собранном семейном анамнезе больного, данных о давности заболевания, приеме лекарств, промышленных интоксикациях, наличии хронических инфекций или гормональных нарушений, совпадающих по времени с развитием кровоточивости.

Трудности диагностики тромбастении Гланцмана заключаются также в том, что заболевание течет волнообразно: периоды тяжелой кровоточивости сменяются довольно Спокойными периодами, когда некоторые показатели функциональной активности тромбоцитов значительно улучшаются, вплоть до субнормальных и нормальных величин. В связи с этим большое значение приобретает уточнение динамики тромбоцитарных нарушений у страдающих этим заболеванием в периоды кровоточивости и клинической ремиссии с целью выявления надежных диагностических критериев тромбастении.

 

Рис.1

 

Поставленные задачи решались нами при повторном изучении состояния гемостаза у 17 больных тромбастенией Гланцмана (лиц женского пола—10, мужского—7, возраст—от 14 до 77 лет), находившихся в течение 8 лет под наблюдением в поликлиническом отделении и хирургической клинике нашего института. У 7 пациентов заболевание в виде кровоточивости капиллярного типа (кровотечения из слизистых носа, десен, желудочно-кишечного и мочеполового тракта, реже—«беспричинные» кожные геморрагии) развилось в возрасте до 10 лет, у 3 — в юности, у остальных — в более позднем возрасте.

Тщательное изучение семейного анамнеза показало, что заболевание носило наследственный характер у 16 больных, проявляясь в каждом из 4 известных поколений у лиц женского и мужского пола. В 10 семьях, из которых происходят больные, известно о заболевании со сходной клинической картиной у 34 родственников. Нами обследовано 14 родственников больных. У 8 из них обнаружены все гематологические признаки тромбастении Гланцмана. Приведенные данные позволяют согласиться с выводом Кронберга (1967), что тромбастения Гланцмана наследуется по аутосомальному доминантному типу. На рис. 1 представлено родословное дерево одной из находящихся под наблюдением семей. В каждом поколении семьи В. были больные мужчины и женщины, страдавшие одинаковым геморрагическим диатезом. У лиц II и IV поколений диагноз тромбастении подтвержден обследованием.

В приводимой ниже таблице обобщены результаты изучения функциональной активности тромбоцитов у наблюдаемых больных в период кровоточивости и в период клинической ремиссии.

 

Показатели функциональной активности кровяных пластинок у больных тромбастенией Гланцмана в период кровоточивости и в период клинической ремиссии

Показатели	Норма	В период кровото-чивости	P1	В период клинической ремиссии	Р2
Адгезия к коллагену, %	12,0+1,3	4,1±2,0	<0,02	9,2±1,0	<0,05
Адгезивность к стекловолокну, %	26,1+2,5	0,5±1,8	<0,001	10,0+2,6	<0,001
Агрегация с АДФ 10—7 4М	44,5+2,3	13,3±3,0	<0,001	25,4+7,4	<0,02
Агрегация с АДФ 10—4 М	55,0+2,6	26,0+4,5	<0,001	40,0+5,7	<0,02
Агрегация с адреналином	41,6+1,0	23,0+4,0	<0,001	25,2±4,9	<0,01
Агрегация с коллагеном:
1-я волна	12,0±0,8	7,2±1,3	<0,02	16,6+5,0	>0,5
2-я волна	38,9+2,5	14,2±2,9	<0,001	31,6+7,0	>0,5
Реакции выделения с АДФ 10—4 м	58,0+12,0	42,0+6,9	>0,5	53,0+8,5	>0,5
Реакции выделения с адреналином	35,0+0,4	21,2±0 5	<0,001	34,6+1,3	>0,5
Реакции выделения с коллагеном	39,3+16,0	28,0+10,7	<0,001	33,0+8,0	>0,5
Ретракция сгустка крови через 15 мин	17,6±1,5	4,4±1,8	<0,001	5,5±2,1	<0,001
через 1 час	41,5+1,9	22,0+3,8	<0,001	26,0+4,1	<0,001
через 2 часа	50,2+2,2	30,0+3,0	<0,001	38,0+3,5	<0,02
через 4 часа	55,2+2,4	35,0+4,1	<0,02	41,0+2,8	<0,01
Р1—достоверность различия между нормой и показателями в период обострения заболевания;  Р2 —достоверность различия между нормой и показателями в период ремиссии.

 

Как следует из этих данных, адгезия тромбоцитов к коллагену в период обострения не отличалась от нормы у половины больных, а в период ремиссии не была нарушена ни у одного больного. Следовательно, нарушение адгезии к коллагену не характерно для тромбастении Гланцмана не только в стадии обострения заболевания, но и в период ремиссии.

При изучении агрегационной активности тромбоцитов больных под влиянием АДФ и в пороговой, и в оптимальной дозе отмечены выраженные нарушения (см. табл.). В период отсутствия клинических проявлений заболевания резкое отличие величины агрегации с большой дозой АДФ от нормы наблюдалось у 7 из 12 больных.

Итак, нарушение агрегации тромбоцитов под влиянием больших доз АДФ выявляется у большинства больных тромбастенией Гланцмана независимо от стадии заболевания. На рис. 2 представлены записи на агрегометре АДФ-агрегации у здорового человека, у больного Н. и у двух его дочерей — Н. И. и Н. Л. Видны глубокие нарушения реакции тромбоцитов на АДФ у всех 3 больных.

Нами выявлены з/начительные нарушения агрегации тромбоцитов больных тромбастенией и под влиянием другого агрегирующего агента — адреналина. Так как они обнаруживаются и в период обострения, и в период ремиссии, то могут служить дополнительным диагностическим критерием тромбастении Гланцмана.

Изучение выделительных реакций тромбоцитов у больных тромбастенией Гланцмана показало, что эта ступень динамических превращений кровяных пластинок особенно нарушена, когда в качестве стимулятора процесса освобождения внутритромбоцитарных компонентов используется АДФ. В период обострения тромбастении данный признак ее выявляется постоянно, в период клинической ремиссии он определяется у половины больных.

Нарушение реакций освобождения тромбоцитов под влиянием адреналина носит умеренный характер, а в период ремиссии сохраняется только у части больных.

У большинства больных тромбастенией в период кровоточивости регистрировалось снижение эффективности реакций выделения кровяных пластинок под влиянием коллагена; в период ремиссии указанное отклонение выявлено только у одного больного. Таким образом, исследование выделительных реакций тромбоцитов у больных с кровоточивостью может дать один надежный признак для диагностики тромбастении Гланцмана — нарушение освобождения внутритромбоцитарных факторов агрегации под влиянием АДФ.

 

Рис. 2 Записи агрегации тромбоцитов с АДФ 10—4 М У здорового человека (1), У больного Н. с тромбастенией Гланцмана (2) и у двух его дочерей — Н. И. (3) и Н. Л. (4).

Результаты наших наблюдений подтверждают большую диагностическую ценность классического признака тромбастении — нарушения ретракции сгустка крови. Так, в период кровоточивости признаки ретракции через 15 мин после свертывания крови отсутствовали у 11 из 17 больных. Резкие нарушения ретракции сгустка сохраняются у больных и в период ремиссии. Там не менее у 4 наблюдаемых в период ремиссии больных с тромбастенией Гланцмана показатели процесса ретракции были субнормальными. По-видимому, и этот чрезвычайно характерный для тромбастении Гланцмана признак нельзя считать абсолютным.

Итак, при постановке диагноза тромбастении Гланцмана у больного с тяжелыми геморрагическими проявлениями в качестве определяющих критериев наряду с учетом характера кровоточивости, длительности заболевания и семейного анамнеза могут служить следующие признаки: значительное нарушение адгезивности тромбоцитов к поверхности стекловолокна, агрегации их под влиянием 3 агрегирующих агентов: АДФ, адреналина и коллагена, изменение выделительных реакций кровяных пластинок больного при действии на них АДФ и глубокое нарушение процесса ретракции кровяного сгустка.

При диагностике тромбастении Гланцмана в период отсутствия клинических признаков заболевания из перечисленных выше лабораторных признаков сохраняют диагностическое значение выраженное нарушение адгезивности тромбоцитов к стекловолокну и агрегации кровяных пластинок под влиянием АДФ и адреналина, а также значительное снижение величины ретракции кровяного сгустка.

Об авторах

Т. А. Одесская

Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кандидат медицинских наук

Россия, Ленинград

3. Д. Федорова

Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Email: info@eco-vector.com

Профессор

Россия, Ленинград

Е. А. Сенчило

Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Email: info@eco-vector.com

Кандидат медицинских наук

Россия, Ленинград

З. Н. Беляева

Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Email: info@eco-vector.com
Россия, Ленинград

Список литературы

Дополнительные файлы