К МЕТОДИКЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ ПОЧЕЧНО-ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ПРОБ
- Авторы: Голиков А.И.1
-
Учреждения:
- Госпитальная терапевтическая клиника (заведующий — проф. А. Г. Терегулов) Казанского медицинского института
- Выпуск: Том 40, № 6 (1959)
- Страницы: 51-58
- Тип: Статьи
- Статья получена: 06.03.2021
- Статья одобрена: 06.03.2021
- Статья опубликована: 30.11.1959
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/62725
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj62725
- ID: 62725
Цитировать
Полный текст
Аннотация
До настоящего времени заболевания почек еще слабо освещаются в нашей литературе. Это отражает еще не достаточную разработанность вопросов функциональной диагностики заболеваний почек. В практической деятельности врачи, в целях функциональной диагностики почек, продолжают в основном руководствоваться пробой С. С. Зимницкого.
Ключевые слова
Полный текст
До настоящего времени заболевания почек еще слабо освещаются в нашей литературе. Это отражает еще не достаточную разработанность вопросов функциональной диагностики заболеваний почек. В практической деятельности врачи, в целях функциональной диагностики почек, продолжают в основном руководствоваться пробой С. С. Зимницкого.
Ценность пробы Зимницкого доказывается тем прочным местом, которое она заняла среди других методов диагностики, находящихся в распоряжении практического врача. Однако, проба Зимницкого позволяет делать лишь ориентировочные выводы в отношении функции почек и не может быть использована прицелом ряде состояний, связанных со сдвигами, сопровождающими накопление или спадение отеков. Проба Зимницкого к тому же использует лишь внешнее выражение деятельности почек — мочеотделение.
Реже используется в практике проба на концентрацию Фольгарда. Она предъявляет к деятельности почек максимальные требования и так же основана на количественном и качественном изучении выделяемой мочи. В отдельных случаях для проведения этой пробы имеются противопоказания.
На втором месте в практической деятельности стоят пробы, основанные на изучении задержки в крови шлаковых, азотистых веществ (остаточный азот, мочевина, креатинин, индикан, вещества, определяемые ксанто-протеиновой пробой и др.). Нетрудно видеть, что указанные пробы позволяют регистрировать лишь сравнительно далеко зашедшие изменения почек.
Остальные почечные пробы не нашли широкого применения во врачебной практике.
Современные функциональные почечные пробы основаны на фильтрационно-реарбсорбционной теории.
Эта теория, разработанная А. Кешни и Бр. Ребергом, в настоящее время уже не может полностью удовлетворить запросы клиники, так как не объясняет всех сторон деятельности почек и в частности кортикальной обусловленности мочеобразования и мочеотделения. Однако, поскольку фильтрационно-реарбсорбционная теория базируется на научно-экспериментальных доказательствах клубочковой фильтрации и канальцевой реар сорбции, она облегчает количественные расчеты функциональной деятельности почек. Это создает возможность не только детально изучать нарушения .парциальной деятельности почек при их заболеваниях, но и уточнять степень этих нарушений при различных заболеваниях организма и даже в разных стадиях этик заболеваний (гипертоническая болезнь).
Практическим следствием признания фильтрационно-реарбсорбционной теории мочеобразования явилась разработка методов определения у здоровых и больных величины клубочковой фильтрации, канальцевой реарбсорбции. напряжения секреторных процессов в почке, величины почечного кровотока. Считается важным одновременное определение всех показателей деятельности почек у больного. Однако, значительная сложность комплексного исследования функциональной способности почек делает затруднительным применение этих методов даже в крупных, хорошо оснащенных клинических учреждениях. В то же время практика показывает возможность обойтись и меньшим количеством исследований.
Весьма важными в практике тестами являются почечно-выделительные показатели. Этим названием (аналогами которого являются „клиренс“, „депурация“, „очищение“ крови от какого-либо вещества), определяется произведение так называемого концентрационного показателя ()на минутный диурез в момент исследования. Величина этих почечно-выделительных показателей будет различна, в зависимости от того, пороговое или непороговое вещество берется для исследования, или же вещество, выделение которого обеспечивается лишь секрецией канальцевого эпителия.
Почечно-выделительные показатели, полученные с применением непороговых, то есть неизменяющихся при прохождении канальцев веществ, будут отражать величину клубочковой фильтрации почек. К числу этих веществ относятся креатииин, инулин, сергозин, гипосульфит и др. Наряду с почечно-выделительными показателями, близко отражающими величину клубочковой фильтрации, употребляется и почечно-выделительный показатель по мочевине, хотя он и не отражает истинной величины клубочкового фильтрата почек из-за значительной обратной диффузии мочевины в почечных канальцах. Особенностью всех указанных почечно-выделительных показателей является сближение их величин между собой при значительно выраженной недостаточности почек. Это позволяет использовать любой из них для оценки степени такой недостаточности.
Как показывает практика клинической работы, в подавляющем большинстве случаев нарушений со стороны почек достаточно использовать для суждения о функциональной способности последних один из почечно-выделительных показателей, в сочетании с изучением величины канальцевой реарбсорбции (в %%) в базальных условиях (натощак) или с пробой на концентрацию. Конечно, результаты этих проб могут служить лишь подсобным материалом, который должен быть использован в комплексе с данными общего клинического изучения больного. Необходимо и изучение функции почек в динамике.
Применяя в течение ряда лет почечно-выделительные показатели в клинике заболеваний, сопровождающихся нарушениями деятельности почек, наша клиника накопила материал, позволяющий произвести их оценку.
Изучение почечно-выделительных показателей при острых гломерулонефритах позволило установить разной степени понижение величины клубочковой фильтрации на ранних сроках заболевания с последующим, обычно быстрым, увеличением цифр в случаях выздоровления. Необходимо отметить, что восстановление клубочковой фильтрации является ранним симптомом выздоровления. Снижение кровяного давления, спадение отеков, улучшение мочевых симптомов запаздывают по отношению к нормализации клубочковой функции почек. В этом и ценность изучения почечно-выделительных показателей при острых гломерулонефритах.
Диаграмма № 1, взятая из наших наблюдений, достаточно ярко демонстрирует сказанное. Она относится к больной Е., 32 лет, находившейся в клинике на излечении по поводу острого гломерулонефрита в течение 50 дней. В дальнейшем больная наблюдалась амбулаторно в течение года. Заболевание началось типично появлением отеков и головной боли спустя неделю после ангины. В клинику больная поступила с отеками туловища и конечностей, повышенным кровяным давлением — до 160/85. В моче — белок, гиалиновые цилиндры. Микрогематурия. Почечно-выделительный показатель по эндогенному креатинину при поступлении низок — всего 10,5 мл в одну минуту (норма — 70—80 мл в одну минуту). Но уже через неделю он повысился до. 55,4 мл характеризуя наступившее разрешение процесса. В дальнейшем креатининовый показатель увеличился до 80,5 мл в одну минуту в конце лечения, а через год — до 88,8 мл. При этом симптомы острого гломерулонефрита, особенно мочевые обнаружили лишь постепенный регресс. Таким образом, быстрая нормализация величины клубочковой фильтрации по креатинину явилась самым ранним признаком выздоровления больной от гломерулонефрита.
Диаграмма № 1
Еще большую услугу оказывает применение почечно-выделительных показателей при суждении о сроках выздоровления от острого гломерулонефрита, когда последний принимает затяжное течение. Наши наблюдения показывают, что в ряде случаев, где все обычные тесты свидетельствовали об удовлетворительном состоянии или улучшении здоровья больных, почечно-выделительные показатели не регистрировали восстановление величины клубочковой фильтрации. Последнее наступало иногда лишь по прошествии нескольких месяцев. Выписка больных из стационара и направление их на работу с не восстановившейся еще функцией клубочков почек могут иметь отрицательное значение в отношении полного выздоровления; они могут способствовать переходу острого гломерулонефрита в хронический.
Диаграмма № 2, относящаяся к б-ному М., 48 лет, находившемуся в клинике 21/2 месяца, демонстрирует затяжное течение острого гломерулонефрита, протекавшего с симптомами олигурии и выраженного нарушения функции почек с азотемией.
Проведенные в самом начале пребывания больного в клинике сахарные дни, кровопускание, с последующим ограничением белка в пище не дали сдвигов. Явления азотемии продолжали нарастать. В дальнейшем появилась полиурия, доходившая в отдельные дни до трех литров мочи в сутки, которая обусловила быстрое исчезновение отеков. Однако, анализ динамики клубочковой фильтрации почек по эндогенному креатинину показал, что эта величина очень низка и наблюдалось лишь постепенное ее нарастание. Несомненно, что полиурия обусловлена понижением канальцевой реарбсорбции и не связана с восстановлением функции клубочков почек. На 45-й день пребывания больного в клинике эндогенный креатининовый показатель был равен всего 23,8 мл в одну минуту при канальцевой реарбсорбции 92,8%. Величина клубочковой фильтрации и на 73-й день пребывания больного в клинике не достигла еще нормы (креатининовый показатель — 53,8 мл в одну минуту), хотя канальцевая реарбсорбция приблизилась к норме (97,6%). У больного к этому времени уже две недели не было отеков, при потере 24,75 кг веса тела. Кровяное давление снизилось до 110/78. Активация туберкулеза легких заставила выписать больного из клиники и направить его в туберкулезный санаторий. Прогноз, в смысле излечения острого гломерулонефрита, в этом случае неясен, несмотря на исчезновение отеков, нормализацию кровяного давления и улучшение мочевых симптомов.
Наблюдавшиеся нами случаи затянувшегося острого гломерулонефрита, не обнаруживавшие наклонности к разрешению, демонстрируют низкие величины почечно-выделительных показателей, мало меняющиеся от исследования к исследованию. В этих, иногда бедных другими симптомами случаях, динамика почечно-выделительных показателей ясно свидетельствует о стойкости поражения клубочковой функции почек.
Диаграмма № 2
Диаграмма № 3
Диаграмма № 3 относится к 6-ной К., поступившей в клинику через 7 месяцев безуспешного лечения по поводу острого гломерулонефрита в районном и городском стационарах. У б-ной хронический гнойный отит. В клинике констатирован гломерулонефрит с выраженными нефротическими симптомами, проявлявшимися в значительной альбуминурии, доходившей до 24‰ белка в суточной моче, больших общих отеках. Кровяное давление держалось на умеренно повышенных цифрах (150/100— 170/120).
Анализ этого заболевания показывает, что мы имеем дело с переходом острого гломерулонефрита в хронический. Упорное, длительное течение при постоянном нарастании симптомов, прогрессирующая анемия, повышение кровяного давления, отеки, стойкая альбуминурия и микрогематурия, умеренная задержка азотистых шлаков в крови, неудовлетворительное выпадение пробы Зимницкого и пр.— все это свидетельствовало о прогрессировании заболевания, о переходе нефрита в хроническую фазу. Течение болезни в начале характеризовалось периодом нарастания отеков (вес тела повысился в течение месяца на 8 кг с небольшим), сменившимся позже периодом их быстрого спада (вес тела за два месяца снизился на 24,2 кг. К этому времени снизилось кровяное давление до 135/92, содержание белка в моче уменьшилось до 2о/00 по Эсбаху. Что касается креатининового показателя, то он отличался низким уровнем и постоянством. По поведению канальцевой реарбсорбции видно, что полиурия, избавившая больную от громадных отеков, зависела не от увеличения клубочковой фильтрации, а от понижения канальцевой реарбсорбции. К моменту выписки больной из клиники величина креатининового показателя уменьшилась до 14,4 мл в одну минуту. Это обстоятельство заставило расценивать явления клинического улучшения и исчезновения отеков очень осторожно. Были все основания думать о переходе процесса в хронический и о выраженном нарушении функциональной способности почек.
После выписки из клиники больная чувствовала себя некоторое время удовлетворительно. Она стала ходить и выполнять небольшую домашнюю работу. Через пять месяцев, согласно сведениям, полученным от родственников, б-ная умерла при появлении отеков тела, уменьшении мочеотделения, при констатированной врачом пневмонии.
Наши наблюдения над больными хроническим гломерулонефритом позволили установить различной степени понижение величины почечно-выделительных показателей, в зависимости от фазы заболевания и степени нарушения функциональной способности почек. Величина почечно-выделительных показателей еще более понижается в периоды обострения нефритического процесса.
При выраженной недостаточности функциональной. Способности почек с симптомами полиурии, стабильного удельного веса мочи и других клинико-лабораторных признаков сморщенной почки только изучение почечно-выделительных показателей позволяет регистрировать дальнейшее падение клубочковой функции почек.
Диаграмма № 4 иллюстрирует крайне низкие почечно-выделительные показатели по эндогенному креатинину (5,34—3,61—1,51 мл в одну минуту), мочевине („стандартное очищение“ — 4,13 мл — 7,6%, 2,3 мл — 4,3%), при весьма низких величинах канальцевой реарбсорбции (75—74,3—56,5%) в одном из таких случаев и их неуклонное снижение по мере приближения неизбежного летального исхода.
Такие же низкие цифры были получены и у больных Е., К., Ж. с симптомами вторично-сморщенной почки, у которых для определения почечно-выделительных показателей применялся гипосульфит натрия.
В противоположность гломерулонефритам, заболевания, протекающие с амилоидозом (амилоидным нефрозом) и с липоидным нефрозом, нередко дают цифры почечно-выделительных показателей, далеко переходящие норму.
Диаграмма № 4
[Б-ная 3. Гипертоническая болезнь с быстро прогрессирующим течением (первично-сморщенная почка)].
Так, у б-ной Г., где развитие амилоидоза было связано с туберкулезом мезентериальных желез, величина почечно-выделительного показателя по гипосульфиту натрия выражалась цифрой 196,7 мл в одну минуту. Это находится в соответствии с литературными данными. В этих случаях отмечается и значительное повышение канальцевой реарбсорбции (99,1—99,2% и более).
Значение почечно-выделительных показателей при гипертонической болезни вытекает из наших совместных с Ф. Ф. Кильматовой наблюдений. При изучении мочевинного и креатининового почечновыделительных показателей нами было установлено уменьшение средней величины этих показателей в зависимости от сроков и стадии болезни. Средняя величина мочевинного показателя неуклонно снижается вместе с прогрессированием симптомов гипертонической болезни. Аналогичные данные в отношении больных гипертонической болезнью ранее были установлены в институте терапии АМН (А. Л. Мясников, Н. И. Иванов, Н. А. Ратнер). Дальнейшие наблюдения над больными гипертонической болезнью, при применении гипосульфитного почечно-выделительного показателя, подтвердили наши прежние, совместные с Ф. Ф. Кильматовой, наблюдения.
Так, у больной А., страдавшей гипертонической болезнью II стадии, величина гипосульфитного показателя — 111,7 мл в одну минуту. В то же время у больного Д.» 52 лет, находившегося в Ш-й стадии, в период криза при кровяном давлении 240/140, почечно-выделительный показатель по гипосульфиту натрия — 76,9 мл, а у больного М. в ІІІ-й стадии гипертонической болезни с геморрагическим ретинитом обоих глаз, в прединсультном состоянии, гипосульфитный показатель — всего 34,4 мл в 1 мин.
В многочисленных наших наблюдениях при различных заболеваниях внутренних органов почечно-выделительные показатели большей частью были нормальными или слегка пониженными, что объясняется или тяжелым общим состоянием организма (раковая болезнь, дистрофические процессы), или разной степенью соучастия почек в заболевании.
Приведенные примеры, по нашему мнению, несомненно, свидетельствуют о большом значении применения почечно-выделительных показателей в клинике внутренних болезней.
ВЫВОДЫ:
- Современные функциональные почечные пробы, основанные на фильтрационно-реарбсорбционной теории мочеобразования, незаслуженно редко применяются в практике лечебных учреждений.
- Комплексное применение различных почечных тестов, характеризующих фильтрационную способность клубочков, реарбсорбционную и секреторную деятельность канальцевого эпителия почек, а также почечный кровоток, все еще встречает значительные методические и технические трудности.
- Опыт позволяет рекомендовать один из почечно-выделительных показателей (гипосульфитный, эндогенный креатининовый, мочевинный) в сочетании с изучением канальцевой реарбсорбции или, при соответствующих показаниях, вместе с пробой на концентрацию. Эти пробы при оценке их вместе с данными общего клинического исследования могут быть с успехом использованы в практической работе.
Об авторах
А. И. Голиков
Госпитальная терапевтическая клиника (заведующий — проф. А. Г. Терегулов) Казанского медицинского института
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Доцент
РоссияСписок литературы
- Благман Г. Ф., Эстрин Э. И. и 3айцева Е. П. Клип, мед., 1952,7.
- Вихерт М. М. В кн.: Части, патология и терапия внутренних болезней, под ред. Г. Ф. Ланга и Плетнева, 1931, II, вып. 3.
- Вовси М. С. и Благман Г. Ф. Нефриты и нефрозы. Медгиз, 1955.
- Вовси М. С. Острый нефрит. М., 1945.
- Голиков А. И. Функциональная диагностика почек в свете теории Кешни-Реберга. Дисс., 1946.
- Он же. Каз. мед. журнал, 1958, 2.
- Зимницкий С. С. Болезни почек. Казань, 1924.
- Он же. Лекции по сердечным и почечным болезням. М., 1927
- Он же. Лечение Брайтовой болезни. Госиздат, 1926.
- Иванов Н. И. Нов. мед., Изд. АМН, М., 1952, вып. 31.
- Кравчинский Б. Д. Физиология почек, Медгиз, 1949.
- Николаев П. Н. Брайтова болезнь на современном этапе ее понимания. Основы и достижения современной медицины, т. 5, Госмедиздат УССР, 1938.
- Острый нефрит. Труды факультетской терапевт, клиники Ивановского мед. ин-та, под ред. проф. Л. И. Виленского. Иваново, 1939.
- Ратнер Н. А. Изменения функции почек при гипертонической болезни. М., 1953.
- Рейзельман С. Д. Болезни почек. Госмедиздат УССР, 1956.
- Розенберг М. Клиника заболеваний почек, 1930
- Тареев Е.М. Болезни почек. Биомедгиз, 1936.
- Черногубов Б. А. Острый диффузный нефрит. МОНИКИ, М., 1949.
- Явейн Г. Ю. Клиника нефрозов, нефритов и артериосклеротических почек, 1924.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)