Хирургическое лечение врожденного сужения перешейка аорты

Аннотация

Хирургическая тактика при коарктации аорты определяется анатомической разновидностью сужения и его протяженностью. Результаты лечения этой аномалии зависят от возраста оперированных и адекватности восстановления кровотока по аорте.

Полный текст

Хирургическая тактика при коарктации аорты определяется анатомической разновидностью сужения и его протяженностью. Результаты лечения этой аномалии зависят от возраста оперированных и адекватности восстановления кровотока по аорте. Наиболее рациональным методом коррекции коарктации аорты следует считать резекцию суженного участка с анастомозом конец в конец и прямую истмо- пластику с использованием стенки левой подключичной артерии.

В связи с многообразием анатомических видов врожденного сужения аорты не ослабевает интерес к изучению этой аномалии развития магистральных сосудов, к поискам оптимальных методов хирургической коррекции. В настоящей работе представлен опыт хирургического лечения коарктации аорты у 50 больных. 3 из них были в возрасте от 2 до 3 лет, 12 —от 4 до 7 лет, 24 — от 8 до 15 лет, 6 — от 16 до 20 лет и 5 — от 21 до 29 лет. 80% оперированных больных — мужского пола. У 43 больных была изолированная коарктация, у 4 она сочеталась с открытым артериальным протоком, у 1 — с дефектом межжелудочковой перегородки, у I — с аортальным стенозом и у 1 — с добавочной верхней полой веной, дренирующейся в правое предсердие.

Диагностика изолированной коарктации аорты не представляет трудностей и основывается на общедоступных методах исследования. Кардинальным признаком данного порока является повышение АД на руках (но оно может быть и нормальным) и отсутствие его на ногах. Даже при равенстве величин систолического давления на верхних и нижних конечностях следует заподозрить коарктацию аорты. Только у 7 больных из 50 потребовалось зондирование полостей сердца и аортография, которые позволили подтвердить или отвергнуть сопутствующие пороки сердца. Сужение аорты у 29 больных локализовалось на уровне артериальной связки, у 20 — на уровне устья левой подключичной артерии и у 1 больного наряду с коарктацией в типичном месте выявлено сужение проксимальнее отхождения левой подключичной артерии, причем последняя и дуга аорты были гипоплазированы. У 6 больных обнаружена полная непроходимость в месте сужения.

Хирургический метод, лечения данного порока является общепринятым, однако мнения о способе коррекции его разноречивы. Нами применялись следующие операции: резекция перешейка аорты с анастомозом конец в конец (31), резекция с протезированием (11), прямая (7) и непрямая (1) истмопластика.

На наш взгляд, операцией выбора является резекция перешейка аорты с последующим восстановлением просвета ее анастомозом конец в конец. При этом удаляют участок суженной аорты, а просвет ее восстанавливают за счет собственной стенки. При такой методике удается сохранить рост аорты у детей, поскольку метод аллопластики у них неприемлем. Анастомоз конец в конец удалось осуществить больным до 15 лет и лишь некоторым (2) старше 20 лет. Протяженность резецированного участка аорты у больных этой группы составляла не более 3 см. Заднюю полуокружность анастомоза конец в конец формировали непрерывным швом, переднюю, как; правило, — отдельными П-образными швами. У 9 больных старше 15 лет после резекции суженной части аорты просвет ее был восстановлен с помощью сосудистого аллопротеза. В этих случаях протяженность резецированного участка составляла более 3 см. По этой же причине мы были вынуждены произвести аллопластику у 2 больных в возрасте 8 лет.

С 1974 г. при локализации сужения на уровне левой подключичной артерии мы. отдаем предпочтение истмопластике, используя стенку подключичной артерии [1]. Производим разрез, начинающийся по латеральной стенке левой подключичной артерии и переходящий вниз через измененный участок аорты на постстенотический ее отдел. После иссечения диафрагмы края продольного разреза сшиваем в поперечном- направлении.

При комбинации коарктации аорты с открытым артериальным протоком коррекцию их проводили одномоментно, при сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки и аортальным стенозом — в 2 этапа. На первом этапе ликвидировали сужение аорты, а через 12—18 мес. корригировали оставшийся порок.

Наиболее частым осложнением хирургического лечения данного порока являлось кровотечение. У наших больных оно встретилось 10 раз, в том числе у 6 больных вовремя операции и у 4 — в послеоперационном периоде. У одного больного кровотечение послужило непосредственной причиной смерти во время операции и у другого — в послеоперационном периоде. По поводу внутриплеврального кровотечения у 3 больных была предпринята реторакотомия, после которой они поправились. У 5 больных после операции отмечена стойкая парадоксальная артериальная гипертензия с абдоминальным синдромом, у 1— острая сердечная недостаточность, которая привела к летальному исходу. У 1 оперированного возник хилоторакс, который был ликвидирован плевральными пункциями.

Наиболее благоприятным периодом для операции у больных с коарктацией аорты мы считаем возраст от 7 до 15 лет, когда сосуды имеют достаточный диаметр, а изменения в их стенках не выражены, что значительно упрощает операцию и дает возможность восстановить просвет аорты анастомозом конец в конец или же произвести прямую истмопластику с использованием стенки подключичной артерии.

У взрослых больных выполнить операцию при этом пороке значительно сложнее из-за выраженных изменений стенки аорты и межреберных артерий. Большая протяженность резецированного участка аорты, обычно превышающая 3 см, и снижение эластичности ее не позволяют восстановить просвет путем анастомоза конец в конец. В этих случаях приходится прибегать к протезированию суженного участка. Метод непрямой истмопластики при коарктации аорты применен у 1 больного. Неадекватная коррекция порока у него склоняет нас к отрицательной оценке этого метода.

Из 50 оперированных по поводу данного порока больных выписано 47, 3 умерли. Причиной смерти у 2 из них было кровотечение и у 1 — сердечная недостаточность. Источником кровотечения у одного пациента был поврежденный артериальный проток, у другого — правые межреберные артерии. Предпринятое повторное вмешательство у него было безуспешным.

Результаты хирургического лечения коарктации аорты изучены у 47 больных. 39 пациентов после операции жалоб не предъявляли. Как показало объективное исследование, у них полностью нормализовалась гемодинамика, исчез гипертонический синдром, появилась пульсация на сосудах нижних конечностей, снизилось систолическое и пульсовое давление на верхних конечностях. Соответственно этому осциллографический индекс уменьшился на верхних и значительно увеличился на нижних конечностях. У 8 больных старше 18 лет результаты операции оказались относительно хуже из-за остаточной гипертензии, которая снизилась, но не до возрастных норм. У 6 из них было осуществлено замещение резецированного участка аорты сосудистым алло- протезом, у 1 — непрямая истмопластика и у 1 сформирован анастомоз конец в конец.

Отдаленные результаты (на сроках от 1 до 7 лет) прослежены у 32 больных: у 21 после резекции перешейка с анастомозом конец в конец, у 8 после протезирования и у 3 после прямой истмопластики. Полная нормализация АД наступила у 25 больных, оперированных в возрасте до 16 лет. Просвет аорты у них восстанавливали путем наложения анастомоза конец в конец (20), методом прямой истмопластики (2) и протезирования (3). У 7 больных, оперированных в возрасте старше 18 лет, АД в отдаленные сроки снизилось, но осталось еще на высоком уровне, причем давление на руках у них было выше, чем на ногах. Причиной остаточной гипертензии у этих больных являлись, по-видимому, необратимые изменения сосудов вследствие длительно существующей гипертонии верхней половины тела, хотя нельзя исключить и другие причины, приводящие к остаточной артериальной гипертонии (неадекватность и деформация протеза, сдавление его парааортальной гематомой).

Таким образом, при выборе тактики хирургического лечения коарктации аорты необходимо учитывать анатомическую разновидность сужения и его протяженность. На непосредственные и отдаленные результаты коррекции данного порока оказывают влияние возраст оперированных и адекватность восстановления кровотока по аорте. Зависимости исходов операций на перешейке аорты от вида восстановления кровотока по ней нами не выявлено.