Surgical treatment of congenital narrowing of the aortic isthmus

Abstract

Surgical tactics for coarctation of the aorta is determined by the anatomical type of narrowing and its length. The results of treatment of this anomaly depend on the age of the operated patients and the adequacy of the restoration of blood flow through the aorta.

 

Full Text

Хирургическая тактика при коарктации аорты определяется анатомической разновидностью сужения и его протяженностью. Результаты лечения этой аномалии зависят от возраста оперированных и адекватности восстановления кровотока по аорте. Наиболее рациональным методом коррекции коарктации аорты следует считать резекцию суженного участка с анастомозом конец в конец и прямую истмо- пластику с использованием стенки левой подключичной артерии.

В связи с многообразием анатомических видов врожденного сужения аорты не ослабевает интерес к изучению этой аномалии развития магистральных сосудов, к поискам оптимальных методов хирургической коррекции. В настоящей работе представлен опыт хирургического лечения коарктации аорты у 50 больных. 3 из них были в возрасте от 2 до 3 лет, 12 —от 4 до 7 лет, 24 — от 8 до 15 лет, 6 — от 16 до 20 лет и 5 — от 21 до 29 лет. 80% оперированных больных — мужского пола. У 43 больных была изолированная коарктация, у 4 она сочеталась с открытым артериальным протоком, у 1 — с дефектом межжелудочковой перегородки, у I — с аортальным стенозом и у 1 — с добавочной верхней полой веной, дренирующейся в правое предсердие.

Диагностика изолированной коарктации аорты не представляет трудностей и основывается на общедоступных методах исследования. Кардинальным признаком данного порока является повышение АД на руках (но оно может быть и нормальным) и отсутствие его на ногах. Даже при равенстве величин систолического давления на верхних и нижних конечностях следует заподозрить коарктацию аорты. Только у 7 больных из 50 потребовалось зондирование полостей сердца и аортография, которые позволили подтвердить или отвергнуть сопутствующие пороки сердца. Сужение аорты у 29 больных локализовалось на уровне артериальной связки, у 20 — на уровне устья левой подключичной артерии и у 1 больного наряду с коарктацией в типичном месте выявлено сужение проксимальнее отхождения левой подключичной артерии, причем последняя и дуга аорты были гипоплазированы. У 6 больных обнаружена полная непроходимость в месте сужения.

Хирургический метод, лечения данного порока является общепринятым, однако мнения о способе коррекции его разноречивы. Нами применялись следующие операции: резекция перешейка аорты с анастомозом конец в конец (31), резекция с протезированием (11), прямая (7) и непрямая (1) истмопластика.

На наш взгляд, операцией выбора является резекция перешейка аорты с последующим восстановлением просвета ее анастомозом конец в конец. При этом удаляют участок суженной аорты, а просвет ее восстанавливают за счет собственной стенки. При такой методике удается сохранить рост аорты у детей, поскольку метод аллопластики у них неприемлем. Анастомоз конец в конец удалось осуществить больным до 15 лет и лишь некоторым (2) старше 20 лет. Протяженность резецированного участка аорты у больных этой группы составляла не более 3 см. Заднюю полуокружность анастомоза конец в конец формировали непрерывным швом, переднюю, как; правило, — отдельными П-образными швами. У 9 больных старше 15 лет после резекции суженной части аорты просвет ее был восстановлен с помощью сосудистого аллопротеза. В этих случаях протяженность резецированного участка составляла более 3 см. По этой же причине мы были вынуждены произвести аллопластику у 2 больных в возрасте 8 лет.

С 1974 г. при локализации сужения на уровне левой подключичной артерии мы. отдаем предпочтение истмопластике, используя стенку подключичной артерии [1]. Производим разрез, начинающийся по латеральной стенке левой подключичной артерии и переходящий вниз через измененный участок аорты на постстенотический ее отдел. После иссечения диафрагмы края продольного разреза сшиваем в поперечном- направлении.

При комбинации коарктации аорты с открытым артериальным протоком коррекцию их проводили одномоментно, при сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки и аортальным стенозом — в 2 этапа. На первом этапе ликвидировали сужение аорты, а через 12—18 мес. корригировали оставшийся порок.

Наиболее частым осложнением хирургического лечения данного порока являлось кровотечение. У наших больных оно встретилось 10 раз, в том числе у 6 больных вовремя операции и у 4 — в послеоперационном периоде. У одного больного кровотечение послужило непосредственной причиной смерти во время операции и у другого — в послеоперационном периоде. По поводу внутриплеврального кровотечения у 3 больных была предпринята реторакотомия, после которой они поправились. У 5 больных после операции отмечена стойкая парадоксальная артериальная гипертензия с абдоминальным синдромом, у 1— острая сердечная недостаточность, которая привела к летальному исходу. У 1 оперированного возник хилоторакс, который был ликвидирован плевральными пункциями.

Наиболее благоприятным периодом для операции у больных с коарктацией аорты мы считаем возраст от 7 до 15 лет, когда сосуды имеют достаточный диаметр, а изменения в их стенках не выражены, что значительно упрощает операцию и дает возможность восстановить просвет аорты анастомозом конец в конец или же произвести прямую истмопластику с использованием стенки подключичной артерии.

У взрослых больных выполнить операцию при этом пороке значительно сложнее из-за выраженных изменений стенки аорты и межреберных артерий. Большая протяженность резецированного участка аорты, обычно превышающая 3 см, и снижение эластичности ее не позволяют восстановить просвет путем анастомоза конец в конец. В этих случаях приходится прибегать к протезированию суженного участка. Метод непрямой истмопластики при коарктации аорты применен у 1 больного. Неадекватная коррекция порока у него склоняет нас к отрицательной оценке этого метода.

Из 50 оперированных по поводу данного порока больных выписано 47, 3 умерли. Причиной смерти у 2 из них было кровотечение и у 1 — сердечная недостаточность. Источником кровотечения у одного пациента был поврежденный артериальный проток, у другого — правые межреберные артерии. Предпринятое повторное вмешательство у него было безуспешным.

Результаты хирургического лечения коарктации аорты изучены у 47 больных. 39 пациентов после операции жалоб не предъявляли. Как показало объективное исследование, у них полностью нормализовалась гемодинамика, исчез гипертонический синдром, появилась пульсация на сосудах нижних конечностей, снизилось систолическое и пульсовое давление на верхних конечностях. Соответственно этому осциллографический индекс уменьшился на верхних и значительно увеличился на нижних конечностях. У 8 больных старше 18 лет результаты операции оказались относительно хуже из-за остаточной гипертензии, которая снизилась, но не до возрастных норм. У 6 из них было осуществлено замещение резецированного участка аорты сосудистым алло- протезом, у 1 — непрямая истмопластика и у 1 сформирован анастомоз конец в конец.

Отдаленные результаты (на сроках от 1 до 7 лет) прослежены у 32 больных: у 21 после резекции перешейка с анастомозом конец в конец, у 8 после протезирования и у 3 после прямой истмопластики. Полная нормализация АД наступила у 25 больных, оперированных в возрасте до 16 лет. Просвет аорты у них восстанавливали путем наложения анастомоза конец в конец (20), методом прямой истмопластики (2) и протезирования (3). У 7 больных, оперированных в возрасте старше 18 лет, АД в отдаленные сроки снизилось, но осталось еще на высоком уровне, причем давление на руках у них было выше, чем на ногах. Причиной остаточной гипертензии у этих больных являлись, по-видимому, необратимые изменения сосудов вследствие длительно существующей гипертонии верхней половины тела, хотя нельзя исключить и другие причины, приводящие к остаточной артериальной гипертонии (неадекватность и деформация протеза, сдавление его парааортальной гематомой).

Таким образом, при выборе тактики хирургического лечения коарктации аорты необходимо учитывать анатомическую разновидность сужения и его протяженность. На непосредственные и отдаленные результаты коррекции данного порока оказывают влияние возраст оперированных и адекватность восстановления кровотока по аорте. Зависимости исходов операций на перешейке аорты от вида восстановления кровотока по ней нами не выявлено.