Лечение артериальной гипертензии у пациентов с хронической болезнью почек с позиции Европейских рекомендаций 2023 г.

Полный текст

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ББ — β-адреноблокаторы, БКК — блокаторы кальциевых каналов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, ГБ — гипертоническая болезнь, ДАД — диастолическое артериальное давление, ЕОАГ — Европейское общество по артериальной гипертензии, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, САД — систолическое артериальное давление, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек.

ВВЕДЕНИЕ

Эссенциальная артериальная гипертензия (АГ), или гипертоническая болезнь (ГБ), — одно из наиболее распространённых заболеваний взрослого населения во всём мире. Неконтролируемая АГ приводит к поражению органов-мишеней, в том числе почек, повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности [1, 2]. В почках развивается нефросклероз, формируется хроническая болезнь почек (ХБП), которая нередко прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности. Риск сердечно-сосудистых осложнений нарастает по мере снижения функции почек, а начиная с III стадии ХБП, в десятки раз превышает риск прогрессирования до терминальной почечной недостаточности [2–4].

Актуальность проблемы недостаточной эффективности лечения АГ обусловливает большое количество клинических исследований, в соответствии с которыми обществами кардиологов и ассоциациями по АГ регулярно публикуются актуальные клинические рекомендации [5–8]. Последние клинические рекомендации Европейского общества по АГ, одобренные Европейской почечной ассоциацией и Международным обществом по АГ (ISH), представлены на конгрессе в Милане 23–25 июня 2023 г. [5].

В данной работе изложен обзор рекомендаций Европейского общества по АГ 2023 г. (ЕОАГ-2023) в контексте ХБП, а также современных отечественных и зарубежных публикаций, клинических исследований по лечению АГ с ХБП в сравнении с предыдущими Европейскими рекомендациями 2018 г. и актуальными Национальными клиническими рекомендациями 2021 г., одобренными Министерством здравоохранения Российской Федерации. В обзор не включены рекомендации по лечению симптоматической АГ с ХБП при первичных заболеваниях почек, которые изложены в соответствующих публикациях [6].

Наибольшее негативное влияние на формирование сердечно-сосудистых осложнений и ХБП оказывает повышенное систолическое артериальное давление (САД): риск смертности и инвалидности пациентов повышается на 70% уже при уровне САД ≥140 мм рт.ст. [9, 10].

Альбуминурия при АГ с ХБП бывает самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, но ХБП при АГ может протекать и без неё. По результатам исследования PREVEND, у пациентов с АГ без альбуминурии риск сердечно-сосудистых осложнений такой же, как и у больных с альбуминурией, и особенно возрастает при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <40 мл/мин/1,73 м² [11].

Частота эссенциальной АГ не снижается, по эпидемиологическим данным последних лет она составляет более 40% у женщин и достигает 47% у мужчин, а у людей старше 60 лет превышает 60% [12]. У пациентов с ХБП АГ выявляют чаще (67–71%), чем у таковых без ХБП; у пожилых  — до 82%, на поздних стадиях ХБП — у 90–95% [13, 14].

При этом доля пациентов с ХБП, контролирующих артериальное давление (АД), остаётся низкой. Адекватного контроля АД достигают только у 30–50% больных в Европейских странах, в России — у 24% пациентов [9]. 20 сентября 2023 г. в Москве в рамках 30-го юбилейного Российского национального конгресса кардиологов профессор С.Т. Мацкеплишивили сообщил, что до 50% пациентов имеют низкую приверженность к лечению, 53,5% имеют неконтролируемую АГ, а 27–40% пациентов не соблюдают рекомендации врача по антигипертензивной терапии [10]. По данным исследования ЭССЕ-РФ3 (2020–2022), АГ контролируют только 27,9% больных, в связи с чем авторы считают, что «проблема контроля АГ в России остаётся нерешённой и в XXI веке» [8].

Из-за высокой распространённости ХБП у пациентов с неконтролируемой АГ больные ГБ относятся к группам высокого риска ХБП [12]. У пациентов с АГ и сахарным диабетом или без него распространённость ХБП, по результатам исследования ХРОНОГРАФ с использованием ранних маркёров ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м² или отношение альбумина к креатинину в моче >30 мг/г), составляет 49,4%. Только по критерию СКФ <60 мл/мин/1,73 м² ХБП обнаружена у 34,8% пациентов, по критерию альбуминурии >30 мг/г — у 32,6%, при сочетании обоих критериев — у 18% [2].

Практически аналогичные результаты получены в исследовании В.В. Кулакова и соавт. (2016): распространённость ХБП у пациентов с АГ по маркёру СКФ <60 мл/мин/1,73 м² составила 31%, по маркёру высокой или очень высокой альбуминурии — 30,5%, а хотя бы по одному маркёру ХБП — 45%. По этой причине авторы считают, что реальная распространённость ХБП у взрослых с АГ в амбулаторной практике составляет 45% [3].

По результатам нашего исследования, распространённость ХБП у амбулаторных работающих пациентов c АГ II–III стадии при использовании ранних маркёров ХБП составила 18,7% [4]. Полученные данные совпали с результатами регистра NHANES (от англ. National Health and Nutrition Examination Survey), согласно которому приблизительно у 20% больных c АГ выявляется хроническая почечная недостаточность [15, 16], что обусловлено, по-видимому, сопоставимым контингентом наблюдаемых амбулаторных пациентов.

Наличие следующих факторов риска ХБП у пациентов с АГ позволяет стратифицировать их по риску развития ХБП: увеличение длительности АГ >10,5 года, уровня триглицеридов >1,98 ммоль/л; снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности <0,73 ммоль/л, курение [12]. По нашим данным, факторы риска развития ХБП — длительность ГБ (≥11,3±1,3 года), раннее начало ГБ (до возраста 40,5 года), увеличение содержания липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови выше нормы; САД >140 мм рт.ст., индекс массы тела >29,5 кг/м², индекс курения ≥22,7 [4].

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

Незыблемыми остаются немедикаментозные методы: коррекция всех модифицируемых факторов риска (ограничение соли <5 г/сут, поддержание физической активности, исключение курения, снижение массы тела, коррекция дислипидемии и гипергликемии и др.) [9, 17].

Лекарственные препараты для лечения АГ в рекомендациях ЕОАГ-2023 представлены группой основных препаратов (5 классов), как и в предшествующих европейских и актуальных Национальных клинических рекомендациях-2021; группой дополнительных препаратов (число классов в обновлённых рекомендациях увеличено с 3 до 5); а впервые — группой препаратов специального класса для лечения сопутствующей патологии (3 класса) [5].

Основная группа гипотензивных препаратов включает 5 классов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), β-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики. Изменения в рекомендациях ЕОАГ-2023 коснулись класса диуретиков для лечения АГ, в которые включены только тиазидные препараты (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон и индапамид), а петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, буметанид, этакриновая кислота) перенесены в группу дополнительных препаратов [5, 18, 19].

Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы при АГ с ХБП по данным многочисленных исследований служат препаратами первого выбора. Они не только снижают АД, но и нивелируют протеинурию, что приводит к замедлению темпов прогрессирования ХБП и снижению сердечно-сосудистого риска. [20, 21], в том числе и у пациентов с исходно высоким сердечно-сосудистым риском [22]. ИАПФ и БРА снижают внутриклубочковое давление, более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и особенно показаны больным АГ с альбуминурией или протеинурией [23]. По этим причинам их считают основным компонентом нефропротективной стратегии и препаратами первого выбора для лечения АГ при ХБП [9, 17].

ИАПФ или БРА рекомендованы при ХБП III–V стадии также и вне зависимости от наличия АГ для снижения протеинурии и/или уменьшения риска сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин. Тем более что у некоторых пациентов с АГ II и III стадии с поражением органов-мишеней или ассоциированными заболеваниями (постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, острое или хроническое нарушение мозгового кровообращения) АД может быть в норме [23, 24]. Подчёркнуто, что они служат препаратами первого выбора на любой додиализной стадии ХБП. Нефропротективный эффект иАПФ и БРА на поздних стадиях ХБП (IV–V) снижен или отсутствует, но эффект кардиопротекции сохранён, поэтому они рекомендованы также и на IV–V  стадиях ХБП [25].

Это особенно важно знать, поскольку в реальной клинической практике препараты данной группы используют недостаточно. Так, по данным исследования [26], иАПФ при лечении пациентов с АГ и ХБП заняли лишь 4-е место, а БРА — 5-е место после ББ, антагонистов кальция, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, причём частота их назначения заметно снижалась при ХБП IV и V стадий. В научной медицинской литературе также можно встретить необоснованные рекомендации о необходимости их отмены на IV и V стадиях ХБП [27].

ББ в обновлённых клинических рекомендациях ЕОАГ-23 расширили свои позиции, допустимо их назначение при АГ не только в комбинированной терапии, но также и в монотерапии. Однако у пациентов с ХБП в монотерапии их не применяют из-за отсутствия нефропротективного эффекта и влияния на альбуминурию. Их могут назначать только в комбинации с препаратами основной группы для дополнительного снижения АД и кардиопротекции, особенно если эффекта иАПФ или БРА недостаточно или они противопоказаны.

Показания к их назначению: стенокардия напряжения, перенесённый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, фибрилляция предсердий, аневризма аорты, тахикардия, АГ у женщин детородного возраста. Предпочтение следует отдавать высокоселективным ББ c длительным периодом полувыведения (метопролол, бисопролол, небиволол) [28], которые с осторожностью можно использовать и при тяжёлой ХБП (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). При АГ с ХБП препаратом выбора может быть ББ карведилол, который, кроме основных свойств — блокады α-адренергических рецепторов, может улучшить почечную функцию за счёт повышения перфузии паренхимы почек [29].

По классу БКК позиции в обновлённых клинических рекомендациях ЕОАГ-2023 не изменились. Для терапии АГ с ХБП дигидропиридиновые БКК используют очень широко в дополнение к блокаторам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как препараты второго выбора. Они эффективны в снижении АД, но не обладают нефропротективными свойствами [30].

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики включены в группу основных классов препаратов лечения АГ, рекомендованы на I–III стадиях ХБП, а на IV стадии их нужно заменить петлевыми диуретиками, так как повышение дозы препарата не приводит к увеличению натрийуретического эффекта, при этом могут возникать побочные явления. Диуретики в целом и тиазиды в частности связаны с повышенным риском гиперурикемии, Однако абсолютным противопоказанием к назначению гидрохлоротиазида считают только подагру. При сахарном диабете препарат можно назначать в суточной дозе, не превышающей 25 мг [1, 31].

Дополнительные препараты, или препараты резерва, для лечения резистентной АГ назначают в комбинации с иАПФ, БРА, антагонистами кальция и/или диуретиками в качестве четвёртого препарата при недостаточной эффективности классических комбинаций [32–34]. К дополнительному классу антигипертензивных препаратов в ЕОАГ-2023, кроме стероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов [35], α₁-адреноблокаторов и агонистов имидазолиновых рецепторов (моксонидина), в ЕОАГ-2023 впервые отнесены петлевые диуретики и вазодилататоры.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) стероидные. Этот класс препаратов для лечения АГ без сахарного диабета в настоящее время представлен в Российской Федерации спиронолактоном и эплереноном. Диуретический эффект АМКР развивается медленно, через 2–5 сут, и слабо выражен, уменьшение реабсорбции натрия составляет не более 3%. Гипотензивный эффект не зависит от уровня ренина в плазме крови и не проявляется при нормальном АД. Эплеренон отличается от спиронолактона относительной селективностью в отношении минералокортикоидных рецепторов, лучше переносится и имеет меньше побочных эффектов [36].

Рандомизированные клинические испытания лечения АГ препаратами этой группы с твёрдыми конечными точками не проведены. Тем не менее, в Европейских рекомендациях уже с 2013 г. предложено назначать АМКР третьим или четвёртым препаратом для преодоления резистентности к антигипертензивной терапии. В ЕОАГ-2023 в очередной раз подчёркнут риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно при расчётной СКФ <45 мл/мин/1,73 м² и уровне калия 4,5 ммоль/л [5]. Такие выводы были получены, исходя из результатов вторичного анализа исследования ASCOT [37].

В большинстве исследований эти препараты были использованы в составе комбинированного лечения. Показано, что лечение АМКР уменьшает повреждение органов-мишеней, главным образом из-за блокады эффектов альдостерона — повышенной артериальной жёсткости и окислительного стресса. К примеру, при длительном (3- и 6-месячном) лечении спиронолактоном пациентов с резистентной АГ зарегистрировано уменьшение выраженности гипертрофии левого желудочка [35].

При выполнении двойного слепого рандомизированного исследования Left Ventricular Hypertrophy Study в течение 9 мес эплеренон и эналаприл показали одинаковую эффективность по влиянию на регресс гипертрофии левого желудочка и снижение АД, а сочетанный приём вызывал более выраженный регресс обоих показателей по сравнению с изолированным приёмом [38].

АМКР противопоказаны при уровне калия в крови >5 ммоль/л, а также при содержании креатинина крови у мужчин >2 мг/дл (177 ммоль/л) и у женщин >1,8 мг/дл (159 ммоль/л) или расчётной СКФ <30 мл/мин. При комбинации эплеренона с иАПФ и БРА происходит нарастание уровня калия в плазме крови, поэтому у больных с расчётной СКФ <45 мл/мин эти препараты добавлять не рекомендуют [39]. Уровень калия в сыворотке крови следует контролировать не только в начале лечения, но и при изменении дозировки. В дальнейшем необходим эпизодический контроль содержания калия. Пациентам с СКФ 30–60 мл/мин лечение следует начинать с половинной дозы через день.

Блокаторы α₁-адренорецепторов (празозин, теразозин, доксазозин, альфузолин, тамсулозин) обладают гипотензивным и гиполипидемическим действием, положительно влияют на углеводный обмен (снижение концентрации глюкозы в крови и инсулинорезистентности), мочеиспускание; снижают альбуминурию, способствуют регрессу гиперпластических процессов в предстательной железе и гипертрофии левого желудочка. Их можно назначать пациентам с АГ и сопутствующими ожирением, сахарным диабетом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы [40].

Исследования по использованию данной группы препаратов при ХБП ограничены. Данные канадского популяционного ретроспективного когортного исследования выявили более высокий риск прогрессирования заболевания почек при применении α-адреноблокаторов (празозина, теразозина, доксазозина), но меньший риск сердечных событий и смертности по сравнению с другими гипотензивными препаратами [41].

При назначении α-адреноблокаторов пациентам с ХБП на IIIб–V стадии и у пожилых нужно исключать эпизоды артериальной гипотензии, однако при этом не необходимо снижать дозу, так как фармакокинетика не меняется при снижении функции почек [27].

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Адренергический препарат центрального действия моксонидин в отличие от других агонистов (метилдопы, клонидина) служит препаратом выбора из-за отсутствия или меньшей выраженности побочных эффектов. Кроме антигипертензивного эффекта, моксонидин снижает уровень инсулинорезистентности, глюкозы, триглицеридов в плазме крови, а также реабсорбции натрия в почках и массу тела [42]. У пациентов с исходной гиперфильтрацией он снижает клиренс креатинина. Хорошо переносится и отличается небольшим количеством лекарственных взаимодействий. Моксонидин снижает уровень альбуминурии и может замедлить развитие ХБП у пациентов с АГ [43, 44] и больных сахарным диабетом 2-го типа [45]. Моксонидин показан пациентам с ожирением и плохо контролируемой АГ при стандартной терапии, а также при метаболическом синдроме [46].

Петлевые диуретики служат препаратами выбора на IV и V стадиях ХБП. На поздних стадиях (СКФ <20–30 мл/мин/1,73/м²) для лечения АГ торасемид предпочтительнее за счёт более высокой и стабильной биодоступности, как правило, 1 раз в день, по сравнению с фуросемидом, который назначают 2–3 раза в день [47].

Прямые вазодилататоры для лечения АГ включают всего 4 препарата: гидралазин, миноксидил, диазоксид и нитропруссид натрия. Три первых лекарственных средства расширяют только мелкие артерии (артериолы), нитропруссид натрия расширяет также и венозные сосуды. Снижение АД становится результатом уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Побочные эффекты препаратов — задержка жидкости в организме и сердцебиение [48].

Гидралазин часто используют в комбинации с диуретиком и ББ для лечения тяжёлой АГ, рекомендован приём 2 раза в день. Миноксидил — более мощный препарат, который назначают при резистентной АГ в сочетании с ХБП 1 раз в день. Для снижения риска побочных эффектов препараты желательно комбинировать с диуретиками, а также с ББ для предупреждения активации симпатической нервной системы и уменьшения образования ренина. Нитропруссид натрия оказывает мгновенное и непродолжительное действие, его применяют только внутривенно для купирования гипертонического криза.

Группа специальных препаратов для лечения сопутствующей патологии: антагонисты рецепторов неприлизина, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2, нестероидные АМКР.

Антагонисты рецепторов неприлизина используют для лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов с АГ. С этой целью применяют зарегистрированный препарат валсартан + сакубитрил (юперио). Противопоказан при нарушении функции почек.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 в 2020 г. рекомендованы программой «Болезни почек: улучшение мировых результатов лечения» (KDIGO — от англ. Kidney Disease: Improving Global Outcomes) для терапии сахарного диабета 2-го типа с ХБП при СКФ >30 мл/мин/1,73 м² в качестве терапии первой линии в дополнение к метформину. Основной механизм нефропротекции ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 — усиление натрийуреза и, как следствие, снижение интрагломерулярного давления и гиперфильтрации. К другим механизмам нефропротективного действия относят уменьшение альбуминурии, воспаления и окислительного стресса, а также улучшение эндотелиальной функции [49, 50].

В августе 2021 г. для лечения пациентов с ХБП независимо от наличия или отсутствия диабета одобрен ингибитор натрий-глюкозного котранспортёра 2 дапаглифлозин в комбинации с иАПФ или БРА, назначаемыми в максимально переносимых дозах. Дапаглифлозин снижает риск почечной смертности, прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности [51, 52].

Нестероидные АМКР. В специальный класс для лечения АГ с ХБП у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа включён в ЕОАГ-2023 недавно одобренный в Европейском Союзе новый АМКР финеренон, который в отличие от спиронолактона или эплеренона является нестероидным веществом. При его приёме риск гиперкалиемии и сердечно-сосудистой смертности более низкий [53]. Финеренон показан для лечения ХБП I–IV стадий с умеренно повышенной или выраженной альбуминурией (от 30 до 5000 мг/г) взрослым пациентам с сахарным диабетом на фоне стандартной терапии и максимально переносимых доз иАПФ или БРА [54].

Общие рекомендации терапии АГ с ХБП: исключение нефротоксических препаратов, дозирование препаратов с почечной элиминацией с учётом функции почек вплоть до отмены при риске повышения концентрации в крови для предупреждения побочных эффектов. По этой причине при ХБП, начиная с IV стадии, отменяют не только верошпирон и эплеренон, но также тиазиды и тиазидоподобные диуретики, так как их эффективность снижается при СКФ <45 мл/мин/1,73 м² и отсутствует при СКФ <30 мл/мин/1,73 м², а иАПФ и БРА назначают под контролем СКФ и уровня калия в сыворотке крови из-за риска гиперкалиемии.

Целевой уровень АД у пациентов с ХБП в обновлённых клинических рекомендациях не изменился, определён ранее в многочисленных исследованиях с позиции снижения риска терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений, подчиняется закономерностям U-образной кривой.

В ЕОАГ-2023 обсуждается разное целевое АД в зависимости от возраста при сердечно-сосудистых заболеваниях (ишемической болезни сердца, ГБ без ХБП, инсульте, тромбоишемических атаках), и только при АГ с ХБП целевое САД не зависит от возраста и единое для всех возрастных групп — САД <130/80 мм рт.ст. и диастолическое АД (ДАД) в пределах 70–79 мм рт.ст. при переносимости.

Поскольку более негативное воздействие на поражение органов-мишеней по данным многих исследований оказывает САД по сравнению с ДАД, в ЕОАГ-23 всем пациентам любого возраста (18–69 лет и ≥70 лет) вне зависимости от уровня сердечного риска и наличия сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуют снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт.ст., а также <130 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости [5, 55–58].

Целевой уровень АД при ХБП любой стадии зависит от степени альбуминурии: пациентам с альбуминурией <300 мг/сут рекомендовано САД=130–139 мм рт.ст. [6], а пациентам с альбуминурией ≥300 мг/сут рекомендовано снижение САД до 120–130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний. В рекомендациях ЕОАГ-2023 подчёркнуто, что не нужно стремиться к снижению САД <120 мм рт.ст. и ДАД <70 мм рт.ст. [5, 12].

В исследовании [58] поддержание АД на уровне 125/75 мм рт.ст. в течение >14 лет привело к снижению риска достижения терминальной почечной недостаточности у пациентов с протеинурией, что обосновывает более низкие целевые уровни АД у пациентов с АГ и ХБП [58, 59].

Американское руководство на основании рекомендаций Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA — от англ. American College of Cardiology/American Heart Association) по итогам исследования Systolic Blood Pressure Intervention (SPRINT) приняло целевой уровень для взрослых пациентов с АГ и ХБП на додиализных стадиях САД <120 мм рт.ст., ДАД <80 мм рт.ст. [60], так как при таком уровне по сравнению с САД <140 мм рт.ст. уменьшается риск сердечно-сосудистых осложнений на 25%, общая смертность — на 27%, снижается риск инсульта, болезней сердца, почек и глаз. Однако такое снижение САД опасно у пациентов с низкой расчётной СКФ и исходно низким уровнем ДАД, выраженным стенозом сонных артерий, постуральной артериальной гипотензией и ишемической болезнью сердца [60]. У пациентов с исходно высоким пульсовым давлением необходимо его контролировать в процессе лечения, так как оно признано независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и смертности.

Стратегия лечения АГ с ХБП в рекомендациях ЕОАГ-2023 (приложение 1) в целом не изменилась по сравнению с принятой ЕОАГ в 2018 г. и актуальными Национальными клиническими рекомендациями-2021. В отношении целевого уровня АД у большинства пациентов с АГ и ХБП рекомендован уровень офисного (клинического) АД <140 мм рт.ст. и ДАД <90 мм рт.ст., но у ряда пациентов (молодые, с отношением альбумина к креатинину >300 мг/г, высоким сердечно-сосудистым риском) рекомендовано снижать офисное САД до <130/80 мм рт.ст. при условии его хорошей переносимости. Такое же целевое АД рекомендовано и пациентам после трансплантации почки. Подчёркнута необходимость контроля АД c использованием суточного или домашнего мониторирования, а также контроля ночного АД, которое часто повышено у пациентов с ХБП [5].

ПОШАГОВОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

В клинических рекомендациях ЕОАГ-2023 на старте терапии пациентов с АГ и ХБП по-прежнему рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) — иАПФ или БРА, в комбинации с дигидропиридиновым БКК или диуретиком. Тактика пошагового лечения АГ с ХБП в целом не изменилась, однако схемы выбора препаратов уже на старте терапии представлены раздельно для пациентов с ХБП I–III стадии и ХБП IV–V стадии. Они различаются применением различных диуретиков: при ХБП I–III стадии рекомендовано применение тиазидных (гидрохлоротиазид) или тиазидоподобных (индапамид) диуретиков, а при IV–V стадии — петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид, буметанид, этакриновая кислота), так как терапевтический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков при поздних стадиях ХБП снижен (приложение 2).

Пошаговая терапия предполагает использование на каждом из шагов более высоких доз препаратов в комбинации для получения нефропротективного эффекта, поскольку антипротеинурическое действие блокаторов РААС дозозависимо. Назначение блокаторов РААС должно быть под контролем в следующих ситуациях: калий в сыворотке крови >5,0 ммоль/л, креатинин в сыворотке крови >221 мкмоль/л, расчётная СКФ <30 мл/мин/1,73 м², САД <90 мм рт.ст. Увеличивать дозу вдвое можно не ранее чем через 2 нед. Контроль сывороточного содержания креатинина и калия следует проводить через 1–2 нед после начала терапии и через 1–2 нед после последнего повышения дозы, в дальнейшем — 1 раз в 4 мес. Достижение целевого АД рекомендовано в течение 3 мес с шагом титрации дозы приблизительно 2–4 нед.

На IV–V стадии ХБП лечение блокаторами РААС следует начинать с минимальных доз препаратов под контролем СКФ и уровня калия в сыворотке крови. СКФ при приёме ингибиторов РААС снижается, а уровень креатинина повышается, что обусловлено гемодинамическим эффектом. Однако если повышенная концентрация креатинина снижается до исходного уровня в течение 2 нед или его повышение не превышает 50% исходного, а расчётная СКФ с 30 мл/мин/1,73 м² снизилась до 25 мл/мин/1,73 м² и уровень калия не превысил 5,5 ммоль/л, то в коррекции терапии нет необходимости.

Если уровень креатинина повысился от 50 до 100% исходного, то дозу блокатора РААС нужно уменьшить в 2 раза. При повышении содержания калия >5,5 ммоль/л, креатинина — более чем на 100% или >310 мкмоль/л, снижении расчётной СКФ <20 мл/мин/1,73 м² препараты нужно отменить, пациента направить на консультацию к нефрологу [61].

При повышении уровня мочевины, креатинина или калия следует оценить возможность отмены нефротоксичных калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, а при отсутствии признаков застоя — уменьшения дозы диуретиков.

При недостижении целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии рекомендована тройная комбинация блокатора РААС с антагонистом кальция и диуретиком. Рациональны следующие комбинации: иАПФ + дигидропиридиновый БКК + ББ; БРА + дигидропиридиновый БКК + ББ; иАПФ + БКК + диуретик; БРА + БКК + диуретик; иАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый БКК + диуретик + ББ. При резистентной АГ комбинацию блокатора РААС с БКК и диуретиком в полных дозах считают наиболее эффективной.

Диуретики могут привести к гипокалиемии, поэтому в течение первых 10–14 дней терапии необходим контроль уровня калия в плазме крови. В этом случае показаны калийсберегающие агенты, при необходимости в комбинации с тиазидами [9, 25].

Если контроль АД не достигнут при использовании трёх препаратов (у 15–20% пациентов), диагностируют резистентную АГ. Её распространённость при ХБП более высокая, чем без последней, и достигает 22,9%. В этом случае используют комбинацию из четырёх и более антигипертензивных препаратов. Условие перехода на четырёхкомпонентную схему — отсутствие эффекта от использования трёх препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости.

При резистентной АГ с ХБП I–III стадий рекомендовано назначение следующих препаратов (в порядке очерёдности): (а) спиронолактон или другой АМКР, или (б) ББ или α₁-блокатор, или (в) препарат центрального действия, или (г) рассмотреть ренальную денервацию при СКФ >40 мл/мин/1,73 м².

При ХБП IV и V стадий (не диализ) рекомендуют выбор из следующих препаратов (в порядке очерёдности): (а) хлорталидон (предпочтительно) или другой тиазидный/тиазидоподобный диуретик, или (б) ББ либо α₁-адреноблокатор, или (в) препарат центрального действия [9, 62, 63].

Не рекомендовано, как и ранее, назначение комбинации двух блокаторов РААС вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, артериальной гипотензии и ухудшения функции почек [64–66].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Денервация почечных артерий у пациентов с резистентной АГ освещена в клинических рекомендациях ЕОАГ-2018 и Национальных клинических рекомендациях-2021 не для рутинного лечения, с пометкой «до большего накопления данных относительно их эффективности и безопасности». Эффективность почечной денервации в плане достаточного снижения АД до настоящего времени остаётся спорной.

В большинстве исследований снижение САД незначительное — на 3–5%, в единичных исследованиях показаны эффективность и безопасность данного метода при резистентной АГ: в исследовании Symplicity HTN-1 после почечной денервации уровень САД <140 мм рт.ст. был достигнут у 39% пациентов, ниже 160 мм рт.ст. — у 82% [67]. Осложнения были в единичных случаях, нарушений азотовыделительной функции почек не зарегистрировано.

В обновлённых рекомендациях применение данной процедуры рекомендовано обсудить при резистентной неконтролируемой эссенциальной АГ (САД >160 мм рт.ст. или >150 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом), несмотря на проводимое трёхкомпонентное лечение [5, 68].

Для повышения приверженности к терапии больший акцент сделан на назначение полипилей. В отношении хронотерапевтического подхода к лечению АГ (приём утром или вечером) его преимущества в исследовании Time не доказаны. При выборе препаратов и времени приёма следует делать акцент на эффективность препаратов и наилучшую приверженность к лечению, которая несколько выше при утреннем однократном приёме лекарств, а выбор должен быть в пользу препаратов со стабильным эффектом в течение 24 ч [69].

Оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ с ХБП и без ХБП в клинических рекомендациях ЕОАГ-2023. ХБП у пациентов с АГ так же, как и ранее, определяет средний, высокий или очень высокий риск в зависимости от уровня АГ (приложение 3). III стадия ХБП соответствует ГБ I стадии, а ХБП IV–V стадии — ГБ III стадии и очень высокому риску. В обновлённых рекомендациях изменена только позиция сахарного диабета по сравнению Национальными клиническими рекомендациями-2021: сахарный диабет независимо от наличия или отсутствия диабетического поражения органов соответствует II стадии ГБ и степени риска в зависимости от уровня АГ [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эссенциальная АГ — распространённое заболевание у взрослого населения с тенденцией к росту, приводит к поражению органов-мишеней, в том числе почек c развитием ХБП, повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

В обновлённых рекомендациях Европейского общества по лечению АГ (ESH), одобренных Европейской почечной ассоциацией (ERA) и международным обществом по АГ (ISH), внесён ряд изменений. В группах антигипертензивных препаратов в основной группе из диуретиков оставлены только тиазидные и тиазидоподобные, а петлевые перенесены в группу дополнительных препаратов. Число классов в дополнительной группе препаратов увеличено с трёх до пяти за счёт петлевых диуретиков и вазодилататоров.

Впервые представлена группа специальных препаратов для лечения сопутствующей патологии, включающая три класса, два из которых для пациентов с ХБП: (1) ингибитор натрий-глюкозного транспортёра-2 дапаглифлозин, обладающий прямым эффектом нефропротекции, и (2) нестероидный АМКР финеренон для лечения АГ с ХБП у пациентов с сахарным диабетом.

В Европейских рекомендациях 2023 г., как в Национальных рекомендациях 2021 г. рекомендовано назначение при АГ с ХБП на всех стадиях ХБП блокаторов РААС (иАПФ или БРА), в комбинации с БКК или диуретиками уже на старте лечения. Представлены (см. приложение 2) алгоритм пошаговой терапии АГ с ХБП и дозирование в зависимости от стадии ХБП (I–III или IV–V), рациональные и не рекомендованные комбинации препаратов. Обновлены рекомендации по лечению резистентной АГ, в том числе показания к денервации почек. В стратегии лечения АГ с ХБП добавлена новая группа пациентов с целевым уровнем АД <130/70 мм рт.ст., в зависимости от уровня альбуминурии и других факторов.

Рекомендовано преимущественное применение полипилей для повышения приверженности пациентов к терапии. Представлена шкала оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ, в которой снижена позиция сахарного диабета и подтверждена роль ХБП III–V стадии как фактора высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Приложение 1. https://doi.org/10.17816/KMJ626252-4210020.
Приложение 2. https://doi.org/10.17816/KMJ626252-4210021.
Приложение 3. https://doi.org/10.17816/KMJ626252-4210022.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Ольга Николаевна Сигитова

Автор, ответственный за переписку.
Email: osigit@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8983-245X
SPIN-код: 3424-7909
Scopus Author ID: 6507583696
ResearcherId: AAV-1365-2021

д-р мед. наук, проф., каф. поликлинической терапии и общей врачебной практики

Список литературы

Дополнительные файлы