Контролируемая катетеризация и туалет бронхов во время внутригрудных вмешательств

Аннотация

Во время операций на органах грудной полости, в том числе на легких, весьма важно поддерживать проходимость дыхательных путей систематическим отсасыванием крови, гноя, слизи из трахеи и брон­хов. Туалет осуществляют обычно зондом, вводимым через интубацион­ную трубку в трахею и далее в главные бронхи.

Полный текст

Во время операций на органах грудной полости, в том числе на легких, весьма важно поддерживать проходимость дыхательных путей систематическим отсасыванием крови, гноя, слизи из трахеи и брон­хов. Туалет осуществляют обычно зондом, вводимым через интубацион­ную трубку в трахею и далее в главные бронхи. Однако при этом трудно с уверенностью определить, в бронхи какого легкого введен зонд. Это же касается уровня расположения конца зонда в трахеобронхиальном дереве. Нерешенной остается также задача контролируемой катете­ризации долевых и сегментарных бронхов во время вмешательств на легких. Решение этих вопросов представляет практический интерес, оно служило бы предупреждению некоторых операционных и после­операционных осложнений.

Нами предложен (1968) метод субоперационного исследования трахеи и бронхов в проходящем свете. Экспериментальные, анатомиче­ские данные и клинические наблюдения показали, что при расположе­нии источника света (зонда-трансиллюминатора) в трахее и бронхах разного порядка на плевре средостения, корней легких, в промежутках задней стенки перикарда возникают характерные теневые изображения, по которым могут быть дифференцированы стенка органа, в просвете которого находится источник света (трахея, бронхи, пищевод), и анатомические образования, прилежащие к нему (лимфатические узлы, кровеносные сосуды разного диаметра, фасциально-клетчаточные обра­зования) .

В настоящем сообщении приводятся данные, обосновывающие воз­можность использования трансиллюминации трахеи и бронхов для визуального контроля зондирования различных участков трахеоброн­хиального дерева во время операции. При просвечивании на плевре средостения, а также покрывающей корни легкого, возникают теневые картины, по которым можно судить о месте расположения дистального конца зонда с источником света.

При расположении зонда-трансиллюминатора в трахее со стороны правой плевральной полости на плевре средостения дифференцируется боковая стенка трахеи в виде удлиненного поля, освещенность которого зависит от интенсивности света. Дуга непарной вены представлена лентовидным интенсивным затенением, расположенным в поперечном направлении. Под ней выявляется просветленный участок, соответ­ствующий начальному отделу правого главного бронха (рис. 1). Со сто­роны левой плевральной полости в тех же условиях на плевре верхнего средостения выявляется участок боковой стенки трахеи в виде треугольного освещенного поля. Стенка трахеи здесь свободна от ма­гистральных сосудов, покрыта слоем паратрахеальной клетчатки и медиастинальной плеврой.

На дорзальных поверхностях корней легких при эндобронхиальной трансиллюминации могут быть дифференцированы главные бронхи, покрытые плеврой и слоем парабронхиальной клетчатки. Справа в этих условиях видна на некотором протяжении стенка верхнедолевого и промежуточного бронхов, слева — в части случаев начальные отделы долевых бронхов. По мере выделения долевых и сегментарных бронхов зона трансиллюминации расширяется.

Для направленного туалета и катетеризации бронхиального дерева нами сконструирован зонд-аспиратор, на дистальном конце которого вмонтирована миниатюрная лампочка накаливания (рис. 2). Цоколь лампочки 1, проводка 2 заключены в упругую хлорвиниловую трубку 3. На боковой поверхности дистальной части зонда имеется отверстие 4, через которое аспирируемая жидкость поступает в зонд. Для преду­преждения присасывания слизистой бронхов можно сделать такое же отверстие на противоположной полуокружности зонда. При помощи переходника 5 зонд-аспиратор подключают к отсасывающему аппарату 6. В момент аспирации свободное колено переходника перекрывают пальцем.

Во время операции зонд-трансиллюминатор с включенной лампоч­кой вводят в трахею и наблюдают за теневыми картинами в области средостения, проксимальной и дорзальной поверхности корня легкого.

При расположении источника света в трахее на плевре надкорневой зоны правой боковой поверхности средостения возникает удлиненное поле, соответствующее боковой стенке трахеи. По мере смещения источ­ника света меняет свое положение освещенный участок. При попадании зонда-аспиратора с источником света в главный бронх оперируемой сто­роны на плевре его возникает изображение в виде освещенного поля вытянутой формы. Продвижение зонда в бронхи противоположного лег­кого определяют по исчезновению освещенного участка в области боко­вой стенки трахеи, при этом не происходит также просвечивания брон­хов оперируемой стороны.

Топографо-анатомические отношения в корнях легких способствуют операционной трансиллюминационной катетеризации долевых и некото­рых сегментарных бронхов. Проходящий свет дифференцирует участки бронхиального дерева, расположенные поверхностно в корне легкого, покрытые плеврой и слоем клетчатки. Смещением доли легкого могут быть созданы условия для зондирования долевых и ряда сегментарных бронхов, особенно верхней доли правого легкого. Попадание зонда в намеченный бронх контролируется теневым изображением на плевре и направлением его продвижения по мере смещения зонда. Для катете­ризации верхнедолевых бронхов, кроме смещения доли, может иногда оказаться необходимым перекрытие просвета промежуточного (справа) и нижнедолевого (слева) бронхов прижатием снаружи пальцем на время продвижения зонда.

Теневые картины, возникающие при трансиллюминации трахеи и бронхов даже при выраженной паратрахеальной, парабронхиальной клетчатке и некотором утолщении плевры, отличаются четкостью и достаточной контрастностью. Изображение зависит еще и от яркости света.

В эксперименте на собаках и на трупах мы показали, что трансиллю­минационное изображение заполненных кровью и гноевидной жидкостью трахей и бронхов имеет особенности. Содержимое трахеи и бронхов в значительной мере гасит световой поток, и освещенные поля на плевре оказываются вялыми, недостаточно структурными. При просвечивании удавалось обнаружить границу жидкости в трахее и бронхах. По мере отсасывания содержимого теневые изображения стенок трахеи и брон­хов становятся отчетливыми и контрастными. Экспериментальные иссле­дования показали также, что просвечивание способствует выявлению инородных тел трахеи и бронхов, если они расположены в зоне свето­вого потока. При этом на плевре возникает силуэтное изображение находящихся в просвете трахеи и бронхов инородных тел.