Controlled catheterization and bronchial toilet during intrathoracic interventions

Abstract

During operations on the organs of the chest cavity, including on the lungs, it is very important to maintain the patency of the airways by systematic suction of blood, pus, mucus from the trachea and bronchi. The toilet is usually carried out with a probe inserted through the endotracheal tube into the trachea and further into the main bronchi.

Full Text

Во время операций на органах грудной полости, в том числе на легких, весьма важно поддерживать проходимость дыхательных путей систематическим отсасыванием крови, гноя, слизи из трахеи и брон­хов. Туалет осуществляют обычно зондом, вводимым через интубацион­ную трубку в трахею и далее в главные бронхи. Однако при этом трудно с уверенностью определить, в бронхи какого легкого введен зонд. Это же касается уровня расположения конца зонда в трахеобронхиальном дереве. Нерешенной остается также задача контролируемой катете­ризации долевых и сегментарных бронхов во время вмешательств на легких. Решение этих вопросов представляет практический интерес, оно служило бы предупреждению некоторых операционных и после­операционных осложнений.

Нами предложен (1968) метод субоперационного исследования трахеи и бронхов в проходящем свете. Экспериментальные, анатомиче­ские данные и клинические наблюдения показали, что при расположе­нии источника света (зонда-трансиллюминатора) в трахее и бронхах разного порядка на плевре средостения, корней легких, в промежутках задней стенки перикарда возникают характерные теневые изображения, по которым могут быть дифференцированы стенка органа, в просвете которого находится источник света (трахея, бронхи, пищевод), и анатомические образования, прилежащие к нему (лимфатические узлы, кровеносные сосуды разного диаметра, фасциально-клетчаточные обра­зования) .

В настоящем сообщении приводятся данные, обосновывающие воз­можность использования трансиллюминации трахеи и бронхов для визуального контроля зондирования различных участков трахеоброн­хиального дерева во время операции. При просвечивании на плевре средостения, а также покрывающей корни легкого, возникают теневые картины, по которым можно судить о месте расположения дистального конца зонда с источником света.

При расположении зонда-трансиллюминатора в трахее со стороны правой плевральной полости на плевре средостения дифференцируется боковая стенка трахеи в виде удлиненного поля, освещенность которого зависит от интенсивности света. Дуга непарной вены представлена лентовидным интенсивным затенением, расположенным в поперечном направлении. Под ней выявляется просветленный участок, соответ­ствующий начальному отделу правого главного бронха (рис. 1). Со сто­роны левой плевральной полости в тех же условиях на плевре верхнего средостения выявляется участок боковой стенки трахеи в виде треугольного освещенного поля. Стенка трахеи здесь свободна от ма­гистральных сосудов, покрыта слоем паратрахеальной клетчатки и медиастинальной плеврой.

На дорзальных поверхностях корней легких при эндобронхиальной трансиллюминации могут быть дифференцированы главные бронхи, покрытые плеврой и слоем парабронхиальной клетчатки. Справа в этих условиях видна на некотором протяжении стенка верхнедолевого и промежуточного бронхов, слева — в части случаев начальные отделы долевых бронхов. По мере выделения долевых и сегментарных бронхов зона трансиллюминации расширяется.

Для направленного туалета и катетеризации бронхиального дерева нами сконструирован зонд-аспиратор, на дистальном конце которого вмонтирована миниатюрная лампочка накаливания (рис. 2). Цоколь лампочки 1, проводка 2 заключены в упругую хлорвиниловую трубку 3. На боковой поверхности дистальной части зонда имеется отверстие 4, через которое аспирируемая жидкость поступает в зонд. Для преду­преждения присасывания слизистой бронхов можно сделать такое же отверстие на противоположной полуокружности зонда. При помощи переходника 5 зонд-аспиратор подключают к отсасывающему аппарату 6. В момент аспирации свободное колено переходника перекрывают пальцем.

Во время операции зонд-трансиллюминатор с включенной лампоч­кой вводят в трахею и наблюдают за теневыми картинами в области средостения, проксимальной и дорзальной поверхности корня легкого.

При расположении источника света в трахее на плевре надкорневой зоны правой боковой поверхности средостения возникает удлиненное поле, соответствующее боковой стенке трахеи. По мере смещения источ­ника света меняет свое положение освещенный участок. При попадании зонда-аспиратора с источником света в главный бронх оперируемой сто­роны на плевре его возникает изображение в виде освещенного поля вытянутой формы. Продвижение зонда в бронхи противоположного лег­кого определяют по исчезновению освещенного участка в области боко­вой стенки трахеи, при этом не происходит также просвечивания брон­хов оперируемой стороны.

Топографо-анатомические отношения в корнях легких способствуют операционной трансиллюминационной катетеризации долевых и некото­рых сегментарных бронхов. Проходящий свет дифференцирует участки бронхиального дерева, расположенные поверхностно в корне легкого, покрытые плеврой и слоем клетчатки. Смещением доли легкого могут быть созданы условия для зондирования долевых и ряда сегментарных бронхов, особенно верхней доли правого легкого. Попадание зонда в намеченный бронх контролируется теневым изображением на плевре и направлением его продвижения по мере смещения зонда. Для катете­ризации верхнедолевых бронхов, кроме смещения доли, может иногда оказаться необходимым перекрытие просвета промежуточного (справа) и нижнедолевого (слева) бронхов прижатием снаружи пальцем на время продвижения зонда.

Теневые картины, возникающие при трансиллюминации трахеи и бронхов даже при выраженной паратрахеальной, парабронхиальной клетчатке и некотором утолщении плевры, отличаются четкостью и достаточной контрастностью. Изображение зависит еще и от яркости света.

В эксперименте на собаках и на трупах мы показали, что трансиллю­минационное изображение заполненных кровью и гноевидной жидкостью трахей и бронхов имеет особенности. Содержимое трахеи и бронхов в значительной мере гасит световой поток, и освещенные поля на плевре оказываются вялыми, недостаточно структурными. При просвечивании удавалось обнаружить границу жидкости в трахее и бронхах. По мере отсасывания содержимого теневые изображения стенок трахеи и брон­хов становятся отчетливыми и контрастными. Экспериментальные иссле­дования показали также, что просвечивание способствует выявлению инородных тел трахеи и бронхов, если они расположены в зоне свето­вого потока. При этом на плевре возникает силуэтное изображение находящихся в просвете трахеи и бронхов инородных тел.