On the diagnosis of Gilbert's syndrome

Abstract

Gilbert's syndrome is one of the variants of hereditary pigmentary hepatosis - dystrophic liver damage caused by hereditarily determined enzymopathies.

Full Text

Синдром Жильбера является одним из вариантов наследственных пигментных гепатозов — дистрофических поражений печени, обусловленных наследственно детерминированными энзимопатиями. Вследствие снижения активности глюкуронилтрансферазы происходит нарушение захвата гепатоцитами свободного билирубина и конъюгации его с глюкуроновой кислотой, что вызывает увеличение содержания пигмента в сыворотке крови. Характерны повторные приступы желтухи в сочетании е астено-невротическими и умеренными диспепсическими явлениями. Функции печени, кроме пигментной, не нарушены или же изменены незначительно. Количество непрямого билирубина обычно находится в пределах 68—85 мкмоль/л, а в периоды ремиссии не превышает 17 мкмоль/л связанный (прямой) билирубин определяется в небольших количествах либо отсутствует вовсе. Желчные пигменты в моче не обнаруживаются.

Приводим наше наблюдение.

Больная У., 27 лет, поступила в клинику 10/V 1977 г. с жалобами на постоянную желтушность склер, раздражительность, быструю утомляемость, потливость, периодически возникающие боли в области правого подреберья и тошноту после приема жирной, пряной пищи.

Заболевание возникло 6 лет назад без видимых причин. Иктеричность склер стала постоянной; порой, вне связи с какими-либо внешними факторами, желтушность значительно усиливалась и становилась заметной также на кожных покровах. Одновременно ухудшалось общее самочувствие, появлялись диспепсические нарушения после погрешностей в питании. При многократном амбулаторном исследовании обнаруживалось повышение уровня билирубина до 51—68 мкмоль/л, реакция всегда была непрямая. Улучшения продолжительностью до нескольких месяцев возникали, также спонтанно. Диагноз установить не удавалось, лечения пациентка не получала, придерживалась некоторых диетических ограничений.

Больная У. — единственный ребенок в семье; родители желтухой не болели. Росла, развивалась нормально, другими заболеваниями не страдает. Менструации с 14 лет, регулярные, необильные. Имеет здорового ребенка 2 лет.

Больная правильного сложения, нормальной упитанности. Эмоционально лабильна. Общее состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые чистые; склеры иктеричны. Гипергидроз ладоней. В легких и сердце патологии не выявлено. Пульс 70 уд. в 1 мин, ритмичен. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажен, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, незначительно болезнен при пальпации в области правого подреберья. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Анализ крови: Э. — 4,1·10⁶ в 1 мкл, Нb 152 г/л, цв. п. 1,0, тромбоциты 230·10³ в 1 мкл, ретикулоциты — 0,7%, Л. — 4,1·10³ в 1 мкл, э.— 1%, п. — 1%, с. — 65%, л. — 29%, м.— 4%; СОЭ 5 мм/ч. Моча без изменений, желчные пигменты не определяются. Анализ кала: реакция на стеркобилин положительная. Протеинограмма: общий белок— 76,3 г/л, альбумины—55,5%, глобулины: α — 6,0%, α₂ — 9,8%, ß—9,2%, γ—19,5%. Фибриноген—11,6 мкмоль/л. Протромбиновый индекс—80%. Реакция Гринстеда — 1,9 мл. Электролиты крови: калий плазмы — 5,92 ммоль/л, калий эритроцитов— 85,6 ммолъ/л, натрий плазмы — 154,4 ммолъ/л, натрий эритроцитов — 31,2 ммолъ/л. ACT— 149,2 нкат/л, АЛТ—106,7 нкат/л. Холестерин (по методу Илька)— 6,6 ммол/л. Тест толерантности к глюкозе: 4,1—5,6 — 4,2 ммолъ/л. Щелочная фосфатаза — 0,22 мккат/л. Билирубин сыворотки крови 53,7 мкмолъ/л, реакция непрямая, Проба Бергмана—Эйльбота: через 3 часа после введения 50 мг билирубина уровень его на 22% превышает исходный (норма — до 15%). Осмотическая резистентность эритроцитов: минимальная — 0,48%, максимальная — 0,38% раствора NaCl. Холангиохолецистография: диаметр, конфигурация печеночных протоков обычные. Строение желчного пузыря, концентрационная и моторная его функции не нарушены. Конкременты в пузырном и общем желчном протоках не определяются, диаметр их обычен. Исследование желчи: порции А, В, С без патологии. Уропепсин — 3,6 мг/ч.

Диагноз: функциональная гипербилирубинемия — синдром Жильбера. Через 5 дней после начала лечения фенобарбиталом по 0,05 г 3 раза в день желтушность покровов исчезла, билирубин сыворотки крови снизился до 18,5 мкмоль/л (реакция непрямая).

Диагноз синдрома Жильбера устанавливается по принципу исключения. Гемолитическая желтуха отвергается на основании таких признаков, как нормальные осмотическая резистентность эритроцитов и их морфология, отсутствие ретикулоцитоза и спленомегалии. Парциальное нарушение пигментного обмена при неизмененных показателях других функций печени, нормальные данные холангиохолецистографии и исследования дуоденального содержимого позволяют исключить ряд заболеваний гепатобилиарной системы. Чрезвычайно характерны положительные результаты пробы Бергмана — Эйльбота с внутривенным введением билирубина — поглощение его и выделение гепатоцитами оказываются замедленными. Мы считаем это ценным признаком, дополнительно подтверждающим диагноз. Быстрый и значительный эффект терапии фенобарбиталом также является дифференциально-диагностическим признаком.

Распознавание пигментного гепатоза Жильбера приобрело в настоящее время особенную актуальность в связи с успехами фармакотерапии генетически обусловленных желтух и необходимостью диспансерного наблюдения за больными.