Analysis of the outcome of labor in rheumatic heart disease

Abstract

The issues of the course of pregnancy and childbirth with rheumatic heart diseases, depending on the stage of circulatory insufficiency, have been little elucidated in the literature. This work presents data on the course of pregnancy and childbirth with rheumatic heart disease in 177 women.

Full Text

Вопросы течения беременности и родов при ревматических пороках сердца в зависимости от стадии недостаточности кровообращения в литературе освещены мало. В настоящей работе представлены данные о течении беременности и родов при ревматических пороках сердца у 177 женщин. На нашем материале роженицы с ревматическими пороками сердца составили 3,8%. У 62,7% беременных с ревматическими пороками сердца была недостаточность митрального клапана; второе место по частоте занимает комбинированный митральный порок сердца — 37,3%. У 40,1% беременных отмечалась различной степени недостаточность кровообращения. По стадии недостаточности кровообращения все больные разделены на 3 группы: в 1-ю включены 106 (59,9%) женщин без нарушения кровообращения, во 2-ю — 41 (23,2%) с недостаточностью кровообращения I ст., в 3-ю — 30 (16,9%) женщин с недостаточностью кровообращения II—III ст. Средний возраст больных 1-й гр.— 25 лет, 2-й — 28, 3-й — 32 года, что говорит о нарастании тяжести поражения сердца с возрастом.

Беременность представляет благоприятную почву для ревматизма, склонного' к повторным вспышкам. Активная фаза ревматизма во время беременности выявлена у 40,5% беременных с ревматическими пороками сердца. Обострение ревматического процесса во время беременности нами установлено у 8,5% женщин, преимущественно 2 и 3-й групп. Впервые во время беременности порок сердца обнаружен у 5% женщин. Первородящих было 55,4%, повторнородящих — 44,6%. В 1-й гр. большинство женщин были первородящими (71 из 106), во 2-й и 3-й гр., наоборот,— повторнородящими.

Поздняя явка в женскую консультацию отмечена у 39% беременных. Позднее взятие на учет женской консультацией беременных с сердечно-сосудистой патологией говорит о недостаточной работе ревматологических кабинетов и женских консультаций.

При первой явке в женскую консультацию беременных осматривали акушер и терапевт, они проходили клинико-лабораторные исследования. Беременные 2 и 3-й групп, как правило, госпитализировались до 32 недель беременности для более тщательного терапевтического обследования и лечения. Во время беременности не проведено стационарного лечения и медикаментозной подготовки к родам 27,1% больных, из них 40 беременным из 1-й и 8 беременным из 2-й гр.

У 13% больных течение беременности осложнилось поздним токсикозом, у 21% — гипохромной анемией, у 11,7%—угрозой прерывания беременности. Частота осложнений беременности и их тяжесть возрастают во 2 и 3-й группе больных.

Срочные роды были у 91,6% женщин, запоздалые — у 2,8%, досрочное прерывание беременности — у 5,6%. Число осложнений при беременности и в родах находится в прямой зависимости от степени и тяжести декомпенсации кровообращения. Первый период родов у всех женщин, при отсутствии акушерских показаний к оперативному родоразрешению, мы проводили консервативно, широко применяя средства, обезболивающие роды и ускоряющие их при затянувшемся течении. С начала родов вводили сердечные, тщательно наблюдали за сердцебиением плода и проводили профилактику внутриутробной асфиксии по А. П. Николаеву. В первом периоде родов наблюдалось значительное учащение несвоевременного отхождения околоплодных вод (у 29,4%), слабость родовых сил была у 7,9% рожениц.

По мере нарастания тяжести гемодинамических расстройств чаще приходится встречаться с быстрыми и стремительными родами. Можно предполагать, что застойная гипоксия и ацидоз крови способствуют усилению сокращений матки и тем самым — ускорению родов. Острый отек легкого наблюдался у 2 женщин из 3-й гр. с митральным стенозом и наличием активного ревматического процесса. В обоих случаях роды были преждевременными. В одном случае отек легкого появился в родах к концу первого периода, во втором случае — в раннем послеродовом периоде. Самостоятельно родоразрешились 83% рожениц, у 17% роды закончены с помощью операций: кесаревым сечением у 8 женщин, наложением акушерских щипцов у 15, вакуум-экстракцией плода у 3, извлечением плода за тазовый конец у 4.

Операция кесарева сечения в основном производилась по акушерским показаниям, и только в 2 случаях (при сроке 35 и 38 недель беременности) — как крайнее средство при прогрессирующей декомпенсации, не поддающейся консервативной терапии, при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Акушерские щипцы у 8 женщин были наложены в связи с ухудшением общего состояния и нарастанием гемодинамических расстройств в родах, у 4 — по плану ведения родов для выключения II периода в связи с нарушением кровообращения II—III стадий, у 2 — из-за угрожающей асфиксии плода и у 1—ввиду слабости родовой деятельности.

Вакуум-экстракция плода осуществлена у 3 рожениц (из 1-й гр.) с целью укорочения II периода родов по поводу слабости родовой деятельности. Перинеотомия (в сочетании с наложением акушерских щипцов или самостоятельно для ускорения II периода родов, а также для уменьшения давления ригидной промежности на рождающийся плод) произведена у 19 (11,2%) рожениц. Ручное отделение последа и обследование полости матки (в известной мере связанные с оперативными вмешательствами во II периоде родов) выполнены у 13 (7,3%) женщин. Кровопотеря свыше 400 мл была у 5,6% женщин.

Преждевременные роды чаще наступали у женщин с нарушениями кровообращения (2 и 3-й групп). Самопроизвольно преждевременные роды наступили у 8 женщин. У 2 женщин 3-й гр. произведено искусственное прерывание беременности при сроке 35—36 недель по показаниям со стороны матери.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что у рожениц, страдающих ревматическим пороком сердца, число и тяжесть осложнений во время беременности и родов, а также частота оперативных вмешательств увеличиваются по мере нарастания нарушения кровообращения.

У женщин с ревматическими пороками сердца пребывание в стационаре в послеродовом периоде было более длительным, что определялось основным заболеванием и имевшимися оперативными вмешательствами. Учащения послеродовых заболеваний нами не обнаружено. Материнской смертности в наших наблюдениях не было.

Всего родилось 178 детей (у одной роженицы — двойни), из них живых 175 (167 доношенных и 8 недоношенных). Ранняя смертность новорожденных наблюдалась в 2 случаях (у женщин из 1 и 3-й гр.). Один из них погиб от кровоизлияния в мозг, второй, недоношенный, умер на 3-й сутки от ателектаза легких и присоединившейся гнойной пневмонии. У 27 детей была выраженная гипотрофия, в основном это дети матерей, у которых отмечались выраженные гемодинамические расстройства в период беременности.