Особенности подготовки врачей-нейрохирургов в современных условиях на примере ряда зарубежных стран

Полный текст

Во всём мире неврологические расстройства занимают одно из ведущих мест среди факторов потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность и признаны второй ведущей причиной смертности населения [1]. Несмотря на глобальные усилия по наращиванию потенциала здравоохранения в мире, ежегодно десятки миллионов людей нуждаются в специализированной нейрохирургической помощи, в том числе в нейрохирургическом вмешательстве [2].

В современном мире специалисты в области здравоохранения всё больше признают нехватку нейрохирургов во всём мире, особенно в условиях ограниченных ресурсов [3, 4]. Данную проблему усугубляет общемировая тенденция старения населения, что увеличивает востребованность специализированной медицинской помощи. Существующее неравенство в оказании нейрохирургической помощи в мире приводит к инвалидизации и смерти людей с нейрохирургическими заболеваниями, которые, в случае своевременного специализированного вмешательства можно было бы предотвратить.

Распределение нейрохирургической помощи как среди различных стран, так и непосредственно на территории Российской Федерации представлено неоднородно и определяется, главным образом, следующими факторами: социально-экономическими особенностями региона, географическими особенностями проживания населения и доступности специализированной нейрохирургической помощи, а также уровнем обеспеченности специализированными медицинскими кадрами и их хирургической активностью [5]. Именно от наличия и квалификации врачей-нейрохирургов зависит в конечном итоге своевременная и квалифицированная нейрохирургическая помощь населению.

Цель исследования — изучение особенностей подготовки врачей-нейрохирургов в зарубежных странах для разработки в последующем оптимальных моделей обучения и повышения квалификации специалистов нейрохирургии в Российской Федерации.

Проведён поиск зарубежных сведений по базам данных Scopus, Web of Science, MedLine, Cochrane Library, EMBASE, Global Health, Cy­berLeninka, eLibrary.ru за 2015–2022 гг. по ­изучению особенностей подготовки врачей-нейрохирургов в ведущих странах мира: США, Англии, Германии, Италии, Турции и др.

На первом этапе изучения зарубежного опыта оказания нейрохирургической помощи населению был выполнен сравнительный анализ численности врачей и больничных коек в различных странах мира на 100 тыс. населения [6]. Так, были проанализированы указанные показатели для России и ряда стран Европы (Австрия, Бельгия, Германия, Дания, Италия, Норвегия, Великобритания, Франция, Швеция), Азии (Индия, Казахстан, Китай, Республика Корея, Турция, Япония), Африки (Алжир, Египет, Марокко), Америки (Бразилия, Канада, США).

В лидеры стран с наибольшей численностью врачей на 100 тыс. населения вошли Япония и Республика Корея (1284 и 1244 врача). Далее по численности врачей на 100 тыс. населения идут Великобритания (582 врача), Австрия (532 врача), Россия (504 врача).

В настоящее время существует ряд направлений по совершенствованию оказания нейрохирургической помощи населению [7]. Действующий во всём мире Глобальный альянс (Альянс G4, головной офис находится в г. Чикаго, США) представляет собой коалицию более чем из 60 организаций-членов, занимающихся повышением осведомлённости, формированием политики и мобилизацией ресурсов для обеспечения доступа к качественной, безопасной, свое­временной и доступной неотложной и основной хирургической, акушерской, травматологической и анестезиологической помощи, с целью защиты прав хирургического пациента в отношении трёх основных направлений: осведомлённость, политика и мобилизация ресурсов [8].

Также Альянс G4 защищает интересы хирургов и занимается устранением неравенства в хирургической помощи во всём мире. В отношении нейрохирургии действия Альянса G4 направлены на поддержку разработки и сертификации последипломных программ ординатуры по нейрохирургии в партнёрстве с местными органами сертификации различных стран, на способствование сотрудничеству между различными группами, зачастую из совершенно разных регионов мира, для достижения общей цели [9].

Благодаря совместным действиям организаций, входящих в состав Альянса G4, активно разрабатываются образовательные модули, информационные бюллетени, пресс-релизы, выполняются научные исследования и публикуются их результаты. В 2021 г. был проведён «Глобальный образовательный симпозиум по нейрохирургии: разработка моделей стипендий на будущее». Усилия Альянса G4 в сфере нейрохирургии направлены на улучшение доступа к неотложной и плановой безопасной, свое­временной помощи для 80% населения земного шара к 2030 г.

Так, Британская Колумбия и Канада сотрудничают с учёными в области медицины из стран Западной Африки в отношении создания и расширения нейрохирургической отрасли. Возникнув в Гане, распространение сотрудничества в Нигерию и Либерию позволило создать основу для сотрудничества, наставничества и обучения, а многочисленные поставки основного нейрохирургического оборудования и расходных материалов позволили открыть в странах Западной Африки 3 специализированных отделения нейрохирургии и расширенные нейрохирургические операционные в 6 медицинских центрах [10]. Так, в частности, французский Фонд помощи при расщелине позвоночника и гидроцефалии в рамках программ Альянса G4 способствует улучшению преемственности диагностики и лечения дефектов нервной трубки в Нигерии и участвует в принятии мультимодальных мер по улучшению качества жизни пациентов посредством их просвещения, улучшения эпидемиологического надзора, выполнения исследований, предоставления услуг и разработки политики в отношении таких пациентов и их семей [11].

Международное сотрудничество в рамках глобальной нейрохирургии рассматривается как основной вектор развития нейрохирургической отрасли. Одновременно с увеличением возможностей для общения и обучения под термином «глобальная нейрохирургия» рассматривается введение и внедрение новейших средств коммуникации и доступа к образованию для всех нейрохирургов, с возможностью распространения нейрохирургических знаний, навыков и ресурсов по всему миру.

Кроме того, развитие глобальной нейрохирургии вследствие мирового обмена опытом направлено на устранение существующих различий в оказании нейрохирургической помощи населению разных стран [12]. Нейрохирургическое сообщество приняло вызов по оказанию своевременной, безопасной и доступной нейрохирургической помощи всем нуждающимся.

Были предприняты усилия для удовлетворения данной потребности в продвижении национальной хирургической политики, улучшении хирургического образования и обучения, выполнения качественных исследований и подготовки квалифицированных хирургических, в том числе нейрохирургических кадров. Развитие международного сотрудничества способствует свободному обмену профессиональными знаниями и ресурсами, что гарантирует в перспективе всем пациентам, вне зависимости от их географического положения, возможность иметь доступ к своевременной, безопасной, доступной и эффективной нейрохирургической помощи [13].

Рассматривается перспективность создания глобальной платформы для обмена знаниями в области нейрохирургии. Так, созданная в США база данных результатов качества (Qua­lity Outcomes Database — QOD), ранее известная как Национальная база данных результатов качества нейрохирургии (National Neurosurgery Quality Outcomes Database — NNQOD), была создана с целью разработки централизованных, скоординированных на национальном уровне усилий, позволяющих отдельным хирургам и практическим группам собирать, оценивать и анализировать практические модели и нейрохирургические результаты [14].

Решающим фактором в развитии глобального нейрохирургического сообщества стали взаимоотношения между Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Всемирной федерацией нейрохирургических обществ (World Federation of Neurosurgical Societies — WFNS), способствующие глобальному улучшению нейрохирургической помощи, наращиванию нейрохирургического потенциала посредством образования, обучения, исследований и технологий в нейрохирургической отрасли. ВОЗ — технический отдел здравоохранения Организации Объединённых Наций, основные функции которого включают обеспечение лидерства и партнёрских отношений, формирование глобальной программы исследований, разработку норм и стандартов, формулирование этических принципов, обеспечение технической поддержки, а также отслеживание и оценку ситуации и тенденций в области здравоохранения [8, 10].

WFNS разработала несколько программ обучения в нейрохирургических центрах в Африке и других странах с ограниченными возможностями, что позволяет резидентам стран на первоначальном этапе получить образование и практические навыки работы в принимающих странах, после чего вернуться в страну своего происхождения. Дополнительно WFNS работает над хирургическими программами в странах с низким и средним уровнем дохода с использованием цифровых технологий. Доступность интернета обеспечивает быстрый и лёгкий доступ к цифровым ресурсам, а цифровое образование стало новым инструментом для преодоления разрыва между хирургами из стран с высоким уровнем дохода [6, 11].

Отдельно уделяют внимание возможности долгосрочного международного сотрудничества посредством включения в развитие глобальной нейрохирургии студентов-медиков в рамках конференций, симпозиумов, стажировок и т.п. [15]. Рассматривают возможность и перспективы привлечения нейрохирургов к развитию глобальной нейрохирургии. Отмечают, что, помимо приобретения знаний и навыков, необходимых в нейрохирургической практике, молодые нейрохирурги должны выступать за обеспечение доступа к безопасной, своевременной и доступной нейрохирургической помощи для своих пациентов. Учитывают, что молодые специалисты выросли в век высоких технологий, вследствие чего способны активно общаться и сотрудничать посредством этих технологий, получать наставничество у экспертов в области общественного здравоохранения и специалистов на местах [16].

Созданный в 1969 г. Фонд международного образования в области нейрохирургии (Foundation for International Education in Neurosurgery — FIENS) представляет собой объединение нейрохирургов, работающее в партнёрстве с различными организациями над расширением глобального доступа к нейрохирургическим миссиям по принципу «обслуживание через образование» [17]. В настоящее время основная цель деятельности FIENS — укрепление глобальных систем здравоохранения с упором на местных нейрохирургов и разработкой программ резидентуры. Очевидно, что интеграция нейрохирургических усилий в местную систему здравоохранения усиливает общее воздействие инициатив FIENS, способствуя устойчивым изменениям посредством совместных действий в системе здравоохранения. Также FIENS предоставляет стажёрам, получившим поддержку фонда, возможность получения последипломного образования, с ­пониманием актуальности обучения, что приводит к поддержанию системы здравоохранения в нуждающихся регионах посредством местных профессиональных кадров.

Возможность унификации обучения нейрохирургов с использованием опыта различных стран представляется наиболее перспективной. В то же время, разнообразие множества стран, исторические факты развития нейрохирургической специальности и научно-технических достижений в них обусловили разнообразие и специфику отдельных нейрохирургических школ. Как следствие, отсутствует единая модель программы обучения нейрохирургической специальности. Продолжительность программы обучения в ординатуре по нейрохирургии варьирует в диапазоне 2–7 лет. Отбор новых обучающихся, их количество и подходы к обу­чению специфичны почти для каждой страны [18]. Также значительно различаются количество специалистов-нейрохирургов на 100 тыс. населения, способы их сертификации/аккредитации и переаттестации [19].

Так, в частности, обучение нейрохирургии в Италии представляет собой официальный университетский курс на основе годового контракта с университетом. Общая программа по нейрохирургии включает 6 лет. К приёму допускают выпускников факультета медицины и хирургии — студентов, сдавших экзамен на медико-хирургическом факультете, который, в свою очередь, состоит из теоретической и практической частей (тестирование и разбор клинического случая соответственно) [20].

Во время обучения нейрохирургии программа предполагает непосредственное участие обучающихся в лечении 500 пациентов, проведении 200 нейрохирургических операций, из которых 20% оперативных вмешательств (травмы головы, позвоночника, опухоли головы) должен выполнить непосредственно обу­чающийся. После сдачи экзамена многие из этих сертифицированных специалистов-нейрохирургов уезжают за границу в рамках стипендиальных программ для получения опыта практической деятельности в других странах, таких как Германия или США [21].

В Германии нейрохирургическое обучение возможно в нейрохирургических стационарах, более крупных районных или общественных больницах с нейрохирургическими отделениями, а также в некоторых нейрохирургических частных клиниках. В течение 6-летней программы обучающиеся должны освоить широкий спектр теоретических знаний и практические хирургические навыки в лечении широкого круга нейрохирургических заболеваний, с обязательным прохождением нейрохирургической интенсивной терапии. Сдача выпускного экзамена невозможна без выполнения определённого количества операций: не менее 100 операций на позвоночнике, 25 — по периферическим нервам, 50 — по черепно-мозговым травмам, 50 — по опухолям головного мозга и сосудистым процедурам, 50 — по врождённым порокам развития и шунтированию, 10 обезболивающих процедур, а также 150 диагностических процедур и не менее 500 нейрофизиологических измерений, ультразвуковых исследований, поясничных пункций, местной и регионарной анестезии [22].

В Великобритании программа специализированной нейрохирургической подготовки включает 8 лет обучения и состоит из следующих этапов [23]:

– начальный этап обучения, на котором обу­чающийся развивает основные хирургические навыки, общие для всех хирургических специальностей, а также навыки и компетенции в области базовой нейрохирургической помощи, клинической неврологии, неотложной медицины и нейрореанимации;

– промежуточный этап, на котором обучающиеся закрепляют теоретические знания и клинические навыки, полученные на начальном этапе, а также развивают компетенции в отношении черепно-мозговой травмы, сепсиса центральной нервной системы, дегенеративных заболеваний позвоночника, онкологии и травм позвоночника, гидроцефалии, внутричерепных кровоизлияний, нейроонкологии;

– заключительный этап обучения в Великобритании представляет собой углублённую нейрохирургическую подготовку c проведением большого количества времени обучающихся в операционной.

В США последипломное образование в подготовке нейрохирурга включает 7 лет резидентуры, после чего специалисты обычно проходят постсертификационную стажировку [24]. Первый год обучения в резидентуре подразумевает прохождение циклов (каждый цикл по 3 мес) по онкологии, травматологии, общей хирургии и т.д. На 2-м и 3-м годах обучения резиденты работают в нейрохирургических отделениях общего и педиатрического профиля, в том числе ассистирование на операциях и выполнение базовых нейрохирургических вмешательств (установка датчика внутричерепного давления, поясничная пункция, центральный венозный доступ и т.д.). На 4-м и 6-м годах ­обучения в резидентуре будущие врачи-нейрохирурги активно осваивают в симуляционной лаборатории различные доступы к головному и спинному мозгу, микронейрохирургические техники, в том числе их применение на практике с обязательным самостоятельным выполнением различных нейрохирургических операций под наблюдением наставника. На 5-м году обучения резиденты проводят научно-исследовательскую работу по избранной ими теме, а на 7-м году —
самостоятельно работают в клинике [25].

В России последипломная подготовка нейрохирургов реализуется в ординатуре и занимает 2 года [26]. Такая подготовка включает теоретический уровень, симуляционный и клинический тренинги, а также участие в научных исследованиях. По результатам прохождения ординатуры врач-нейрохирург должен приобрести навыки практических манипуляций по оказанию срочной помощи (остановка наружного кровотечения, выполнение сердечно-лёгочной реанимации, промывание желудка, трахеотомия), а также освоить выполнение диагностических и лечебных блокад, исследование глазного дна, ангио-, пневмоэнцефало- и вентрикулографических исследований, радикуло- и миелографии, навыки в отношении оказания хирургического вмешательства.

Заключение

Предпринятый нами анализ показал, что объём и программы подготовки врачей-нейрохирургов имеют свои особенности в ряде стран. Так, продолжительность обучения в ординатуре по нейрохирургии варьирует от 2 лет в России до 6 лет в Италии, Германии и 8 лет в Великобритании. В США последипломное образование по подготовке нейрохирурга включает 7 лет резидентуры.

Различаются и программы подготовки: в Италии делают акцент на преимущественное освоение практических навыков, в Германии в течение 6-летней программы обучения обучающийся должен освоить широкий спектр теоретических и практических хирургических навыков. В Великобритании обучение проходит в несколько этапов: на начальном — освоение основных хирургических навыков, общих для всех хирургических специальностей, навыков и компетенций в области базовой нейрохирургической помощи, неотложной медицины. Далее развивают компетенции в отношении черепно-мозговой травмы, дегенеративных заболеваний позвоночника, нейроонкологии и многих других состояний. Заключительный этап обучения в Великобритании — углублённая нейрохирургическая подготовка с проведением большого количества времени обучающегося в операционной. В США «красной нитью» проходит междисциплинарная интеграция компетенций и технологий.

Международное сотрудничество в рамках глобальной нейрохирургии рассматривают как основной вектор развития нейрохирургической отрасли. Возможность унификации обучения нейрохирургов с использованием опыта различных стран, создание глобальной платформы для обмена знаниями в области нейрохирургии представляются наиболее перспективными и могут быть полезными при пересмотре программ подготовки врачей-нейрохирургов у нас в стране.

 

Участие авторов. А.Н.П. — руководство работой; Т.Р.М. — сбор и анализ литературы; Б.Н.К. — ­редактирование и переработка рукописи.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Андрей Николаевич Плутницкий

Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования Государственного научного центра Российской Федерации «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства

Email: morevam876@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2933-267X

докт. мед. наук, доц., зав. каф., каф. общественного здоровья и здравоохранения

Россия, г. Москва, Россия

Тимур Рашидович Макиров

Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования Государственного научного центра Российской Федерации «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства

Email: tmakirov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7610-3378

врач-нейрохирург, заочный аспирант, каф. общественного здоровья и здравоохранения

Россия, г. Москва, Россия

Булат Наилевич Каримов

Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования Государственного научного центра Российской Федерации «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства

Автор, ответственный за переписку.
Email: bulat_karimov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2418-7087

канд. эконом. наук, доц., каф. общественного здоровья и здравоохранения

Россия, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы