Хирургическое лечение митрального стеноза у детей и подростков

Аннотация

С 1968 по 1972 г. в нашей клинике оперировано 11 детей и подростков в возрасте 11—16 лет (6 мальчиков и 5 девочек), страдающих, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия.

Полный текст

С 1968 по 1972 г. в нашей клинике оперировано 11 детей и подростков в возрасте 11—16 лет (6 мальчиков и 5 девочек), страдающих, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия. У 1 из больных митральный стеноз сочетался с аортальным и у 2 — с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. У 6 больных была I ст. активности ревматизма, у 1, оперированного по экстренным показаниям,— II ст., у остальных — неактивная фаза ревматизма. III стадия заболевания была у 9 больных, IV — у 2. Большинство наших больных имели длительный ревматический анамнез (от 2 до 7 лет).

Все больные до поступления в клинику проходили противоревматическую терапию по месту жительства с включением в курс лечения гормональных препаратов. Только одному из них была рекомендована тонзиллэктомия; у остальных изменений в миндалинах не выявлено (один перенес тонзиллэктомию).

Клиника комбинированного митрального порока сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия у всех больных была типичной. На ЭКГ определялась перегрузка левого предсердия, ФКГ-данные подтверждали мелодию митрального стеноза, при этом Q — I тон был равен 0,1—0,12^z, МЭК — 0,9—1,0. При рентгенологическом исследовании у больных выявлялось усиление легочного рисунка, расширение сосудов в корнях, увеличение сердца в поперечнике, сглаженность талии, выбухание легочной артерии, в косых положениях были увеличены левое предсердие и правые отделы сердца.

Чрезжелудочковую митральную комиссуротомию двулопастным дилятатором с расширением митрального отверстия до 3,0—3,5 см мы

производили из передне-бокового доступа слева в V межреберье. У всех больных на операции было выявлено выраженное сужение митрального отверстия до 0,4—0,6 см в диаметре с наличием фиброзных изменений створок и подклапанных сращений. Подобные грубые изменения митрального клапана у детей находили и другие авторы.

Из 10 больных, оперированных в плановом порядке, умер 1, у которого после комиссуротомии развилась выраженная недостаточность митрального клапана. Смерть наступила на операционном столе. У одного больного с IV ст. заболевания и наличием мерцательной аритмии возникла эмболия сосудов головного мозга. Других осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде, несмотря на адекватную комиссуротомию и назначение комплекса лечебных мероприятий, у больных наблюдалась неустойчивость гемодинамических показателей, что объясняется, по-видимому, перестройкой внутрисердечного и внутр ил егочного давления.

Всем больным после операции в течение 1—1,5 месяца проводили противорецидивное лечение с назначением гормональных препаратов. Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 0,5 до 4 лет. При этом у 2 из них выявлена легкая степень митральной недостаточности, а у одного, не проводившего регулярную противорецидивную терапию,— рестеноз. Этот больной был оперирован в нашей клинике повторно с хорошим ближайшим результатом.

Одному из наших больных митральная комиссуротомия произведена в плане реанимационных мероприятий на высоте отека легких.

Следует указать на некоторые особенности чрезжелудочковой митральной комиссуротомии у детей и подростков. Передне-боковой доступ в V межреберье слева в положении больного на операционном столе под углом 45° создает ограниченную экспозицию, и иногда нам приходилось прибегать к пересечению реберных хрящей. При этом наложение турникетного шва на верхушку левого желудочка и введение дилятатора облегчаются подкладыванием под спину больного валика. Несмотря на выраженное расширение левого предсердия и ушка, у детей с митральным стенозом в половине наблюдений в полость сердца удалось пройти лишь мизинцем, что вызвало определенные затруднения в установке дилятатора в митральном кольце и разъединении подклапанных сращений.

Мы испытывали неудобства при производстве инструментальной чрезжелудочковой митральной комиссуротомии у детей двулопастными дилятаторами, типо-размеры которых выпускает отечественная промышленность, а также зарубежные фирмы «Штилле» (Швеция), «Эскулап» (ФРГ) и др. Все эти инструменты предназначены для операций у взрослых и имеют длину лопастей от 6 до 8 см. У детей при наличии митрального стеноза полость левого желудочка маленькая, и при правильной установке инструмента в митральном кольце не вся рабочая часть умещалась в ней. Последнее обстоятельство чревато разрывом стенки левого желудочка. Для избежания данного осложнения нам приходилось большую часть лопастей проводить в полость левого предсердия. При этом в некоторых случаях они соскальзывали с комиссур, и комиссуротомия удавалась с 2—3 попыток. В настоящее время назрела необходимость массового выпуска детских двулопастных расширителей для производства чрезжелудочковой митральной комиссуротомии.