To the doctrine of shock

Abstract

Intensive research on shock and terminal conditions has been going on for over two centuries. In recent years, interest in this problem has increased, as evidenced, along with numerous articles and journal reports, a number of monographs [11, 16, 30, 32, 52].

Full Text

Интенсивное изучение шока и терминальных состояний продолжается более двух столетий. В последние годы интерес к данной проблеме усилился, о чем свидетель­ствует, наряду с многочисленными статьями и журнальными сообщениями, ряд моно­графий [11, 16, 30, 32, 52]. Вместе с тем наметился определенный кризис в теории -шока. Единственная принятая прежде в отечественной литературе нервно-рефлектор­ная теория не в состоянии объяснить многие факты, полученные как в клинике, так и в эксперименте. Дискуссия, проведенная в 1967—1970 гг. редакцией журнала «Вестник хирургии», выявила острые противоречия между клиницистами и патофизио­логами в объяснении патогенетических факторов развития шока. Обнаружились также разногласия по отдельным вопросам классификации, интерпретации клинических и экспериментальных наблюдений, методов лечения и т. п. К единому конструктивному решению дискуссия не привела. Мы считаем целесообразным кратко суммировать наиболее важные, фундаментальные факты, оставшиеся незыблемыми либо добытые за последние годы, а также подчеркнуть вопросы, остающиеся на сегодня открытыми.

1.Отвергнуто представление о шоке как об охранительном торможении коры го­ловного мозга. Убедительными ЭЭГ-исследованиями доказано более позднее тормо­жение в коре по сравнению с другими структурами мозга — гипоталамусом [49], рети­кулярной формацией [13]. Б. А. Сааков и сотр. на основании своих микроэлектродных исследований считают возможным выделять два патогенетических фактора в разви­тии шоковых реакций в высших отделах головного мозга — рефлекторный, проявляю­щийся при неизмененном АД, и гипоксический, имеющий место после нарушений гемодинамики.

Школа И. Р. Петрова проводила систематическое изучение углеводно-фосфорного обмена в головном мозге при различных вариантах экспериментального шока. Выяв­лено, что при тяжелом течении шока уже через 15 мин. после начала эксперимента содержание КРФ и АТФ снижалось более чем на 50%, а количество молочной кислоты возрастало в 13 раз. Следовательно, несмотря на сохраняющийся на удовлетворитель­ном уровне кровоток в мозговых сосудах, при шоке имеется диспропорция между интенсивностью обмена веществ в мозговых тканях, которая резко возрастает, и транс­портом кислорода. Обеспечение энергетическими ресурсами также отстает от вели­чившихся потребностей. Это приводит к выраженному распаду макроэргических соеди­нений и усилению гликолиза в мозговых структурах.

2.Одним из ведущих патогенетических моментов в развитии шока, как признано всеми исследователями, является уменьшение объема циркулирующей крови. Долгие годы считалось, что причиной гиповолемии служит депонирование крови в паренхима­тозных органах и переход жидкости из сосудистого русла в ткани, вследствие чего кровь сгущается. На этих позициях и сейчас остаются патофизиологи [19, 30]. В то же время многочисленные клинические наблюдения с несомненностью свидетельствуют о снижении количества форменных элементов при шоке, т. е. «разжижении» крови. Однозначного объяснения приведенным фактам на сегодня нет.

Во всяком случае олигемия вызывает компенсаторные реакции, которые, будучи до какого-то момента целесообразными, могут в конечном итоге усугубить положение. Первым и важнейшим следствием уменьшения объема циркулирующей крови является рефлекторная и гуморальная (см. ниже) «централизация» кровообращения. По В. А. Неговскому, нарушения микроциркуляции имеют две фазы: компенсаторно- приспособительных реакций и угнетения компенсации. Во время первой фазы откры­ваются прямые артерио-венозные анастомозы, и кровь переходит из артерии в вену минуя капилляр. Это увеличивает венозный возврат, но усугубляет местную ишемию. Накопление недоокисленных продуктов и вазодилататоров типа гистамина приводит к парезу капилляров, резкому замедлению кровотока, внутрисосудистой коагуляции крови и агрегации эритроцитов. Нарушения микроциркуляции в различных областях, и тканях неравномерны [117]. Экспериментальные исследования последних лет [39] показали, что кровь при шоке депонируется в капиллярах, венулах и мелких венах. Задерживаются в основном форменные элементы, вследствие чего некоторые сосуды становятся плазматическими.

В литературе господствовало мнение о повышении проницаемости капилляров при шоке как одной из ведущих причин гиповолемии и перераспределения крови [76]. Однако критический обзор литературы и многочисленные эксперименты на животных позволили Русньяку, Фёльди и Сабо прийти к заключению, что при шоке нет общего повышения проницаемости капилляров.

До последних лет почти не уделяли внимания состоянию венозных сосудов при шоковых реакциях. В работах школы Н. И. Стражеско имеются указания нападение- венозного давления как один из ранних признаков шока [1]. В наше время централь­ное венозное давление (ЦВД) считается одним из важнейших показателей гемодина­мики [7, 8, 17] при шоке и кровопотере.

Необходимо при этом подчеркнуть, что ЦВД является интегрированным показате­лем и отражает не только состояние периферического кровообращения, но и функцио­нальные возможности сердца. Общеизвестно, что изолированное сердце может быть, оживлено спустя много часов после смерти, поэтому нарушениям сердечной деятель­ности при шоке обычно уделяется немного внимания. В то же время в ряде работ отмечены значительные изменения функции сердца при шоковой гипотензии. Гайтон установил, что, вопреки распространенному мнению о слабости правого сердца, при шоке сначала наступает недостаточность миокарда левого желудочка, повышение давления в левом предсердии с дилатацией его, а затем уже «отказывают» правые отделы сердца. При различных видах экспериментального шока обнаружены суще­ственные изменения биохимических показателей в миокарде — АТФ, молочной кислоты, пуриновых оснований, гликогена и др. [114]. А. Хура считает возможным говорить о депрессии миокарда (миокардозе) как об одном из существенных факторов необра­тимости шока. Специальное изучение коронарного кровотока в условиях гипоксии при шоке в эксперименте [112] и в клинике [84] показало, что миокардоз обусловлен не общей гипоксией, а местной, возникающей в миокарде, несмотря на сохранившийся кровоток. Это объясняется тем, что в связи с тахикардией, характерной для шоковых реакций, обычный уровень кровоснабжения оказывается функционально недостаточным. Существует мнение, что уменьшение обеспечения кровью приводит к снижению актив­ности сократительного белка миокарда, которое, в свою очередь, имеет следствием сердечную недостаточность.

3. Нарушениям внешнего дыхания при шоке и кровопотере уделяется в литературе сравнительно мало внимания, хотя некоторые авторы подчеркивают важность дыха­тельных изменений в патогенезе необратимых стадий этих (состояний [8, 11, 27, 30, 91].

Дыхание при кровопотере и шоке всегда учащено, в отношении глубины такой закономерности нет: отмечается как глубокое, так и поверхностное дыхание. Частое поверхностное дыхание — неблагоприятный прогностический признак [11].

Непосредственное влияние на функцию дыхания оказывает, по-видимому, и тахи­кардия, сопровождающая кровопотерю и шок любой этиологии. Ускорение кровотока в большом круге кровообращения вызывает аналогичные сдвиги и в системе легочных сосудов. Этот механизм «целесообразен» лишь до какого-то предела, после которого открываются прямые артерио-венозные анастомозы [9, 33], за счет чего кровь «шунти­руется» без оксигенации. Нарастает гипоксия, увеличивается перегрузка левого сердца, компенсаторно повышается сопротивление в легочных артериолах — начинается отек легких. В опытах на собаках после быстрой кровопотери в объеме 25% от общего количества циркулирующей крови [60] отмечается учащение и углубление дыхания при раздутых легких—volumen pulmonum acutum.

В «шунтируемых» участках легкие ателектазируются; там, где капилляры не выключены, они переполняются кровью, увеличивается транссудация, резко повышается ток лимфы. Отеку легких способствует также острая недостаточность левого сердца (в связи с внезапным изменением объема циркулирующей крови) и присасывающее действие глубокого частого дыхания. Гравиметрически определяется увеличение ко­личества жидкости в легких уже через 20 минут после кровотечения. Гистологически обнаруживается гиперемия сосудов, интраальвеолярный и тканевый отек, в альвео­лах — массивные белковые осадки. Участки эмфиземы перемежаются с полями ателек­таза [60]. Клетки альвеолярного эпителия обнаруживают повышенную макрофагальную активность [116].

Перечисленная выше легочная патология, по мнению Селье, является типичной составляющей шокового синдрома «реакции тревоги» и связана с действием гипофизо­надпочечниковых гормонов (см. ниже). Альтшулер и Ангевин полагают, что ведущую роль играют процессы, протекающие на гематопаренхиматозном рубеже.

4.Печень и почки также не остаются интактными при шоке и тяжелой кровопо­тере. При низком АД резко ограничивается кровоток через печень. Возрастает пери­ферическое сопротивление в сосудах. По данным С. А. Селезнева, в предтерминальных стадиях эксперимента внутрипеченочное давление превышает давление в венах селе­зенки и кишечника. Это связывают с нарастанием внутрипеченочного давления за счет -сокращения сфинктеров печеночных вен.

Попытки нормотонической перфузии через печеночную артерию на фоне общей гипотензии не увеличили выживаемости животных и не обеспечивали сохранности печеночной паренхимы [93].

В общем значение нарушений функции печени в патогенезе шока и его необрати­мости остается предметом дискуссии. В то время как одни авторы [30] полагают, что изменения в печени вторичны и не играют решающей роли, другие [27] подчеркивают, что для многих больных фатальным становится глубокое гипоксическое повреждение печени, а не структур головного мозга.

Функция почек при шоке нарушается неизменно, даже если это и не проявляется клинически. Мочеотделение либо страдает вследствие гипотензии, либо (при сохранен­ном АД) зависит от выделения эндотоксинов. Гомори считает весьма существенным фактором кислородное голодание почечной паренхимы. И. Р. Петров, Баец и др. допускают возможность выработки в ишемизированных почках сосудоактивных ве­ществ, усугубляющих течение шока. Особенно важно, что почечная недостаточность может проявиться внезапно на фоне относительного благополучия [50].

5. Еще в начале века высказывалось предположение о значении гормонов коры надпочечников в формировании шоковых реакций [10]. Целенаправленное изучение данной проблемы проведено в лаборатории Селье, предложившего общеизвестную теорию стресса — общего адаптационного синдрома. В серии работ (1936—1960 гг. Селье и его последователи показали роль системы гипофиз — кора надпочечников в реакции организма на шокогенные раздражители. Особое значение имеют глюкокор­тикоиды, оказывающие влияние на все виды обмена, они повышают устойчивость к травме, усиливают чувствительность прекапиллярных артериол к норадреналину.

Согласно концепции Лабори (1952, 1954), состояние шока возникает в тех ситуа­циях, когда внешнее воздействие непропорционально специфическим и индивидуальным возможностям восстановления гомеостаза. Первая — нейро-эндокринная — фаза шока определяется выбросом адреналина; он обеспечивает централизацию кровообращения, поддержание на должном уровне кровоснабжения мозга и сердца. В то же время ухудшение периферического кровообращения приводит к значительному нарушению обменных процессов в тканях — обмен углеводов происходит по типу анаэробного гликолиза, который энергетически неэкономичен, синтез белков нарушен, резко преоб­ладает распад. В ответ на повышенные энергетические запросы включается гипофиз­адреналовая система — повышается выработка глюкокортикоидов.

В экспериментах на животных показано, что при шоке имеет место не только об­щее увеличение концентрации катехоламинов, но и диссоциация их. Розенберг выявил 60—90-кратное увеличение количества катехоламинов при экспериментальной гипотен­зии у собак. Вейднер и др. отметили, что нарастает содержание адреналина, а нор­адреналина соответственно падает. Аналогичные изменения обнаружили Колман и Главиано в тканях кролика (мозг, печень, сердце, селезенка). Содержание норад­реналина уменьшалось на 85—100%.

По данным Б. А. Саакова и С. А. Ереминой, в предтерминальных стадиях травма­тического шока происходит 20-кратное увеличение концентрации адреналина в крови и снижение норадреналина до неопределяемого уровня. Что касается глюкокортикои­дов, то их утилизация, особенно миокардом, в начальных стадиях шока повышается, а в торпидной снижается. Есть основания говорить о вненадпочечниковой кортико­стероидной недостаточности. Вместе с тем не подтвердилось мнение об истощении коры надпочечников, так как содержание гормонов в ней сохраняется на фоновом уровне.

Изменения в системе ацетилхолин — холинэстераза при шоке изучены значительно меньше, хотя они представляют чрезвычайный интерес. Ацетилхолин является в силу разных причин наиболее «универсальным» медиатором. Его молекула может взаимо­действовать со сложными биологическими макромолекулами. Наличие ацетилхолинэстеразы обеспечивает кратковременность вызываемых им эффектов [25]. Кроме медиатор­ной функции, ацетилхолин может играть и роль местного гормона. Это связано, по-видимому, с его способностью изменять проницаемость биологических мембран для ионов (в частности, ионов кальция).

Л. А. Шустер отметил изменения в системе ацетилхолин-холинэстераза уже в начальной (катаболической) фазе шока. Вначале количество ацетилхолина нарастало почти во всех опытах, а в предагональном периоде ацетилхолин в периферической крови не определялся.

В лаборатории В. К. Кулагина обнаружено, что при травматическом шоке сни­жается активность холинэстеразы крови и мозговой ткани. Возникающий вследствие этого избыток ацетилхолина может вызвать нарушение нейроэндокринной регуляции различных функций [48]. В. К. Кулагин и сотр. высказывают предположение, что ацетилхолин является одним из эндогенных факторов, поддерживающих состояние стресса либо за счет стимуляции выброса адреналина, либо оказывая влияние на рецепторный аппарат или нервные центры. По их данным, введение экзогенной холин­эстеразы снижает (опосредованно) чрезмерную активность системы аденогипофиз — кора надпочечников.

В последние годы большую роль в местных изменениях метаболизма тканей и деятельности нервных структур отводят также тканевым гормонам — гистамину и серотонину.

Местное влияние гистамина, вызывающего паралич капилляров большого круга кровообращения, общеизвестно. При этом следует напомнить, что хотя его медиатор­ная функция и не доказана, гистамин содержится в тканях периферических нервов, спинного и головного мозга. Вит установил способность мозговой ткани преобразовы­вать гистидин в гистамин.

Серотонин, по образному выражению М. Я. Михельсона и Э. В, Зеймаль, также являлся «кандидатом в медиаторы». Были обнаружены как периферические серотони­новые рецепторы различных типов, так и центральные серотонин — реактивные струк­туры. Настойчиво высказывается мысль, что серотонин играет важную роль и в про­цессах синаптической передачи в некоторых структурах мозга. Указывают, что он угнетает холинэстеразу и способствует накоплению ацетилхолина. Это находит под­тверждение в работах М. В. Сергиевского и сотр. о стимулирующем влиянии серотони­на, особенно в сочетании с ацетилхолином, на некоторые дыхательные нейроны. В ли­тературе сведений о роли серотонина в формировании шоковых реакций почти нет. Розенберг и др. не нашли увеличения количества серотонина при кровопотере.

Наши экспериментальные наблюдения показали, что при геморрагическом и трав­матическом шоке возникают значительные изменения во всех медиаторных системах организма. Концентрация катехоламинов отчетливо и закономерно нарастала у всех подопытных животных. Изменения содержания ацетилхолина и серотонина протекали по двум вариантам: в первом количество ацетилхолина (серотонина) в начальных фазах шока увеличивалось, затем падало ниже нормальных величин, снова возрастая в период агонии; во втором первоначального подъема концентрации ацетилхолина и серотонина не отмечалось. В состоянии клинической смерти у всех подопытных животных резко снижалась концентрация как ацетилхолина, так и серотонина.

Выявлена отчетливая коррелятивная связь между кривой обмена ацетилхолина и серотонина и характером нарушений дыхания. При первом варианте в период гипер­продукции упомянутых медиаторов дыхание углубляется, увеличивается возбудимость дыхательного центра, электрическая активность дыхательных мышц, повышается утилизация кислорода и элиминация углекислоты, наступает дыхательный алкалоз. При втором варианте дыхание сразу же становится частым и поверхностным, уменьшается возбудимость дыхательного центра и электрическая активность инспираторных и экспираторных мышц — значительно снижается функция внешнего дыхания в целом, в результате чего развивается респираторный ацидоз. Введение экзогенного ацетил­холина или серотонина (либо, что еще лучше, комбинации этих препаратов) обеспе­чивает дыхание по первому, более благоприятному варианту. По-видимому, развитие изменений метаболизма ацетилхолина (серотонина) и связанные с этими нарушениями расстройства респираторной функции, протекающие при шоковых состояниях по двум вариантам, зависят от генетического кода механизмов долговременной памяти орга­низма. Е. И. Крепе, А. В. Палладии и Г. Е. Владимиров, В. В. Меньшиков указывают, что изменение синтеза РНК, несущего такую информацию, может протекать также и в различных участках нервной системы.

На основании изложенных представлений о патогенезе травматического и гемор­рагического шока сложились и определенные принципы лечения этих состояний.

1. Основная задача—-борьба с гиповолемией.

Рутинное измерение АД не дает достоверных критериев для суждения об адек­ватности кровообращения. Значительно большей информативностью обладает даже такой неточный метод изучения гемодинамики, как определение удельного веса крови и плазмы методом плавающей капли по Филлипсу — Ван Слайку в модификации Барашкова. Расчет по номограмме Казаля позволяет получить представление и о ди­намике белков крови, гематокритного показателя и содержания гемоглобина.

Для восстановления кровопотери предпочтительна цельная кровь и ее компоненты с обязательным добавлением полиглюкина (м. в. 80 000), реополиглюкина (м. в. 20 000) и других кровезаменителей до 30—40% [17]. При этом принимается во внимание способность полиглюкина разрушать агрегаты эритроцитов в капиллярной сети и воз­вращать их в кровеносное русло.

Небезразличен и путь введения крови и кровезаменителей. Горячо рекомендован­ные В. А. Неговским внутриартериальные переливания практически оставлены, так как они небезопасны (более 3% серьезных осложнений) и не имеют особых преимуществ перед вливанием в периферические, подключичную или верхнюю полую вены. Так называемая «перегрузка правого сердца» при этом не возникает, если параллельно со струйным вливанием крови в другую вену вводить хлористый кальций. Последний разрушает цитрат натрия (обязательный ингредиент почти всех консервантов) и таким образом предупреждает спазм легочных капилляров, который является истинной причи­ной недостаточности правого сердца. По нашим и литературным данным [15, 37], предпочтительнее производить трансфузию в центральные вены (подключичную или верхнюю полую). Желательно в начале и в конце реанимационных мероприятий определять истинный объем циркулирующей крови по разведению красителя.

2. От подкожного введения обезболивающих, тонизирующих, сердечно-сосудистых средств при развившихся шоковых состояниях следует отказаться, так как оно не только неэффективно (кристаллоиды при нарушениях и централизации кровообраще­ния не всасываются из подкожной клетчатки), но и вредно, ибо отвлекает внимание и время персонала. Препараты типа морфина, угнетающие дыхание, безусловно должны быть исключены.

3. С целью обезболивания переломов показаны новокаиновые блокады (циркуляр­ная, поясничная, внутритазовая, вагосимпатическая, загрудинная и т. п.). Кроме местного анальгезического эффекта можно при этом рассчитывать и на специфическое центральное действие новокаина.

Весьма результативен закисно-кислородный анальгезический наркоз в соотноше­нии 1:1.

4. Применение прессорных аминов должно быть резко ограничено. Адреналин следует вообще исключить из арсенала противошоковых средств, норадреналин может найти применение при остановке сердца для внутрисердечного введения.

При необходимости воздействовать на сосудистый тонус предпочтительно капель­ное введение мезатона или эфедрина, которые значительно меньше влияют на обмен­ные процессы.

5. После восстановления объема циркулирующей крови весьма эффективным сред­ством для стабилизации гемодинамики является внутривенное введение гидрокортизона по Юдаеву. В этих случаях оптимальное действие оказывает капельное введение полиглюкина с эфедрином и гидрокортизоном (на 400 мл полиглюкина 2 мл 5% раствора эфедрина и 50 ед. гидрокортизона в 2 мл спирта).

6. Применение холинэстеразы в комплексе противошоковой терапии [20] перспек­тивно, но требует дополнительной клинической проверки. Наш первый опыт примене­ния холинэстеразы в эксперименте (16 животных) и клинике (12 наблюдений над больными с травматическим шоком) оставил благоприятное впечатление. Введение холинэстеразы нормализовало ацетилхолиновый метаболизм и устраняло респира­торные нарушения.