The condition of the veins of the femoral-iliac segment in patients with varicose veins of the lower extremities

Full Text

Целью настоящей работы явилось изучение состояния вен бедренно-подвздошного сегмента у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
Наряду с опросом и осмотром, проводили клинико-функциональные пробы (Броди—Троянова—Тренделенбурга, Дельбе—Пертеса, Пратта, Гакенбруха, проба Махор нева и Окснера). Из рентгеноконтрастных методов применяли проксимальную тазовую и ретроградную бедренную флебографию путем чрескожной пункции бедренной вены.
Особенностью наших исследований является то, что до изучения тазовых вен всем больным производили прямую функционально-динамическую флебографию за экраном, что позволило получить целостное представление о состоянии всей венозной системы изучаемой конечности. Дополнительно состояние сосудистой системы нижних конечностей оценивали по данным флеботонометрии, осциллографии, реова зографии.
Достоверно, выявленные рентгенологические изменения в последующем подтверждены результатами, полученными во время операции.
Изучение тазовых вен проведено у 70 больных с варикозной болезнью нижних i конечностей, которым осуществлено 75 проксимально-тазовых и ретроградно-бедренных флебографий. У 5 больных исследование проведено с двух сторон, у 42 — справа, у 28 — слева.
Контингент больных составлял в основном трудоспособный возраст. От 20 до 50 лет было 49 больных (70%), мужчин — 28, женщин — 42. Давность заболевания—от 3 до 18 лет. Установлено, что варикозная болезнь чаще поражает обе нижние конечности (36 больных, 51,4%) и правую нижнюю конечность (22 больных, 31,4/о), причем у больных с двусторонним поражением декомпенсация венозной гемодинамики и степень варикозного расширения вен чаще выражены на правой нижнеи конечности. У 14 больных (20%) была компенсированная форма, у 31 (44,3/о) — субкомпенсированная, у 25 (35,7%) — декомпенсированная.
При исследовании бедренно-подвздошного сегмента установлены изменения, которые мы сочли возможным распределить на три основные группы, обусловленные: 1) нарушением клапанного аппарата вен и тонуса венозной стенки; 2) деформацией и сдавлением общей бедренной вены, появляющихся при натуживании в области пупартовой связки; 3) симптомами деформации, вызванными экстравазальными сдавлениями магистральных вен таза перекрестно проходящей артерией, костными выступами тазовых костей, увеличенной маткой, сдавлением бедренной вены пупартовой связкой.
К первой группе относятся эктазия подвздошной и бедренной вен, отсутствие остиального клапана с рефлюксом контрастного вещества в большую -подкожную вену, аневризматическое расширение устья большой подкожной вены, отсутствие иди недостаточность клапанов бедренной вены.
Эктазия наружной подвздошной вены обнаружена у 17 больных (24,3%), справа у 13, слева—у 4. При выполнении флебографии с приемом Вальсальва диаметр подвздошной вены почти не менялся. Во всех случаях контуры вен четкие, ровные, без краевых и центральных дефектов наполнения. Справа подвздошные вены, впадая в нижнюю полую вену под острым углом, образуют почти прямой, одинакового диаметра ствол.
Эктазия бедренной вены наблюдалась у 37 больных (52,9%), справа — у 21, слева — у 16 (рис. 1). При натуживании на ретроградно-бедренных флебограммах диаметр бедренной вены увеличивался еще на 1,0 —1,5 см. Во всех случаях расширение магистральных вен было равномерным, контрастирование клапанов подвздошных вен на флебограммах отсутствовало, а первый клапан бедренной вены всегда располагался ниже устья большой подкожной вены. В связи с тем, что справа подвздошные вены впадали в нижнюю полую вену под острым углом, давление ретроградного столба передавалось по ним более легко, создавая условия преимущественного расширения магистральных вен справа.
У 51 больного (72,9%) установлено отсутствие контрастирования остиального клапана большой подкожной вены с рефлюксом контрастного вещества по ней (рис. 2).
У 30 человек (42,9%) на ретроградно-бедренных флебограммах просматривалось аневризматическое расширение большой подкожной вены в области устья до » (рис 3) На серийных флебограммах в аневризматическом мешке определялся заиии контрастного вещества. Рентгенологических признаков частичного или пояного тромбоза в аневризматическом мешке мы не нашли ни в одном случае. Аневр 1 ское расширение было вызвано снижением тонуса венозной стенки и повышением венозного давления.
У 30 человек (42,9%) на ретроградно-бедренных флебограммах просматривалось аневризматическое расширение большой подкожной вены в области устья до » (рис 3) На серийных флебограммах в аневризматическом мешке определялся заиии контрастного вещества. Рентгенологических признаков частичного или пояного тромбоза в аневризматическом мешке мы не нашли ни в одном случае. Аневр 1 ское расширение было вызвано снижением тонуса венозной стенки и повышением венозного давления.
У 4 из 14 больных (20%) обнаружено полное отсутствие контрастирования кла панов, у 10 — недостаточность клапанного аппарата с котрастного вещества по бедренной вене (рис. 4). Причем у 48 человек (68,6 /о) первый(клапан в бедренной вене располагался ниже устья большой подкожной вены на & см и оо лее. Некоторые авторы расценивают это как недостаточность клапанного аппарата.
Таким образом, учитывая частоту описанных выше изменении вен бедр Д вздошного сегмента у больных с варикозной болезнью нижних конечностей, мы сочли возможным выделить их как типичные рентгенологические признаки данной патологии.
У 8 человек (11,4%) на серийных флебограммах, выполненных при легк ом натуживании (прием Вальсальва), определяло :ь смешение подвздошной и общей бедренной вен кнаружи, ее изгиб. При этом у 6 больных появлялись признаки сдавления общей бедренной вены в проекции пупартовой связки, которые отсутствовали на флебограммах, выполненных без приема Вальсальва.
Сдавление на флебограммах изображалось в виде резкого уменьшения затенения бедренной вены в проекции пупартовой связки на протяжении 2 — 3 см и сужения ее просвета по сравнению с исходным диаметром (рис. 5). Выше и ниже сдавления интенсивность затенения вен была более заметной (тугое наполнение), имела ровные и четкие контуры. Такое сдавление, появляющееся только при нагрузке, мы назвали динамическим экстравазальным. У больных этой группы небольшие физические нагрузки могут вызывать нарушение оттока от конечности и появление гипертензии в венах.
Исследование различных сегментов нижней полой вены и ее ветвей методами проксимальной тазовой и ретроградно-бедренной флебографии позволило установить, что у 25 больных (35,7%) причинами развития гипертензии и варикозного расширения вен явились различные экстравазальные сдавления магистральных вен таза костными выступами, перекрестно проходящей артерией, увеличенной маткой, а также разные сегментарные сужения вен, обусловленные сдавлением общей бедренной вены в области пупартовой связки постоянного характера.
На тазовых флебограммах у 11 человек (15,7%) выявлено выраженное сдавление левой общей подвздошной вены на 50% и более величины диаметра. Контур вены был расплывчатым, отсутствовало контрастирование нижней полой вены или интенсивность ее затенения резко снижалась.
У остальных больных с варикозным расширением вен на левой нижней конечности в области впадения левой общей подвздошной вены в нижнюю полую на уровне пятого поясничного позвонка определялся краевой дефект наполнения с нечеткими контурами по наружному краю, который занимал от одной трети до половины диаметра сосуда. Одни авторы считают, что этот дефект обусловлен внутрисосудистым образованием — шпорой [3], по данным других, он является зоной нормальной невидимости [2], по мнению третьих этот дефект вызван давлением перекрестно проходящей правой общей подвздошной артерии [11. Сдавление общей подвздошной вены на половину и более величины диаметра мы считаем признаком патологии.
У 14 больных (20%) выявлено экстравазальное сдавление магистральных вен на 50% и более диаметра, при этом выше и ниже уровня сдавления определялось некоторое расширение вены. Выполнение флебографии с натуживанием увеличивало степень сдавления. У 5 человек сдавление подвздошных вен было видно при выходе из малого таза (рис. 6). Последняя при переходе терминальной линии в области крестцово-подвздошного сочленения и мыса, огибая их, сдавливается. У 1 больной просматривалось равномерное сужение и смещение кнаружи по дуге подвздошных вен, при осмотре ее гинекологом была обнаружена фибромиома матки. У 4 больных наблюдалось сегментарное сужение подвздошных вен до 5 см. Выше и ниже сужения подвздошные вены были расширены. Больных не оперировали, поэтому причину сужения установить не удалось. У 4 человек было заметно сдавление общей бедренной вены в проекции пупартовой связки (рис. 7). На флебограммах оно определялось в виде резкого уменьшения интенсивности затенения вены, выраженного краевого дефекта наполнения по медиальному краю в этой проекции. Все эти больные были прооперированы, на операции диагноз подтвердился. Установлено сужение фиброзного кольца пупартовой связки и сдавление ею сосудистого влагалища. Произведено надсечение пупартовой связки по медиальному краю.
ВЫВОДЫ
1. Основными рентгенологическими признаками варикозной болезни нижних конечностей, выявленными по тазовым и ретроградно-бедренным флебограммам, являются эктазия подвздошной и бедренной вен, несостоятельность клапана сафено-бедрениого анастомоза с рефлюксом контрастного вещества в большую подкожную вену, аневризматическое расширение устья большой подкожной вены, частичная или полная недостаточность клапанов бедренной вены.
2. У 35,7% больных одной из причин развития гипертензии и варикозного расширения подкожных вен явились различные экстравазальные сдавления вен бедренно-подвздошного сегмента.
3. Методы проксимальной тазовой и ретроградно-бедренной флебографии должны шире применяться в клинической практике. В зависимости от характера и степени анатомического и функционального состояния вен бедренно-подвздошного сегмента может быть выработана оптимальная оперативная и комбинированная тактика лечения.

About the authors

V. E. Mamaev

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; Republican Clinical Hospital M3 TASSR

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. F. Musin

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; Republican Clinical Hospital M3 TASSR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. N. Malinovsky

Kazan Order of the Red Banner of Labor Medical Institute. S. V. Kurashova; Republican Clinical Hospital M3 TASSR

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files