Врачебная тактика при ранних и поздних рецидивах нефротического синдрома у детей

Аннотация

Рецидивы нефротического синдрома наиболее часто возникают в первые два года первой клинико-лабораторной ремиссии. Вероятность рецидива после 4—5 лет ремиссии небольшая. Необходимо подбирать индивидуальную активную терапию в период ранних рецидивов нефротического синдрома.

Полный текст

Несмотря на успехи в лечении нефротических форм диффузного гломерулонефрита, рецидивы болезни, наблюдающиеся более чем у 50% переболевших, представляют сложную терапевтическую проблему. Каждый новый рецидив болезни ставит перед врачом трудную задачу выбора индивидуализированной схемы лечения больного, в которой нужно предусмотреть комбинацию препаратов разной направленности действия, подавляющих иммунологические механизмы, влияющих на внутрисосудистую коагуляцию и т. д. Приходится учитывать также, что к моменту нового рецидива у пациента могут сохраняться различные побочные влияния предыдущего лечения.

Располагая многолетними наблюдениями за детьми, больными диффузным гломерулонефритом, мы сочли возможным поделиться собственным опытом их лечения при рецидивирующем течении процесса. С 1964 по 1976 г. в клинику поступило 435 детей, страдающих диффузным гломерулонефритом, из них 140 (возраст — от 1,5 до 14 лет) — с выраженным нефротическим синдромом. У детей были типичные клиникометаболические признаки данной формы нефрита — отеки, массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и т. д. У 56 детей наблюдался и гематурический синдром, преходящая азотемия.

В остром периоде заболевания большинство детей получало кортикостероидную терапию, и их обычно выписывали из лечебных учреждений с удовлетворительными результатами. В последующем на протяжении 1 — 10 лет рецидивы болезни от 2 до 11 раз наступили у 56 детей (40%). При дальнейшем лечении этих больных наряду с кортикостероидной терапией у 20 из них применяли лейкеран и у 18—гепарин. Единичные пациенты получали метиндол и дипиридамол.

При возникновении ранних рецидивов болезни — в первые 2—3—6 мес после клйнико-лабораторной ремиссии —- мы повторяли первоначальную схему лечения ребенка, не превышая ранее вводимых доз кортикостероидных препаратов. Ввиду того, что опасность побочного действия кортикостероидов увеличивается с каждым новым курсом терапии, при рецидивах болезни следует применять их более короткими курсами.

Мы считаем, что поддерживающая терапия не обязательна для всех больных и показана в основном тем, у кого наблюдались быстрый рецидив или неполная ремиссия после одного курса лечения. Вместе с тем опасность рецидива остается реальной и на фоне поддерживающей терапии.

Врачебная тактика при поздних рецидивах, возникающих в конце первого, на втором году и позже после наступления ремиссии, должна отличаться от первоначальных схем лечения. Методом выбора, согласно нашим наблюдениям, является комбинированная терапия лейкераном в комплексе с малыми дозами преднизолона (0,25—0,5 мг на 1 кг массы тела в сут). Лучший эффект с прекращением рецидивов болезни отмечен у больных с «чистым» нефротическим синдромом. Эффект от одного лейкерана или азатиоприна в лечении первичного гломерулонефрита менее значителен [5].

Основанием для применения гепарина, метиндола, дипиридамола в сочетании с иммунодепрессантами является наличие при гломерулонефритах внутрисосудистой коагуляции, отложение фибрина в клубочках почек. Учитывается также их антикомплементарное действие, свойство уменьшать протеинурию [1, 4]. При повторных рецидивах болезни, по нашим данным и наблюдениям других авторов, чаще создаются претромботические состояния. Биохимический синдром, характеризующий готовность к тромбоэмболическим осложнениям, складывается из гиперхолестеринемии, гиперфосфолипидемии, повышения концентрации фибриногена и протромбинового комплекса, снижения альбуминов в сыворотке крови, тромбоцитоза и др. Поэтому назначение антикоагулянтов особенно показано при повторной реактивации нефротического синдрома. Мы применяем гепарин и другие антикоагулянты в комплексе с кортикостероидами или цитостатическими препаратами. Лечение только гепарином эффекта не дает [1—3 и наши данные]. Включение антикоагулянтов в комплексную терапию позволяет вызвать ремиссию у больных с тяжелым течением болезни, рефрактерным к обычному лечению. Одновременно можно использовать и диуретический эффект гепарина.

Данные, полученные в результате диспансеризации детей с нефротической формой гломерулонефрита, показывают, что наиболее часто рецидивы болезни возникают в первые два года клинико-лабораторной ремиссии. Вероятность возникновения рецидива после 4—5 лет ремиссии небольшая. Следовательно, необходим правильный подбор активной комбинированной терапии в период ранних рецидивов нефротического синдрома. Одновременно следует проводить комплекс мероприятий, направленных на устранение факторов, вызвавших повреждение базальной мембраны клубочков. Важное значение имеет санация хронических очагов инфекции и интоксикации в организме больного ребенка.