Medical tactics for early and late relapses of nephrotic syndrome in children

Abstract

Relapses of nephrotic syndrome most often occur in the first two years of the first clinical and laboratory remission. The likelihood of relapse after 4-5 years of remission is small. It is necessary to select an individual active therapy in the period of early relapses of nephrotic syndrome.

Full Text

Рецидивы нефротического синдрома наиболее часто возникают в первые два года первой клинико-лабораторной ремиссии. Вероятность рецидива после 4—5 лет ремиссии небольшая. Необходимо подбирать индивидуальную активную терапию в период ранних рецидивов нефротического синдрома.

Несмотря на успехи в лечении нефротических форм диффузного гломерулонефрита, рецидивы болезни, наблюдающиеся более чем у 50% переболевших, представляют сложную терапевтическую проблему. Каждый новый рецидив болезни ставит перед врачом трудную задачу выбора индивидуализированной схемы лечения больного, в которой нужно предусмотреть комбинацию препаратов разной направленности действия, подавляющих иммунологические механизмы, влияющих на внутрисосудистую коагуляцию и т. д. Приходится учитывать также, что к моменту нового рецидива у пациента могут сохраняться различные побочные влияния предыдущего лечения.

Располагая многолетними наблюдениями за детьми, больными диффузным гломерулонефритом, мы сочли возможным поделиться собственным опытом их лечения при рецидивирующем течении процесса. С 1964 по 1976 г. в клинику поступило 435 детей, страдающих диффузным гломерулонефритом, из них 140 (возраст — от 1,5 до 14 лет) — с выраженным нефротическим синдромом. У детей были типичные клиникометаболические признаки данной формы нефрита — отеки, массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и т. д. У 56 детей наблюдался и гематурический синдром, преходящая азотемия.

В остром периоде заболевания большинство детей получало кортикостероидную терапию, и их обычно выписывали из лечебных учреждений с удовлетворительными результатами. В последующем на протяжении 1 — 10 лет рецидивы болезни от 2 до 11 раз наступили у 56 детей (40%). При дальнейшем лечении этих больных наряду с кортикостероидной терапией у 20 из них применяли лейкеран и у 18—гепарин. Единичные пациенты получали метиндол и дипиридамол.

При возникновении ранних рецидивов болезни — в первые 2—3—6 мес после клйнико-лабораторной ремиссии —- мы повторяли первоначальную схему лечения ребенка, не превышая ранее вводимых доз кортикостероидных препаратов. Ввиду того, что опасность побочного действия кортикостероидов увеличивается с каждым новым курсом терапии, при рецидивах болезни следует применять их более короткими курсами.

Мы считаем, что поддерживающая терапия не обязательна для всех больных и показана в основном тем, у кого наблюдались быстрый рецидив или неполная ремиссия после одного курса лечения. Вместе с тем опасность рецидива остается реальной и на фоне поддерживающей терапии.

Врачебная тактика при поздних рецидивах, возникающих в конце первого, на втором году и позже после наступления ремиссии, должна отличаться от первоначальных схем лечения. Методом выбора, согласно нашим наблюдениям, является комбинированная терапия лейкераном в комплексе с малыми дозами преднизолона (0,25—0,5 мг на 1 кг массы тела в сут). Лучший эффект с прекращением рецидивов болезни отмечен у больных с «чистым» нефротическим синдромом. Эффект от одного лейкерана или азатиоприна в лечении первичного гломерулонефрита менее значителен [5].

Основанием для применения гепарина, метиндола, дипиридамола в сочетании с иммунодепрессантами является наличие при гломерулонефритах внутрисосудистой коагуляции, отложение фибрина в клубочках почек. Учитывается также их антикомплементарное действие, свойство уменьшать протеинурию [1, 4]. При повторных рецидивах болезни, по нашим данным и наблюдениям других авторов, чаще создаются претромботические состояния. Биохимический синдром, характеризующий готовность к тромбоэмболическим осложнениям, складывается из гиперхолестеринемии, гиперфосфолипидемии, повышения концентрации фибриногена и протромбинового комплекса, снижения альбуминов в сыворотке крови, тромбоцитоза и др. Поэтому назначение антикоагулянтов особенно показано при повторной реактивации нефротического синдрома. Мы применяем гепарин и другие антикоагулянты в комплексе с кортикостероидами или цитостатическими препаратами. Лечение только гепарином эффекта не дает [1—3 и наши данные]. Включение антикоагулянтов в комплексную терапию позволяет вызвать ремиссию у больных с тяжелым течением болезни, рефрактерным к обычному лечению. Одновременно можно использовать и диуретический эффект гепарина.

Данные, полученные в результате диспансеризации детей с нефротической формой гломерулонефрита, показывают, что наиболее часто рецидивы болезни возникают в первые два года клинико-лабораторной ремиссии. Вероятность возникновения рецидива после 4—5 лет ремиссии небольшая. Следовательно, необходим правильный подбор активной комбинированной терапии в период ранних рецидивов нефротического синдрома. Одновременно следует проводить комплекс мероприятий, направленных на устранение факторов, вызвавших повреждение базальной мембраны клубочков. Важное значение имеет санация хронических очагов инфекции и интоксикации в организме больного ребенка.