Табличный метод экспресс-диагностики сотрясения и легкого ушиба головного мозга

Аннотация

Сотрясение и легкий ушиб головного мозга, как известно, доминируют среди клинических форм черепно-мозговой травмы.

Полный текст

Сотрясение и легкий ушиб головного мозга, как известно, доминируют .среди клинических форм черепно-мозговой травмы. По данным Горьковского межобластного нейрохирургического центра, на их долю приходится 73,6% всех травм [3]. Дифференциальная Диагностика форм так называемой легкой черепно-мозговой травмы наиболее трудна, особенно в остром периоде, ввиду отсутствия патогномоничных симптомов сотрясения и легкого ушиба головного мозга. В то же время именно от своевременной диагностики легкой черепно-мозговой травмы зависит характер и Длительность терапии, сроки пребывания в стационаре и последующее амбулаторное лечение, экспертизы, включая трудовую и судебно-медицинскую. Информативность ряда инструментальных исследований (ангиография, эхоэнцефалография), применяемых при тяжелой черепно-мозговой травме, резко снижается при сотрясении и легком ушибе головного мозга.

В последние годы арсенал дополнительных методов диагностики пополнился математическими методами, которые успешно используются в нейротравматологии [4—6].

В литературе отсутствуют сообщения по использованию последовательной процедуры Вальда [7] при диагностике сотрясения и легкого ушиба головного мозга. Между тем диагностические возможности этого алгоритма убедительно доказаны на моделях других заболеваний [1, 2].

Построение предлагаемой математической таблицы основано на обследовании 260 больных с легкой черепно-мозговой травмой (145 — с сотрясением й 115 — с легким ушибом головного мозга). Все они прошли стационарное лечение и клиническое обследование в остром периоде в Горьковском межобластном нейрохирургическом центре. Выделено 18 клинических признаков, которые разбиты на градации (см. табл. 1). Клинический материал обработан на ЭВМ «М-901». В основу построения математической таблицы положена последовательная процедура распознавания' [1, 7].

Машинная обработка клинического материала позволила получить следующую математическую таблицу для экспресс-диагностики сотрясения и легкого ушиба мозга, основанную на последовательной процедуре Вальда.

Таблица дифференциальной диагностики сотрясения и легкого ушиба головного мозга

Шифр	Клинические признаки и их градации	Диагностические коэффи циенты
1	2	3
X1	Состояние сознания:
	а) не нарушено	+ 1
	б) оглушение умеренное	—9
	в) оглушение глубокое	—2
	.г) сопор	—2
х2	Головная боль:
	а) нет	0
	б) умеренная	—2
	в) сильная	0
Х3	Рвота:
	а) нет	0
	б) есть	+1
х4	Кровотечение:
	а) нет	0
	б) из носа	—3
	в) изо рта	—5
	г) из уха	—7
х5	Частота дыхания в 1 мин:
	а) 14—20	0
	б) 21—30	—3
х6	Частота пульса в 1 мин:
	а) 40—50	—5
	б) 51—59	—3
	в) 60—80	— 1
	г) 81 — 100	+ 1
	д) 101—120	+3
х7	Артериальное давление в мм рт. ст. (кПа):
	а) 91/51—109/59 (12,1/6,8—14,5/7,9)	+1
	б) 110/60--140/80 (14,7/8,0—18,7/10,7)	0
	в) 141/81—11.79/99 (18,8/10,8—23,9/13,2)	—1
	г) 180/100—219/119 (24,0/13,3—29,2/15,9)	—3
Х8	Корнеальные рефлексы:	+1
	а) нет нарушений
	б) снижены с одной стороны	—9
	в) снижены с обеих сторон	—4
	г) отсутствуют с одной стороны	—5
	д) отсутствуют с обеих сторон	0
х9	Нистагм:
	а) нет	+ 1
	б) есть	—з
Х10	Состояние зрачков:
	а) нет нарушений	+1
	б) расширение зрачка с? одной стороны	—6
Х11	Парез лицевого нерва:	+2

	в) центральный	—3
х12	Сухожильные рефлексы:
	а) отсутствуют	—2
	б) снижены с двух сторон	0
	в) нет нарушений	+4
	г) одностороннее повышение в руке	—3
	д) одностороннее повышение в ноге	—3
	е) одностороннее повышение в руке и ноге	—6
	ж) повышены с обеих сторон	0
Х1з	Брюшные рефлексы:
	а) нет нарушений	14-2
	б) снижены с одной стороны	—2
	в) снижены с обеих сторон	0
	г) отсутствуют с одной стороны	—2
	д) отсутствуют с обеих сторон	—3
Хм	Патологические рефлексы:
	а) нет	0
	б) есть	—2
Х]5	Парезы конечностей:
	а) нет	0
	б) есть	—10
х16	Ригидность затылочных мышц:	к
	а) нет	4-1
	б) есть	—5
Х17	Симптом Кернига:
	а) нет	4-1
	б) есть	—6
Х18	Речевые нарушения:
	а) нет	0
	б) есть	—5

Принципы применения таблицы

1. Таблица может быть использована в любой промежуток времени.
2. Необходимо четко выявлять градации каждого клинического признака.
3. Суммирование диагностических коэффициентов производится со строгим соблюдением математических знаков.
4. Диагностика должна быть проведена с использованием всех (с Xi по Xis) клинических признаков.
5. При отказах необходимо оценивать признаки в динамике.
6. Пороговые зйачения диагностической таблицы: математическая сумма диагностических коэффициентов (ДК), большая или равная + 7, указывает на сотрясение головного мозга, меньшая или равная—7 — на ушиб головного мозга, от —7 до +7— область отказа.

Суммирование занимает 3—5 мин, его можно ускорить при использовании микрокалькуляторов.

Диагностические возможности предлагаемой таблицы проверены на контрольной выборке, включающей 60 больных с легкой черепно-мозговой травмой: 30 человек — с сотрясением и 30 — с ушибом головного мозга легкой степени.

Представляем примеры использования диагностической таблицы.

С., 23 лет, 21/V 1978 г. в 21 ч получил травму головы с потерей сознания на несколько минут и последующей рвотой. В связи с упорной головной болью, возникшей ‘после травмы, был госпитализирован на следующий день в 10 ч в Горьковский межобластной нейрохирургический центр.

Статус при поступлении: больной в сознании, контактен, жалуется на сильную головную боль. Дыхание везикулярное (18 в 1 мин), частота пульса — 90 уд. в 1 мин, АД—17,3/10,7 кПа (130/80 мм рт. ст.). Корнеальные рефлексы не изменены. Зрачки равномерные. Нистагма нет. Другие черепно-мозговые нервы без патологии. Сухожильные рефлексы равномерно повышены с двух сторон. Брюшные рефлексы нормальные. Патологических рефлексов и парезов конечностей не выявлено. Оболочечных симптомов не отмечено.

Подберем с помощью таблицы диагностические коэффициенты для указанных признаков, которые будут следующими:

Х₁ = + 1; Х₂ = 0; Хз = 0; Х₄ = 0; Х₅ = 0; Х₆= + 1; Х₇ = 0; Х₈= + 1; Х₉=4-1; Х₁₀ = 4-1;

Х₁₁ = +2; X₁₂ = 0; X₁₃=+2; X₁₄=0; X₁₅-=O; Х₁₆==О; X₁₇= + 1; X₁₈=4-1.

Диагностическая сумма оказалась равной 4-11. Сравнение с диагностическим порогом показало наличие у больного сотрясения головного мозга.

В тот же день больному выполнены следующие 'исследования: краниография — патологии не выявлено; Эхо-ЭГ — смещения срединных структур нет (ширина III желудочка равна 5 мм); ЭЭГ — регистрируется диффузная бета-активность с частотой 25 колебаний в секунду и с амплитудой 30 мкВ, очаговых нарушений нет (данный тип ЭЭГ — «плоская» ЭЭГ — свидетельствует об активации ретикулярной формации диэнцефально-мезенцефального отдела ствола головного мозга); люмбальная пункция— давление 1961 Па (200 мм водн. ст.), ликвор — бесцветный, белок — 230 мг/л, эритроцитов нет, цитоз— 4 (лимфоидный).

Больной с диагнозом сотрясения головного мозга получил курс медикаментозной терапии и 12/VI 1978 г. был выписан на амбулаторное лечение.

М., 30 лет, травму головы получил в 23 ч 16/IV 1978 г. с потерей сознания на 10 мин. После травмы стал отмечать сильную головную боль и в связи с ее продолжительностью госпитализирован на следующий день в 12 ч в Горьковский межобластной нейрохирургический центр. Статус в момент поступления: больной в сознании, контактен, ориентация на местности и во времени сохраняется. Жалуется на сильную головную боль, слабость, тошноту. Дыхание везикулярное (20 в 1 мин), частота пульса — 88 уд. в 1 мин, АД—17,3/1.0,7 кПа (130/80 мм рт. ст.). Снижены корнеальные рефлексы с двух сторон. Зрачки равномерные. Непостоянный горизонтальный нистагм. Другие черепно-мозговые нервы без особенностей. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов и парезов конечностей не выявлено. Судорог не наблюдалось. Оболочечные, симптомы не выражены. Речевых расстройств не было.

С помощью таблицы подбираем диагностические коэффициенты указанных признаков:

Х₁ = 4-1; Х₂ = 0; Х₃ = 0; Х₄ = 0; Х₅ = 0; ,Х₆=--4-1; Х₇=0; ,Х₈=—4; Х₉ = —3; X₁₀= + I; Х₁₁ = 4"2; Х₁₂=—6; Х₁₃ =—3; X₁₄ = 0; X₁₅ = 0; X₁₆ = 0; X₁₇ = 4-1; X₁₈=4

Диагностическая сумма равна —9. Сравнение с диагностическим порогом показало наличие у больного ушиба головного мозга легкой степени.

Больному выполнены следующие исследования: краниография — патологии не выявлено; Эхо-ЭГ — смещения срединных структур нет (ширина III желудочка — 6 мм); ЭЭГ — регистрируется диффузная бета-активность с частотой 20 колебаний в секунду и с амплитудой 30 мкВ, без очаговых нарушений (картина «плоской» ЭЭГ); люмбальная пункция — давление 1961 Па (200 мм водн. ст.), ликвор — бесцветный, белок — 660 мг/л, эритроцитов нет, цитоз — 3 (лимфоидный).

Больной с диагнозом ушиба головного мозга легкой степени получил курс медикаментозной терапии и 4/V 1978 г. был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Анализ показал, что правильный диагноз с помощью предлагаемой таблицы можно поставить в 92% случаев (в 2% наблюдений были ошибки, в 6% —отказы).

Таким образом, предлагаемая математическая таблица экспресс-диагностики позволяет сделать заключение о тяжести травмы головного мозга с вероятностью 92%. При этом на основании только клинической информации можно быстро получить данные для объективизации диагноза, что позволяет врачу своевременно принять правильные лечебно-тактические решения при легкой черепно-мозговой травме. Суждения о диагнозе с помощью математических таблиц выносятся не по отдельным признакам, а по их сложным внутренним связям и комбинациям, выявленным ЭВМ. Следовательно, табличная диагностика представляется одним из перспективных дополнительных путей решения сложных вопросов дифференциации различных клинических форм легкой черепно-мозговой травмы.