Dynamics of clinical and radiological parameters in long-term patients after mitral commissurotomy
- Authors: Melnichnov V.N.1,2
-
Affiliations:
- 6th City Clinical Hospital of Kazan
- Medical Institute. S. V. Kurashova
- Issue: Vol 53, No 6 (1972)
- Pages: 39-42
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/62170
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj62170
- ID: 62170
Cite item
Full Text
Abstract
As you know, when assessing the results of mitral commissurotomy, a certain place is given to cardioradiological research, which allows comparative dynamic observation of the patient and to judge the effectiveness of the operation.
Keywords
Full Text
Как известно, при оценке результатов митральной комиссуротомии определенное место отводится кардиорентгенологическому исследованию, позволяющему вести за больным сравнительное динамическое наблюдение и судить об эффективности операции.
Мы изучили клинико-рентгенологические данные у 118 больных (у 84 лиц женского и 34 лиц мужского пола в возрасте от 10 до 52 лет) в разные сроки после операции в зависимости от степени легочной гипертензии и стадии заболевания по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамиру. 29 больных были исследованы два и 15 — три раза. До операции 1-я степень легочной гипертензии была у 28 больных, 2-я — у 57, 3-я — у 33; II стадия заболевания — у 24, III — у 57, IV — у 37. О рентгенологическом исследовании больных митральным стенозом до операции мы сообщали раньше (3, 7, 10).
При изучении клинических данных учитывались анамнез, жалобы и результаты аускультативных и электрофонокардиографических (выполненных врачами Л. А. Чучелиной и H. Н. Сигал) исследований.
В сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции было 67 наблюдений, от 2 до 4 лет — 65, от 4 до 6,5 лет — 45.
На всех отдаленных сроках после операции выявлялись изменения со стороны как клинических, так и рентгенологических признаков болезни. У большинства обследованных при различной легочной гипертензии и стадии заболевания прослеживались положительные сдвиги. Исчезли или уменьшились такие субъективные признаки, как одышка (в пределах от 91% в первом до 80% в третьем сроке обследования), боли в области сердца (соответственно от 94,2 до 83,3%), сердцебиение (от 74,1 до 73,0%), кровохарканье (от 92,9 до 85,2%) общая слабость (от 93,2 до 79,3%). У ряда больных те или иные субъективные признаки оставались без изменений. По мере удлинения срока после операции количество таких больных незначительно возрастало. Это были преимущественно лица с IV стадией заболевания, часто с мерцательной аритмией и давностью болезни более 10 лет.
При анализе аускультативных и электрофонокардиографических данных у подавляющего числа больных также констатирована положительная послеоперационная динамика. Усиление первого тона на верхушке, диастолический шум, пресистолическое усиление, щелчок открытия митрального клапана, интервал Q — I тон оставались не измененными или усиливались лишь у небольшого числа больных и часто подтверждали неблагоприятные исходы операции. У большей половины больных уменьшалось отклонение электрической оси сердца вправо, почти у трети оно оставалось прежним — нормограммой (чаще у больных с 1-й ст. гипертензии) или правограммой (у больных со 2-й ст.).
Рентгенологические признаки улучшения гемодинамики после митральной комиссуротомии, по мнению ряда исследователей [4, 5, 9, 13], выявляются через 6—12 месяцев. В этом убедились и мы. При эффективной операции прежде всего уменьшались застойные изменения в легких, происходила нормализация легочного рисунка, подвергались обратной эволюции «перегородочные» и «плевральные линии», корни легких становились более структурными, ширина их уменьшалась.
Динамика некоторых рентгенологических признаков митрального стеноза в легких в сроки от 6 мес. до 2 лет после операции в зависимости от степени легочной гипертензии и стадии заболевания представлена в табл. 1.
У 19 из 67 больных нормализовался легочный рисунок, у 34 уменьшилась его выраженность. У больных с отчетливой легочной гипертензией полной нормализации рисунка не наступало, что в какой-то мере свидетельствовало о лишь частичной обратимости морфологических изменений в сосудах и сохранении повышенного давления в малом круге кровообращения. «Перегородочные линии», встречавшиеся до операции у 25 больных с выраженной и средней степенью легочной гипертензии в III и IV стадии заболевания, у 18 исчезли и у 4 уменьшились. У 2 больных «перегородочные линии» появились на 2-м году после операции в связи с обострением ревматизма и ухудшением общего состояния.
Несколько реже (у 21 из 43 больных) исчезали или уменьшались «плевральные линии» по ходу междолевой и костальной плевры. Гемосидероз в наших наблюдениях обратному развитию не подвергался.
таблица 1
Динамика некоторых рентгенологических признаков митрального стеноза в легких после митральной комиссуротомии |
Степень легочной гипертензии | Легочный рисунок | «Перегородочные линии» | «плевральные линии» | Гемосидероз | Нисходящая ветвь правой легочной артерии | |||||||||||||||||||
Стал нормальным | уменьшился | Без изменений | усилился | всего | исчезли | уменьшился | остались | появились | всего | исчезли | уменьшились | остались | появились | всего | остался | появился | всего | Без изменений | Сузилась умеренно | Сузилась на 4 и более мм | Стала шире | всего | ||
1-я 2-я 3-я | 11 8 --- | 4 19 11 | 2 7 2 | 1 2 - | 18 36 13 | - 12 6 | - 1 3 | - 2 1 | 1 1 - | 1 16 10 | 5 3 2 | - 6 5 | 2 15 5 | - 1 - | 7 25 12 | - 3 2 | 1 - - | 1 3 2 | 10 6 - | 6 16 1 | 1 11 12 | 1 3 - | 18 36 13 | |
Всего Стадия Заболевания II III IV | 19
10 7 2 | 34
2 19 13 | 11
2 4 5 | 3
- 2 1 | 67
14 32 21 | 18
1 11 6 | 4
- 3 1 | 3
- 1 2 | 2
- 1 1 | 27
1 16 10 | 10
2 5 3 | 11
1 6 4 | 22
3 12 7 | 1
- 1 - | 44
6 24 14 | 5
- 4 1 | 1
- 1 - | 6
- 5 1 | 16
3 4 9
| 23
8 11 4 | 24
2 15 7 | 4
1 2 1 | 67
14 32 21 | |
всего | 19 | 34 | 11 | 3 | 67 | 18 | 4 | 3 | 2 | 27 | 10 | 11 | 22 | 1 | 44 | 5 | 1 | 6 | 16 | 23 | 24 | 4 | 67 | |
Степень легочной гипертензии | Число больных | Индекс Мура | Левое предсердие |
Правые отделы во 2-м косом положении |
Левый желудочек | |||||||||||||||||
Без изменений или уменьшился до 2% | Уменьшился от2 до 4% | Уменьшился от 4 ло 11% | увеличился | Величина в 1-м кос.пол. | Радиус дуги в 1-м кос.пол. | Угол бифуркации трахеи | 3-я дуга слева | |||||||||||||||
уменьшилась | Без изменений | Стала больше | увеличился | Без изменений | уменьшился | уменьшился | Без изменений | увеличился | исчезла | уменьшилась | Без изменений или уменьшились до 1см | Уменьшились более 1см | увеличились | Остался без изменений | увеличился | уменьшился | ||||||
1-я 2-я 3-я Всего Стадия заболевания II III IV Всего | 18 36 13 67
14 32 21 67
| 9 6 -- 15
6 2 7 15 | 2 10 1 13
3 7 3 13 | --- 13 12 25
1 18 6 25 | 7 7 --- 14
4 5 5 14 | 5 22 6 33
5 18 10 33 | 10 10 6 26
7 11 8 26 | 3 4 1 8
2 3 3 8 | 10 21 5 36
8 17 11 36 | 8 15 6 29
6 13 10 29 | - - 2 2
- 2 - 2 | 7 21 9 37
5 20 12 37 | 5 6 2 13
4 5 4 13 | 6 9 2 17
5 7 5 17 | 7 17 4 28
7 15 6 28
| -- 3 -- 3
-- 2 1 3
| 14 19 8 41
10 20 11 41 | 1 6 1 8
2 2 4 8 | 3 11 4 18
2 10 6 18 | 11 26 10 47
8 24 15 47
| 4 6 1 11
4 6 1 11 | 3 4 2 9
2 2 5 9 |
Динамика величины отдельных полостей сердца и дуги легочной артерии после митральной комиссуротомии при рентгенологическом исследовании
Одним из признаков снижения легочного АД являлось сужение нисходящей ветви правой легочной артерии (у 47 из 67 больных). У большинства больных с 1-й ст. легочной гипертензии и II стадией заболевания эта артерия оставалась не измененной или незначительно уменьшалась (до операции она была слегка расширенной). У больных же с выраженной легочной гипертензией ширина ее в 2 и более раза превышала норму, поэтому, уменьшившись на 6—8 мм, она оставалась еще достаточно широкой.
Положительные послеоперационные сдвиги в легочной гипертензии проявлялись в уменьшении индекса Мура ([12], легочного конуса. Изменение внутрисердечной гемодинамики отражалось на размерах отдельных полостей сердца.
Динамика величины отдельных полостей сердца и дуги легочной артерии в зависимости от легочной гипертензии и стадии заболевания в сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции представлена в табл. 2.
Здесь видно преобладание положительной динамики. Индекс Мура уменьшился у 36 из 49 больных со 2 и 3-й ст, легочной гипертензии. Положительную динамику рентгенологических признаков у многих больных с выраженной легочной гипертензией отмечают и другие авторы [2, 6 и др.]. По данным К. Б. Крымовой и Д. С. Каримова, снижение индекса Мура на 10% соответствовало снижению давления в легочной артерии на 50 мм рт. ст. и более.
Левое предсердие в наших наблюдениях у 33 из 67 больных (49,2%) уменьшилось, у 26 (38,8%) осталось без изменений и у 8 увеличилось. У 10 из 18 больных с 1-й ст. легочного давления и у каждого второго во II стадии заболевания левое предсердие как до, так и после операции занимало меньшую половину ретрокардиального пространства. На положительную динамику размеров левого предсердия указывало уменьшение угла бифуркации трахеи у 31 больного и исчезновение дуги ушка левого предсердия. У большей половины больных менялась форма предсердия в виде увеличения радиуса дуги отклонения пищевода.
Уменьшение выбухания легочного конуса в 1-м косом положении у всех больных со снижением индекса Мура свидетельствовало о нормализации путей оттока правого желудочка.
Улучшение кровенаполнения левого желудочка обусловливает увеличение последнего. Между тем у многих он не изменился или даже уменьшился. Однако такое положение нередко было мнимым, вызванным положительными сдвигами в размерах правого желудочка и левого предсердия [4, 11]. Это подтверждается и тем обстоятельством, что на ЭКГ у некоторых больных появлялись или сохранялись признаки перегрузки левого желудочка.
У 14 из 28 больных при повторном обследовании на сроках от 2 до 4 лет продолжалась дальнейшая нормализация отдельных рентгенологических показателей. Вместе с тем у некоторых больных при 2 и 3-м обследовании отмечались отрицательные изменения, но чаще всего они не достигали такой выраженности, как до операции.
Отрицательная динамика одновременно нескольких рентгенологических признаков и ухудшение клинических и электрофонокардиографических показателей были связаны с обострением ревматизма, рестенозом, неадекватной комиссуротомией, большими дистрофическими изменениями в миокарде у больных IV ст. заболевания.
Эффективность митральной комиссуротомии мы оценивали по трехбалльной системе. Ко времени последнего обследования у 75 (63,6%) больных результаты операции были хорошими, у 25 (21,2%) посредственными, у 18 (15,2%) плохими.
Мы не обнаружили существенной зависимости исхода операции от легочной гипертензии, стадии заболевания и давности болезни, хотя и есть некоторая тенденция к более частому появлению посредственных результатов у больных IV ст. заболевания и с давностью болезни более 10 лет. Плохие исходы операции в наших наблюдениях мало зависели и от возраста больных. Если у больных старшего возраста низкая эффективность операции бывает связана с неполно обратимыми изменениями в миокарде и малом, круге кровообращения, то у более молодых — чаще с обострением ревматизма. Мужчин с плохим исходом операции было меньше (3 из 34), чем женщин (15 из 84).
Отдаленная послеоперационная рентгенологическая динамика за редким исключением соответствовала динамике жалоб больных и клинических проявлений митральной болезни. Это позволяет сделать заключение об объективности рентгенологического метода в оценке результатов операции.
About the authors
V. N. Melnichnov
6th City Clinical Hospital of Kazan; Medical Institute. S. V. Kurashova
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery No. 2
Russian Federation