Динамика клинико-рентгенологических показателей у больных на отдаленных сроках после митральной комиссуротомии

Аннотация

Как известно, при оценке результатов митральной комиссуротомии определенное место отводится кардиорентгенологическому исследованию, позволяющему вести за больным сравнительное динамическое наблюдение и судить об эффективности операции.

Полный текст

Мы изучили клинико-рентгенологические данные у 118 больных (у 84 лиц женско­го и 34 лиц мужского пола в возрасте от 10 до 52 лет) в разные сроки после операции в зависимости от степени легочной гипертензии и стадии заболевания по А. Н. Баку­леву и Е. А. Дамиру. 29 больных были исследованы два и 15 — три раза. До операции 1-я степень легочной гипертензии была у 28 больных, 2-я — у 57, 3-я — у 33; II стадия заболевания — у 24, III — у 57, IV — у 37. О рентгенологическом исследовании боль­ных митральным стенозом до операции мы сообщали раньше (3, 7, 10).

При изучении клинических данных учитывались анамнез, жалобы и результаты аускультативных и электрофонокардиографических (выполненных врачами Л. А. Чучелиной и H. Н. Сигал) исследований.

В сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции было 67 наблюдений, от 2 до 4 лет — 65, от 4 до 6,5 лет — 45.

На всех отдаленных сроках после операции выявлялись изменения со стороны как клинических, так и рентгенологических признаков болезни. У большинства обсле­дованных при различной легочной гипертензии и стадии заболевания прослеживались положительные сдвиги. Исчезли или уменьшились такие субъективные признаки, как одышка (в пределах от 91% в первом до 80% в третьем сроке обследования), боли в области сердца (соответственно от 94,2 до 83,3%), сердцебиение (от 74,1 до 73,0%), кро­вохарканье (от 92,9 до 85,2%) общая слабость (от 93,2 до 79,3%). У ряда больных те или иные субъективные признаки оставались без изменений. По мере удлинения срока после операции количество таких больных незначительно возрастало. Это были преимущест­венно лица с IV стадией заболевания, часто с мерцательной аритмией и давностью бо­лезни более 10 лет.

При анализе аускультативных и электрофонокардиографических данных у подав­ляющего числа больных также констатирована положительная послеоперационная дина­мика. Усиление первого тона на верхушке, диастолический шум, пресистолическое уси­ление, щелчок открытия митрального клапана, интервал Q — I тон оставались не изме­ненными или усиливались лишь у небольшого числа больных и часто подтверждали не­благоприятные исходы операции. У большей половины больных уменьшалось отклонение электрической оси сердца вправо, почти у трети оно оставалось прежним — нормограм­мой (чаще у больных с 1-й ст. гипертензии) или правограммой (у больных со 2-й ст.).

Рентгенологические признаки улучшения гемодинамики после митральной комиссу­ротомии, по мнению ряда исследователей [4, 5, 9, 13], выявляются через 6—12 месяцев. В этом убедились и мы. При эффективной операции прежде всего уменьшались застой­ные изменения в легких, происходила нормализация легочного рисунка, подвергались обратной эволюции «перегородочные» и «плевральные линии», корни легких станови­лись более структурными, ширина их уменьшалась.

Динамика некоторых рентгенологических признаков митрального стеноза в легких в сроки от 6 мес. до 2 лет после операции в зависимости от степени легочной гипертен­зии и стадии заболевания представлена в табл. 1.

У 19 из 67 больных нормализовался легочный рисунок, у 34 уменьшилась его выра­женность. У больных с отчетливой легочной гипертензией полной нормализации рисунка не наступало, что в какой-то мере свидетельствовало о лишь частичной обратимости морфологических изменений в сосудах и сохранении повышенного давления в малом круге кровообращения. «Перегородочные линии», встречавшиеся до операции у 25 боль­ных с выраженной и средней степенью легочной гипертензии в III и IV стадии заболе­вания, у 18 исчезли и у 4 уменьшились. У 2 больных «перегородочные линии» появились на 2-м году после операции в связи с обострением ревматизма и ухудшением общего состояния.

Несколько реже (у 21 из 43 больных) исчезали или уменьшались «плевральные ли­нии» по ходу междолевой и костальной плевры. Гемосидероз в наших наблюдениях об­ратному развитию не подвергался.

таблица 1

Динамика некоторых рентгенологических признаков митрального стеноза  в легких после митральной комиссуротомии

Степень легочной гипертензии	Легочный рисунок					«Перегородочные линии»					«плевральные линии»						Гемосидероз			Нисходящая ветвь правой легочной артерии
	Стал нормальным	уменьшился	Без изменений	усилился	всего	исчезли	уменьшился	остались	появились	всего		исчезли	уменьшились	остались	появились	всего	остался	появился	всего	Без изменений	Сузилась умеренно	Сузилась на 4 и более мм	Стала шире	всего
1-я 2-я 3-я	11 8 ---	4 19 11	2 7 2	1 2 -	18 36 13	- 12 6	- 1 3	- 2 1	1 1 -	1 16 10	5 3 2		- 6 5	2 15 5	- 1 -	7 25 12	- 3 2	1 - -	1 3 2	10 6 -	6 16 1	1 11 12	1 3 -	18 36 13
Всего Стадия Заболевания II III IV	19 10 7 2	34 2 19 13	11 2 4 5	3 - 2 1	67 14 32 21	18 1 11 6	4 - 3 1	3 - 1 2	2 - 1 1	27 1 16 10	10 2 5 3		11 1 6 4	22 3 12 7	1 - 1 -	44 6 24 14	5 - 4 1	1 - 1 -	6 - 5 1	16 3 4 9	23 8 11 4	24 2 15 7	4 1 2 1	67 14 32 21
всего	19	34	11	3	67	18	4	3	2	27	10		11	22	1	44	5	1	6	16	23	24	4	67

Степень легочной гипертензии	Число больных	Индекс Мура				Левое предсердие											Правые отделы во 2-м косом положении			Левый желудочек
		Без изменений или уменьшился до 2%	Уменьшился от2 до 4%	Уменьшился от 4 ло 11%	увеличился	Величина в 1-м кос.пол.			Радиус дуги в 1-м кос.пол.			Угол бифуркации трахеи			3-я дуга слева
						уменьшилась	Без изменений	Стала больше	увеличился	Без изменений	уменьшился	уменьшился	Без изменений	увеличился	исчезла	уменьшилась	Без изменений или уменьшились до 1см	Уменьшились более 1см	увеличились	Остался без изменений	увеличился	уменьшился
1-я 2-я 3-я Всего Стадия заболевания II III IV Всего	18 36 13 67 14 32 21 67	9 6 -- 15 6 2 7 15	2 10 1 13 3 7 3 13	--- 13 12 25 1 18 6 25	7 7 --- 14 4 5 5 14	5 22 6 33 5 18 10 33	10 10 6 26 7 11 8 26	3 4 1 8 2 3 3 8	10 21 5 36 8 17 11 36	8 15 6 29 6 13 10 29	- - 2 2 - 2 - 2	7 21 9 37 5 20 12 37	5 6 2 13 4 5 4 13	6 9 2 17 5 7 5 17	7 17 4 28 7 15 6 28	-- 3 -- 3 -- 2 1 3	14 19 8 41 10 20 11 41	1 6 1 8 2 2 4 8	3 11 4 18 2 10 6 18	11 26 10 47 8 24 15 47	4 6 1 11 4 6 1 11	3 4 2 9 2 2 5 9

Динамика величины отдельных полостей сердца и дуги легочной артерии после митральной комиссуротомии при рентгенологическом исследовании

Одним из признаков снижения легочного АД являлось сужение нисходящей ветви правой легочной артерии (у 47 из 67 больных). У большинства больных с 1-й ст. легоч­ной гипертензии и II стадией заболевания эта артерия оставалась не измененной или не­значительно уменьшалась (до операции она была слегка расширенной). У больных же с выраженной легочной гипертензией ширина ее в 2 и более раза превышала норму, поэто­му, уменьшившись на 6—8 мм, она оставалась еще достаточно широкой.

Положительные послеоперационные сдвиги в легочной гипертензии проявлялись в уменьшении индекса Мура ([12], легочного конуса. Изменение внутрисердечной гемоди­намики отражалось на размерах отдельных полостей сердца.

Динамика величины отдельных полостей сердца и дуги легочной артерии в зависи­мости от легочной гипертензии и стадии заболевания в сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции представлена в табл. 2.

Здесь видно преобладание положительной динамики. Индекс Мура уменьшился у 36 из 49 больных со 2 и 3-й ст, легочной гипертензии. Положительную динамику рентге­нологических признаков у многих больных с выраженной легочной гипертензией отме­чают и другие авторы [2, 6 и др.]. По данным К. Б. Крымовой и Д. С. Каримова, сни­жение индекса Мура на 10% соответствовало снижению давления в легочной артерии на 50 мм рт. ст. и более.

Левое предсердие в наших наблюдениях у 33 из 67 больных (49,2%) уменьшилось, у 26 (38,8%) осталось без изменений и у 8 увеличилось. У 10 из 18 больных с 1-й ст. легочного давления и у каждого второго во II стадии заболевания левое предсердие как до, так и после операции занимало меньшую половину ретрокардиального прост­ранства. На положительную динамику размеров левого предсердия указывало умень­шение угла бифуркации трахеи у 31 больного и исчезновение дуги ушка левого пред­сердия. У большей половины больных менялась форма предсердия в виде увеличения радиуса дуги отклонения пищевода.

Уменьшение выбухания легочного конуса в 1-м косом положении у всех больных со снижением индекса Мура свидетельствовало о нормализации путей оттока правого же­лудочка.

Улучшение кровенаполнения левого желудочка обусловливает увеличение послед­него. Между тем у многих он не изменился или даже уменьшился. Однако такое поло­жение нередко было мнимым, вызванным положительными сдвигами в размерах правого желудочка и левого предсердия [4, 11]. Это подтверждается и тем обстоятельством, что на ЭКГ у некоторых больных появлялись или сохранялись признаки перегрузки левого желудочка.

У 14 из 28 больных при повторном обследовании на сроках от 2 до 4 лет продолжа­лась дальнейшая нормализация отдельных рентгенологических показателей. Вместе с тем у некоторых больных при 2 и 3-м обследовании отмечались отрицательные измене­ния, но чаще всего они не достигали такой выраженности, как до операции.

Отрицательная динамика одновременно нескольких рентгенологических признаков и ухудшение клинических и электрофонокардиографических показателей были связаны с обострением ревматизма, рестенозом, неадекватной комиссуротомией, большими дистро­фическими изменениями в миокарде у больных IV ст. заболевания.

Эффективность митральной комиссуротомии мы оценивали по трехбалльной системе. Ко времени последнего обследования у 75 (63,6%) больных результаты операции были хорошими, у 25 (21,2%) посредственными, у 18 (15,2%) плохими.

Мы не обнаружили существенной зависимости исхода операции от легочной гипер­тензии, стадии заболевания и давности болезни, хотя и есть некоторая тенденция к бо­лее частому появлению посредственных результатов у больных IV ст. заболевания и с давностью болезни более 10 лет. Плохие исходы операции в наших наблюдениях мало зависели и от возраста больных. Если у больных старшего возраста низкая эффектив­ность операции бывает связана с неполно обратимыми изменениями в миокарде и малом, круге кровообращения, то у более молодых — чаще с обострением ревматизма. Мужчин с плохим исходом операции было меньше (3 из 34), чем женщин (15 из 84).

Отдаленная послеоперационная рентгенологическая динамика за редким исключе­нием соответствовала динамике жалоб больных и клинических проявлений митральной болезни. Это позволяет сделать заключение об объективности рентгенологического мето­да в оценке результатов операции.