Convulsive contractions of the triceps muscle of the leg (cramps) in lumbar osteochondrosis syndromes

Abstract

Crumpy often occur with hypocalcemic conditions, with violations of water-salt metabolism, myotonia, obliterating endarteritis, varicose veins and many other diseases. Some authors have noted the possibility of their appearance in lumbar osteochondrosis. The present report is devoted to the clinical features and some pathogenetic mechanisms of crampy in discogenic lumbar syndromes.

Full Text

Крампи нередко возникают при гипокальйемических состояних, при нарушениях водно-солевого обмена, миотонии, облитерирующем эндартериите, варикозном расшире­нии вен и при многих других заболеваниях. Некоторые авторы отмечали возможность их появления при поясничном остеохондрозе. Настоящее сообщение посвящено клини­ческим особенностям и некоторым патогенетическим механизмам крампи при дискогенных поясничных синдромах.

Клиническое обследование проводили по стандартной методике. При пальпаторном обследований мест перехода сухожилий в кость или мышцу особое внимание обра­щали на область начала трехглавой мышцы голени на дне подколенной ямки. В ответ на давление специальным прибором на эту область у здоровых людей боль возникала при усилии в 1015+53 г. При спондилографическом обследовании обращали внимание как на обычные изменения, так и на выраженность передних разрастаний углов тел позвонков: первая степень — до 5 мм, вторая — больше 5 мм. В отдельных работах подчеркивается значение этих разрастаний как раздражителей поясничных симпатических аппаратов. Мы применяли также электромиографические и осциллогра­фические методики. В крови определяли содержание ацетилхолина (АХ) по методу Фюнера в модификации 3. В. Беляевой, серотонина (СЕР) по Далглишу, Тогу, Уорку, активность холинэстеразы плазмы (ХЭ) и эритроцитов (АХЭ) — по методике Правдич-Неминской.

Всего был обследован клинически и спондилографически 251 больной с различными синдромами поясничного остеохондроза в период относительной или полной ремиссии. Хотя обследование было проведено вне периода обострения, у отдельных пациентов были постоянные ноющие боли в поясничной области, усиливавшиеся при физических нагрузках, ночью и при изменении метеорологических условий. Среди обследованных крампи наблюдались в 56,5% —У 142 больных в возрасте от 18 до 76 лет с длитель­ностью заболевания от 1 до 26 лет. Больных без крампи было 109 (возраст—от 27 до 78 лет, длительность заболевания — от 0,5 до 23 лет).

У больных с крампи преобладали симптомы нейроостеофиброза в области поражен­ной ноги: места прикрепления трехглавой мышцы голени в подколенной ямке и у перехода в ахиллово сухожилие были болезненны при давлении и поколачивании; здесь прощупывались различной величины и формы уплотнения. В позе на животе с согнуты­ми в коленях ногами неприятные ощущения в икре на больной стороне испытывали 76% больных. Отмечались изменения со стороны потоотделения, вазомоторики (но без- признаков облитерирующего эндартеринта). Показатели кожной температуры бедра оказывались низкими, особенно на больной стороне (32,2+0,014°, а в группе больных без крампи — 33,4+0,008°). На стороне крампи наблюдалось также более быстрое рас­сасывание инфильтрата при пробе Мак-Клюра— Олдрича. Гиперестезия или гипестезия с гиперпатическим оттенком в нижних квадрантных зонах обнаруживались 88%. Выяв­лено достоверное повышение содержания АХ крови — 0,28+0,005 мкг% (у больных без крампи — 0,15+0,017 мкг%). Содержание СЕР было также резко повышено, особенно перед приступом крампи (0,312+0,010 мг). Активность АХЭ и ХЭ, наоборот, на стороне крампи была снижена.

При электромиографии мы наблюдали серию среднеамплитудных залпов биопотен­циалов— III тип кривой по ІО. С. Юсевич. Амплитуда колебаний и частота залпов были больше у больных с более болезненными судорогами.

Судорожные стягивания при поясничном остеохондрозе обнаруживали ряд общих черт. Они чаще всего возникали в положении больных лежа на спине при незначитель­ном движении стопы в области плюсно-фаланговых суставов, нередко в момент снятия обуви, и сопровождались выраженными болями с неприятным эмоциональным оттенком. После появления крампи неприятный эмоциональный оттенок окрашивал в последующем и обычные обострения люмбоишиальгий. Боли усиливались при прикосновении к горя­чему или теплому, некоторые больные искали возможности прикоснуться к холодному предмету. Крампи иногда сопровождались и изменением окраски кожных покровов, расширением зрачков, учащением пульса, обильным потоотделением. Пальпация плот­ной мышцы не усиливала боль. Сами больные пытались купировать приступ путем энергичного растирания ее. Крампи исчезали при появлении болевого синдрома.

Из 109 больных без крампи проявления нейроостеофиброза в трехглавой мышце голени определялись лишь у 7. Если у больных с крампи боль в соответствующих участках мышцы и ее сухожилий вызывалась давлением груза в 150+29 — 312+62 г, то в данной группе для появления боли требовалось 660 г. При определении кожной температуры, при пробе Мак-Клюра — Олдрича, при исследовании содержания в крови АХ, СЕР, активности АХЭ и ХЭ выраженной асимметрии не было найдено. Лишь у 21 больного из 109 на рентгенограммах определялись передние разрастания тел поясничных позвонков.

Клинические особенности заболевания у лиц с крампи, возникавшими в период, бодрствования (54 чел.), и у больных с крампи, возникавшими в период сна (58 чел.), четко отличались. В первом случае условия для их развития отсутствовали около десят­ка лет (в среднем 9,3 года), и лишь в пожилом возрасте, с присоединением шейного остеохондроза, часто при наличии передних разрастаний тел поясничных позвонков, они появлялись вслед за длительным периодом болей в соответствующей ноге. Во вто­ром же случае условия для возникновения крампи складывались значительно раньше — уже к третьему году заболевания (в среднем 2,9 года), нередко в молодом возрасте. Таким образом, общевегетативные и другие факторы, связанные как-то со сном, оказа­лись важными в патогенезе крампи.

Интересно, что в той же второй группе больных часто выявлялись и другие внепериферические факторы. Это были в первую очередь церебральные, обычно негрубые поражения в статусе и по анамнестическим данным — у 86% (в первой группе — лишь у 15%). Для первой группы были характерны односторонние периферические поражения (во второй — чаще двусторонние), в частности вертеброгенные, значительной выражен­ности. Порог раздражения в зонах нейроостеофиброза трехглавой мышцы был более низким в первой группе: для появления боли в утолщенных сухожилиях мышцы (в под­коленной ямке) требовалось лишь 150 г, тогда как во второй группе боль возникала при давлении более 300 г. Третья группа (30 чел., крампи возникали как в период бодрство­вания, так и в период сна) занимает промежуточное положение между первой и второй.

Все изложенное позволяет заключить, что в патогенезе крампи у больных с синдро­мами поясничного остеохондроза следует различать, во-первых, общецеребральные факторы и, во-вторых, местные периферические нервные факторы, в особенности верте­брогенные. В пользу роли этих последних говорят и некоторые литературные данные. Крампи исчезали или, наоборот, появлялись после оперативной декомпрессии пояснич­ного корешка, их наблюдали при операции в момент раздражения заднего корешка. Некоторые авторы пытались связывать крампи с выпадением двигательных и раздра­жением вегетативных волокон переднего корешка на том основании, что они встречают­ся несколько чаще при паралитическом ишиасе. Наши наблюдения о появлении крампи на фоне возобновляющейся во время ремиссии нерезкой люмбоишиальгии также с несомненностью свидетельствуют в пользу периферического нервного фактора.

При оценке местных факторов необходим учет особенностей икроножной мышцы. Известно, что вес ее (795 г) в 3 раза превышает вес трех тыльных сгибателей стопы. При стоянии тяга трехглавой мышцы противодействует тяжести тела, а при длительном пребывании в постели наступает «одеяльная» контрактура не в какой-нибудь другой, а в данной мышце. При беге, прыжках и даже при ходьбе на сухожильный аппарат этой мышцы падает большая нагрузка, что может привести к микротравматизации и развитию нейроостеофиброза. Этому способствуют и особенности прикрепления данной мышцы к костям. Выявлены и гистологические особенности рецепторов икроножной мышцы. Наши данные о высокой их чувствительности в участках нейроостеофиброза подтверждают роль местных особенностей. В данной ситуации икроножная мышца, столь готовая к позному напряжению, могла бы реагировать таким напряжением не в связи с актом стояния, а в ответ на патологическую импульсацию из зон нейро­остеофиброза. Но это не просто тонический рефлекс, как полагал Гоотник. Мы не можем согласиться с подобной трактовкой. Время появления крампи, каменистая плотность и резчайшая болезненность мышцы, бурное реагирование ее на повышенное содержание АХ и СЕР — все говорит о более сложном характере феномена. Возникая на фоне вегетативной ирритации, он имеет много общего с тоническими контрактурами, возни­кающими в условиях денервации мышцы (феномен Вульпиана), когда тонические функции берут на себя вегетативные волокна, а мышца, как бы деградируя эволюцион­но, начинает реагировать на АХ, как реагирует на него гладкая мускулатура. Но только в гладкой или тонической поперечно-полосатой, но и в фазной поперечно-полосатой мышце удавалось вызвать тоническое напряжение. Для этого требовалась тетанизация нерва после предварительного введения ацетилхолина непосредственно в кровь живот­ного (А. В. Кибяков). Наиболее выраженное тоническое воздействие на икроножную мышцу автор получал при раздражении ее проксимального отдела, что соответствует нашим наблюдениям о преимущественной выраженности нейроостеофиброза в прокси­мальных отделах трехглавой мышцы голени у больных с крампи.

Как ни важны описанные местные факторы, условия для возникновения крампи все же складываются значительно быстрее при наличии некоторых общих факторов. Среди них следует выделить, во-первых, церебральные поражения (остаточные явления травм черепа, нейроинфекций и пр.). В этой связи находит некоторое объяснение стран­ный на первый взгляд факт: ЭМГ-выражение контрактуры представлено не сплошным потоком частых биопотенциалов, а, как при паркинсонизме, ритмическими залпами. Подобная же ЭМГ-картина тонических мышечных стягиваний была описана в одном случае подкорково-стволового поражения. Недавние исследования А. А. Оганисяна показали, что моносинаптический рефлекторный ответ на раздражение нерва икронож­ной мышцы возрастает (по амплитуде), если этому периферическому раздражению предшествует усиленная вестибулярная импульсация. Таким образом мы находим новое подтверждение нашим наблюдениям, описанным в 1966 г., согласно которым возникно­вению ритмической залповой биоэлектрической активности способствует изменение состояния периферических нейронов при наличии церебральной патологической импуль- сации. Это, судя по изложенному, нисходящие ретикуло- и вестибуло-спинальные импуль­сы. Для того же, чтобы такая импульсация реализовалась в форме крампи, требуются описанные условия на периферии в спинальных и вертебральных аппаратах поясничной области и в икроножной мышце. У тех больных, у которых поясничный остеохондроз и явления нейроостеофиброза трехглавой мышцы голени сочетаются с очагами дополни­тельной патологической импульсации из вышеупомянутых нервных аппаратов, повышен­ная чувствительность трехглавой мышцы голени к гиперацетилхолин- и серотонинемии приводит к крампи — разряду. С усилением люмбоишиальгии в период ее обострения церебральные импульсы, видимо, блокируются на поясничном уровне, и крампи не реа­лизуются.

В настоящее время изложенная концепция частично проверена опытом лечения крампи при поясничном остеохондрозе. Общая атропинотерапия дает временный эффект, эффект этот усиливается при новокаинизации зон нейроостеофиброза трехглавой мышцы голени и становится стойким, если в эти зоны вводится и гидрокортизон.

Для уточнения наших взглядов требуются дальнейшие исследования. Они крайне важны, так как крампи у больных поясничным остеохондрозом встречаются относитель­но часто: в остром периоде немногим более 1%, а в периоде относительной ремиссии мы их выявляли более чем <в половине наблюдений. Клиническая значимость их определяет­ся и тем, что они являются как бы предвестниками возможного обострения.