Рецидивы камней почек и верхних мочевых путей после оперативных вмешательств

Аннотация

Несмотря на значительные успехи в техническом совершенствовании операций по поводу камней почек и мочеточников, до сих пор еще часто наблюдаются реци­дивы камнеобразования в почках. Вопросы профилактики нефролитиаза остаются пока неразрешенными.

Полный текст

В нашей клинике на протяжении 20 лет ведется учет и анализ отдаленных ре­зультатов у оперированных больных и рецидивов камнеобразования (Р. Г. Альбеко­ва). Мы изучили данные за 10 лет (1951—1960). За этот период в клинике лечились по поводу нефролитиаза 1052 больных (мужчин — 541, женщин — 511, большинство в возрасте от 20 до 40 лет).

У 377 больных были камни почек, у 675 — камни мочеточников. Поражение пра­вой и левой стороны мочевого тракта наблюдалось одинаково часто. Двусторонний уролитиаз отмечен в 12,93%.

Оперативное вмешательство было произведено у 271 больного (нефрэктомия — у 27, нефротомия — у 36, пиелолитотомия — у 94, уретеролитотомия — у 91). У 152 больных изучены отдаленные результаты. Из 49 мужчин и 103 женщин, обследованных в сроки от 1 года до 15 лет после операции, у 35 (23,02%) выявлены рецидивы камнеобразования. Рецидивы чаще наблюдались у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, с некоторым преобладанием женщин.

Причины рецидивирования камней в настоящее время еще не вполне выяснены. Определенную роль в возникновении рецидивов играют, очевидно, инфекция мочевых путей, нарушение мочевыведения, химический состав камней и послеоперационный ре­жим больных. Что касается зависимости рецидивов от характера оперативного вме­шательства, то многие авторы указывают на более значительный процент рецидивов после нефротомии по сравнению с пиелолитотомией. Мы же не могли отметить этого. Из 35 больных с рецидивом нефролитиаза у 34 была выраженная инфекция в моче­вых путях до операции; кроме того, только у 11,42% мы отметили нормальное со­стояние лоханки. У остальных больных наблюдалась пиелоэктазия или гидронефроти­ческая трансформация, что в сочетании с хронической инфекцией и общими факто­рами является, по-видимому, основной причиной возникновения рецидива нефроуре- теролитиаза.

Из 35 больных с рецидивами камней у 15 (9 мужчин и 6 женщин) произведены повторные операции на почке и верхних мочевых путях. В возрасте от 20 до 30 лет было 2 больных, от 30 до 40 лет — 7, от 40 до 50 лет — 4 и от 50 до 60 лет — 2.

В срок до года после первичной операции рецидивы возникли у 2 больных, от года до 5 лет — у 10, от 5 до 10 лет — у 2 и свыше 10 лет — у 1.

Обращала на себя внимание большая частота рецидивов при инфекции мочевых путей — у 9 из 15 больных с момента первичной операции моча оставалась инфици­рованной. Флора мочи была нечувствительна к антибиотикам. У 4 больных отмечены выраженные явления пиелоэктазии и гидронефротической трансформации; у 2 боль­ных при асептической моче не выявлено деформации почечной лоханки.

У 12 больных функция почек была снижена, у 2 на стороне поражения почка не функционировала. На отдаленных сроках после оперативного вмешательства по­вторное образование камня в оперированной почке не дает возможности правильно судить о восстановлении функции этой почки.

Оперативное удаление камня в настоящее время рассматривается не только как метод лечения, но и как вмешательство, предотвращающее гибель почки. Поэтому при установлении показаний к оперативному лечению мы стремились производить органосохраняющие операции. Так, из 271 операции по поводу нефроуретеролитиаза нефрэктомия нами произведена у 27 (9,95%) больных, в основном при глубоких изменениях почечной паренхимы, с выраженной гидронефротической трансформацией. При внутрипочечном расположении лоханки 36 больным произведена нефротомия, 7 — нефростомия, 92 — пиелолитотомия, 91—уретеролитотомия и 16 больным — комбинированные операции — одномоментное удаление камней из лоханки и мочеточ­ника при локализации их с одной стороны.

Повторные операции по поводу рецидивирования камней нами были произведены на сроках: до года — у 1 больного, от года до 5 лет— у 11, от 5 до 10 лет—у 2 и свыше 10 лет — у 1. Согласно литературным данным и нашим наблюдениям, истин­ные рецидивы чаще всего выявляются в течение 3—5 лет после операции.

Зависимость частоты рецидивов от характера оперативного вмешательства пока­зана в таблице.

Характер первичной операции	Число операций	Число рецидивов	Характер повторной операции	Число операций
Нефрэктомия	13		Нефрэктомия	2
Нефростомия	3	—	Нефротомия	2
Нефротомия	19	5	Пиелотомия	8
Пиелотомия	60	18	Уретеротомия	3
Уретеротомия	45	8
Комбинированные операции	12	4
	152	35		15

Из 2 нефрэктомий при повторной операции 1 больному произведена геминефр­эктомия; из 8 операций пиелотомии у 2 больных осуществлена передняя пиелотомия.

По нашим наблюдениям, частота возникновения рецидивов камней зависит не столько от характера оперативного вмешательства, сколько от длительности заболе­вания мочекаменной болезнью до момента первичной операции. Из 35 больных с ре­цидивом до 1 года было всего 4, от года до 3 лет — 20, от 3 до 5 лет — 8 и более— 3. У большинства больных, которым производилась первичная операция со сроком заболевания более 3 лет, были осложнения мочекаменной болезни, калькулезным пиелонефритом или выраженными явлениями гидронефротической трансформации поч­ки. При наличии инфекции мочевых органов, морфологических изменений почечной паренхимы с нарушением функции почки консерватизм должен иметь свои границы.

Количество повторных операций на почке и верхних мочевых путях увеличива­ется. Чрезмерное увлечение органосохраняющими операциями не всегда оправданно, ибо эти операции теряют в своем радикализме, возрастает возможность дальнейшего прогрессирования патологического процесса, что может привести к необходимости повторных вмешательств. Повторные оперативные вмешательства на почке и верхних мочевых путях представляют большую техническую трудность для хирурга, тяжелы для больного и сопряжены с опасностью для его жизни. Поэтому повторные опера­ции должны производиться урологами, в совершенстве владеющими высокой хирур­гической техникой.

Отдаленные результаты у 15 повторно оперированных больных прослежены от 3 до 5 лет. У 4 больных выявлены рецидивы: у 2 на сроках до 5 лет и у 2 — через 5 лет. 1 больной умер от кровотечения. У остальных 10 больных (срок наблюдения у 5 — от 3 до 5 лет и у 5 — свыше 5 лет) рецидива не было. Однако у 5 больных держатся постоянные боли в оперированной почке вследствие хронического пиело­нефрита, у 2 установлен пиелонефрит. Общее состояние у повторно оперированных больных хорошее, они трудоспособны.

Все больные, перенесшие оперативные вмешательства по поводу мочекаменной болезни, находятся под наблюдением, периодически получают стационарное или санаторно-курортное лечение по поводу хронического пиелонефрита.

В профилактике рецидивов важная роль принадлежит раннему удалению конкре­ментов, правильности показаний к оперативному лечении и выбора оперативного вмешательства. В до- и послеоперационном периоде при наличии инфекции должна быть проведена интенсивная антибактериальная терапия.