Особенности течения брюшного тифа при сопутствующем печеночном лямблиозе

Аннотация

Мы наблюдали случай сочетанного течения брюшного тифа и печеночного лямблиоза с необычными начальными клиническими проявлениями, вызвавшими значительные диагностические затруднения.

Полный текст

П., 15 лет, госпитализирована в инфекционный стационар 14/VIII 1983 г. в 22 ч на 5-й день болезни с жалобами на слабость, головную боль в височных областях, лихорадку. Заболевание началось остро: появились головная боль, слабость, чувстве жара, температура повысилась до 38°. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала амидопирин. Вечером того же дня состояние резко ухудшилось: возникли острые боли в правом подреберье, усилилась головная боль, температура поднялась до 40°. Была вызвана машина скорой помощи; заболевание расценено как острая респираторная инфекция, и больная была доставлена в областную инфекционную клиническую больницу.

Эпидемиологический анамнез без особенностей: контакт с инфекционными больными и погрешности в диете отрицает, ранее подобных состояний не было. Перенесла корь, аппендэктомию, вирусный гепатит.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание сохранено; больная вялая, адинамичная, на вопросы отвечает односложно; температура 39°, кожные покровы бледные, влажные, сыпи нет. В легких, дыхание везикулярное, частота дыхательных движений— 32 в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота пульса—108 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД—13,3/9,3 кПа (100/70 мм рт. ст.). Язык обложен грязно-желтым налетом, сухой. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в правом подреберье. Симптомы Керра, Мерфи, Ортнера положительные. Границы печени по среднеключичной линии: верхний край соответствует IV ребру, нижний — на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. В течение ночи состояние больной прогрессивно ухудшалось: боли в правом подреберье стали нестерпимыми, присоединилась тошнота, два раза была рвота с примесью желчи, усилилась слабость, возросла одышка. В 5 ч утра лейкоцитоз — 9-10⁹ в 1 л. Введены спазмолитики, положен пузырь со льдом на живот, после чего боли несколько стихли, рвота не повторялась, тошнота уменьшалась.

Общий анализ крови в 11 ч: э.— 3,7-10’² в 1 л, НЬ—1,92 ммоль/л., цв. показатель— 1,0, л.— 9-10⁹ в 1 л, п.— 21%, с.— 57%, лимф.— 18%, мон. — 4%; СОЭ — 8 мм/ч. Общий анализ мочи патологических изменений не выявил.

15/VIII 1983 г. в 13 ч больная проконсультирована терапевтом. Диагноз — острый холецистит, возможно калькулезный. К лечению добавлены баралгин внутривенно, пенициллин — 6 млн ЕД в сутки. В 15 ч осмотрена хирургом. Заключение — оперативное вмешательство не показано, продолжить клиническое и лабораторное наблюдение. С целью дезинтоксикации внутривенно введены 5% раствор глюкозы, гемодез.

В 23 ч вновь возник интенсивный приступ болей в правом подреберье, усилились головная боль, слабость, тошнота. Проведено исследование количества лейкоцитов и СОЭ крови: л.— 19,0-10⁹ в 1 л, СОЭ — 25 мм/ч. Вновь осмотрена хирургом. Рекомендован перевод больной в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения с целью уточнения диагноза. Однако ввиду отсутствия в момент осмотра жизненных показаний к оперативному вмешательству дежурный врач от перевода больной воздержался. Были применены спазмолитики, анальгетики, усилена дезинтоксикационная терапия.

Утром 16/VIII состояние больной прежнее, температура 38°, но самочувствие несколько улучшилось — болей в животе нет, рвота не повторялась, ночь спала с перерывами. При осмотре на сгибательных поверхностях верхних конечностей обнаружены единичные розеолоподобные высыпания. Заподозрен брюшной тиф, пенициллин заменен ампициллином по 6,0 в сутки. В 14 ч количество лейкоцитов крови — 10,5-10⁹ в 1 л, эоз. — 1%, ю. — 1%, п.— 24%, с —60%, лимф —7%, мои,—7°/₀; СОЭ—14 мм/ч. Билирубин сыворотки крови — 5,1 ммоль/л, реакция Ван-ден-Берга — прямая, АЛТ—1,56 ммоль/(ч-л). 17/VIII диагноз брюшного тифа был подтвержден выделением из кала брюшнотифозной палочки. В последующие дни под влиянием целенаправленной комплексной терапии состояние больной стало улучшаться. Боли в правом подреберье не возникали, нормализовались сон и аппетит, тошноты и рвоты не было. 22/VIII исчезла болезненность при пальпации правого подреберья. Температура нормализовалась на 14-й день болезни. Продолжала получать ампициллин по убывающей схеме до 12-го дня нормальной температуры. На 15-й день апирексии была прозондирована — в желчи были обнаружены вегетативные формы лямблий, проведен курс лечения фуразолидоном. Окончательный диагноз: брюшной тиф, среднстяжелое течение. Лямблиоз, печеночная форма. Выписана в удовлетворительном состоянии на 23-й день апирексии и 36-й день болезни.

21/IX 1983 г. больная вновь поступила в ту же больницу с клиническими признаками рецидива брюшного тифа. Диагноз подтвердился выделением брюшнотифозной палочки из крови, взятой при поступлении. В приемном отделении и при дальнейшем наблюдении жалоб на боли в правом подреберье не предъявляла. При пальпации живот мягкий, безболезненный, нижний к[зай печени соответствует краю реберной дуги. Рецидив протекал в целом значительно легче основного заболевания: на 6-й день температура стала нормальной, состояние удовлетворительным. Была лечена левомицетином по общепринятой схеме; контрольные анализы желчи, мочи и кала патологических изменений не выявили. Выписана на 23-й день апирексии, на 29-й день рецидива.

Клинической особенностью данного наблюдения было течение брюшного тифа микст по типу острой патологии со стороны желчевыводящих путей. Как показывает практика, подобные случаи сочетанного течения инфекций могут протекать значителвно тяжелее и являются более трудными для диагностики, чем изолированные инфекции.