Neuro-humoral indices in different variants of the course of rheumatism in children

Abstract

The indices of the cholinergic system, the content of serotonin and the excretion of adrenaline and norepinephrine in different variants of the course of rheumatism were studied. The data obtained indicated dysfunction of the autonomic nervous system in patients.

Full Text

Исследованы показатели холинергической системы, содержание серотонина и экскреция адреналина и норадреналина при различных вариантах течения ревматизма. Полученные данные свидетельствовали о дисфункции вегетативной нервной системы у больных. При остром течении заболевания вегетативные сдвиги под влиянием противоревматической терапии подвергались обратному развитию с одновременной положительной динамикой клинических симптомов. При затяжном течении наряду с нарушением компенсации холинергической системы наблюдалось и снижение активности симпатоадреналового звена. Непрерывно рецидивирующее течение в прогностически неблагоприятных случаях характеризовалось напряжением адаптивных сил организма, резистентностью к терапии. Исследование нейрогуморальных показателей отражает адаптивную способность организма и может помочь в вопросах диагностики, прогноза и в коррекции терапии.

Согласно современной классификации ревматизма, предложенной А. И. Нестеровым и утвержденной в 1964 г. симпозиумом Всесоюзного антиревматического комитета, выделяют пять вариантов течения ревматизма: острый, подострый, непрерывно рецидивирующий, затяжной и латентный [3, 4]. От характера течения болезни во многом зависит прогноз. На Пленуме Всесоюзного научного общества ревматологов (ноябрь 1975 г.) рекомендовано дальнейшее изучение клинико-патогенетической характеристики основных вариантов течения ревматизма. Имеет значение и изучение неактивного периода ревматизма, так как в это время, несмотря на отсутствие клинических данных, говорящих об активности болезни, нередко отмечается скрытое прогрессирование процесса, результатом которого является осложнение пороками сердца. По данным И. Н. Кузьминой (1969, 1975), формирование пороков в ряде случаев завершается спустя несколько лет после перенесенной атаки.

Н. Д. Стражеско (1950) подчеркивал, что не специфичность микроба, а свойства организма определяют характеристику ревматизма.

Вопрос о том, почему в одних случаях острый ревматизм заканчивается одной атакой, не оставляя после себя никаких следов, в других случаях болезнь приобретает медленно прогрессирующую форму, в третьих, одна атака следует за другой, приводя больного к трагическим последствиям, — и сегодня не имеет ответа.

С целью изучения вопроса об адаптивных способностях организма мы исследовали нейрогуморальные показатели (ацетилхолин — холинэстеразу, серотонин и экскрецию катехоламинов) при различных вариантах течения ревматизма у 424 детей.

Самым часто встречающимся вариантом течения является, по нашим данным, острый, и наблюдается он главным образом у детей младшего и среднего школьного возраста, чаще у мальчиков. У 67% больных был первичный ревматизм. Активность III степени установлена у 40%, II степени — у 60%. Поражение сердца диагностировано у 92% больных, причем преобладали эндомиокардит и миокардит, у 17% имелись сформированные пороки сердца.

В младших возрастных группах при первой ревматической атаке кардит был выражен слабее. Из экстракардиальных симптомов первое место по частоте занимали полиартрит и артралгия (40%), значительно реже встречалась хорея (14,4%), еще реже — кожные проявления и абдоминальный синдром. У детей старших возрастных групп экстракардиальных симптомов было больше. В 80% заболеванию предшествовали ангина, обострение хронического тонзиллита или другой очаговой инфекции либо респираторная патология. При наличии очагов хронической инфекции был более тяжелым кардит, что наблюдалось и при других вариантах течения.

Для острого и подострого течения болезни характерно четкое начало и благоприятная динамика клинических проявлений под влиянием антиревматической терапии; у абсолютного большинства больных зафиксирован переход в неактивную фазу.

Достоверную информацию об активности болезни при остром и подостром течениях дает определение С-РБ, уровня сиаловых кислот, титра АСЛ-0 и СОЭ; менее надежным тестом являлось количество лейкоцитов.

При исследовании холинергической системы у большинства больных в остром периоде обнаруживалось повышение содержания ацетилхолина в крови с некоторой тенденцией к увеличению активности ацетилхолинэстеразы, которые в процессе лечения снижались (см. рис. 1).

Рис. 1. Динамика ацетилхолина (нмоль/л) при различных вариантах течения ревматизма у детей

Содержание серотонина составляло в среднем 430±25 мкг/л (Р=0,001) со значительными колебаниями у отдельных больных, связанными в большей или меньшей мере с возрастом и полом, наличием сопутствующей патологии, тяжестью кардита и экстракардиальными симптомами. При тяжелом кардите количество серотонина было ниже нормы, при полиартрите резко увеличивалось, у больных хореей оставалось в пределах нормы (см. рис. 2).

Рис. 2. Динамика серотонина (мкг/л) при различных вариантах течения ревматизма у детей

У большинства больных выявлено некоторое падение экскреции адреналина — 26,2±3,1 нмоль/сут (норма, по нашим данным, 27,3 ± 3,3 нмоль/сут) с преобладанием норадреналина — 126,9 ± 17,6 нмолъ/сут (норма 104,6 ±15,4 нмоль/сут), в динамике болезни установлено повышение активности симпато-адреналовой системы (см. рис. 3).

Рис. 3. Динамика экскреции катехоламинов (нмоль/сут) при различных вариантах течения ревматизма у детей

Отмечена коррелятивная связь экскреции адреналина и норадреналина с давностью болезни и с длительностью проводившейся ранее бициллино-медикаментозной профилактики.

На втором месте по частоте стоит затяжное течение. Такой вариант в 66% наблюдался у детей дошкольного и младшего школьного возраста; 58% больных—де вочки. Это были дети с длительно текущим ревматизмом I—II ст. активности, с поражением сердечно-сосудистой системы (оно обнаружено у всех больных). У 40% имелись сформированные пороки сердца, у 20%—нарушение гемодинамики. Выраженные экстракардиальные симптомы встречались реже: у 20% больных — артралгия, у 10% — хорея, у немногих — кожные проявления. Отягощенность очаговой инфекцией установлена у 80%. Слабо информативными были и лабораторные сдвиги. Тяжесть кардита находилась в отчетливой коррелятивной связи с СОЭ и несколько слабее коррелировала с титром АСЛ-О.

У большинства больных с затяжным течением обнаружено умеренное повышение содержания ацетилхолина, однако процессы компенсации холинергической системы были явно нарушены — концентрация ацетилхолинэстеразы не повышалась или была ниже нормы. При данном варианте в весенне-зимний сезон наблюдалось довольно заметное снижение уровня ацетилхолина и гидролизующих его ферментов.

Содержание серотонина у больных с затяжным течением было равно в среднем 211±18 мкг/л при норме 179±23, по показатели варьировали, что было особенно заметно в динамике болезни. Так, если при поступлении определенной связи между тяжестью кардита и количеством серотонина установить не удалось, то клиническое улучшение в этих случаях сопровождалось нарастанием серотонина.

Наблюдалась положительная корреляция содержания ацетилхолина с уровнем серотонина, с титром АСЛ-О и СОЭ. Степень увеличения лабораторных показателей была небольшой, но отклонение держалось длительно.

Экскреция адреналина и норадреналина при затяжном течении была угнетена — она составляла соответственно 24,9±6,0 и 89,6±17,5 нмоль/сут с индивидуальными колебаниями, так же определяемыми в известной степени полом больного, давностью заболевания, степенью расстройства компенсации сердечной деятельности, сезоном года. Комплексная антиревматическая терапия у большинства больных приводила к нарастанию экскреции норадреналина (127,8 ±26,0 нмоль/сут).

Мы особо акцентировали внимание на группе больных с непрерывно рецидивирующим течением ревматизма. В 41,3% это были больные старше 13 лет (преобладали мальчики) с давностью заболевания до 10 лет и числом рецидивов от 2 до 8. У большинства детей заболевание началось в дошкольном возрасте, и частые рецидивы наступали в основном у тех больных, которые не получали или получали нерегулярно бициллино-медикаментозную профилактику. У всех больных был тяжелый возвратный кардит с недостаточностью митрального клапана или сочетанными пороками либо панкардит с нарушением кровообращения и с разнообразными экстракар-диальными симптомами (хорея, полиартрит, артралгия, полисерозит, поражение органов дыхания, нефропатии).

Тяжесть кардита находилась в высокой корреляционной связи с С-РБ и с сиалопротеидами.

При данном варианте течения содержание ацетилхолина повышалось, активность ацетилхолинэстеразы оставалась на нижней границе нормы, бутирилхолинэстераза, заметно снижалась, что объяснялось нарушением компенсации в холинергической системе, особенно у старших детей. В динамике болезни активность ацетилхолинэстеразы продолжала снижаться, что свидетельствовало о длительной декомпенсации нейро-гуморальных параметров. Содержание серотонина при непрерывно-рецидивирующем течении увеличивалось в среднем до 280±38 мкг/л (Р = 0,02), однако имело широкий диапазон колебаний. При тяжелом кардите с нарушением кровобращения и особенно у девочек концентрация серотонина была ниже, но наиболее заметно на этом показателе отражалось начало рецидива. При высокой степени активности процесса уровень серотонина был выше и при поступлении, и при выписке.

Активность симпато-адреналовой системы при непрерывно рецидивирующем ревматизме была повышена, экскреция адреналина достигала 30,1±3,9 нмолъ/сут, норадреналина—150,8±25,9 нмоль/сут. Содержание катехоламинов у отдельных больных было связано и с полом, и с возрастом, но более заметно — с тяжестью кардита: при тяжелом кардите регистрировалось уменьшение как адреналйна, так и норадреналина; вместе с тем даже при расстройстве гемодинамики II б — III степени экскреция катехоламинов (особенно норадреналина) была выше нормы. Мы редко наблюдали симптомы «истощения» симпато-адреналовой системы, отмечающиеся при декомпенсация кардитов у взрослых. В весенне-зимнее время элиминация катехоламинов была ниже. Бициллино-медикаментозная профилактика приводила к увеличению экскреции адреналина с мочой.

Латентное течение ревматизма было у 11 больных. Это были дети разных возрастов со сформированными или формирующимися пороками сердца, выявленными случайно.

Лабораторные данные у больных этой группы в среднем не выходили за пределы нормальных показателей: количество ацетилхолина было ниже нормы, активность ацетилхолинэстеразы незначительно превышала ее, содержание серотонина увеличено до 310±49 мкг/л, экскреция катехоламинов снижена: адреналина — до 12,5±2,9 нмоль/сут, норадреналина — до 80,7±16,5 нмоль/сут.

При неактивном ревматизме также обращало на себя внимание большое разнообразие показателей нейро-гуморальной регуляции, что зависело от возраста и давности заболевания. Компенсация в холинергической системе наблюдалась у большинства больных, корреляции между ацетилхолином и серотонином не выявлено.

Таким образом, при всех вариантах течения болезни наблюдалось своеобразие нейро-гуморальных показателей, что отражало в какой-то мере адаптивные способности организма. Если при остром и подостром вариантах вначале отмечалась тенденция к угнетению функции симпато-адреналовой системы и преобладанию парасимпатической, то в процессе лечения происходило постепенное их выравнивание.

При затяжном ревматизме наблюдалась дисфункция вегетативной нервной системы, длительное нарушение компенсации в холинергической системе с колебаниями уровня серотонина и экскреции катехоламинов.

Непрерывно рецидивирующее течение ревматизма сопровождалось напряжением адаптивных способностей организма с нарастанием содержания ацетилхолина, серотонина и экскреции катехоламинов на высоте активности процесса и падением их в фазе длительного волнообразного течения болезни. В прогностически благоприятных случаях наблюдалось повышение функции симпато-адреналовой системы.

Малочисленность группы больных латентным ревматизмом не дает возможности сделать обоснованные выводы об этом варианте течения заболевания. Однако нужно подчеркнуть, что при латентном, так же, как и при неактивном ревматизме за благополучными лабораторными показателями в ряде случаев скрывается нарушение гомеостаза, свидетельствующее о прогрессировании патологического процесса.

Систему нейро-гуморальной регуляции необходимо рассматривать индивидуально у каждого больного с учетом половой принадлежности, возраста, органной патологии, давности болезни, сезонных влияний, проводившейся ранее терапии, и только тогда можно правильно подойти к вопросу о коррекции адаптивных возможностей организма.