Immediate results of therapy for previously untreated patients with destructive pulmonary tuberculosis

Abstract

Despite the constant decrease in the incidence of tuberculosis, the percentage of diagnosed patients with destructive forms is still quite high. This group of patients is of particular clinical and epidemiological importance, therefore their cure is one of the most important tasks in the fight against tuberculosis.

Full Text

Несмотря на постоянное снижение заболеваемости туберкулезом, процент выявлен­ных больных с деструктивными формами еще достаточно высок. Эта группа больных имеет особое клиническое и эпидемиологическое значение, поэтому их излечение явля­ется одной из важнейших задач в борьбе с туберкулезом.

В настоящем сообщении приводятся результаты лечения больных деструктивным туберкулезом, находившихся на излечении в Республиканском противотуберкулезном диспансере в 1967—1969 гг. Для контроля за эффективностью лечения проводились, динамические клинико-рентгенологические и лабораторные исследования.

Под наблюдением находилось 262 больных (198 мужчин и 64 женщины), в том числе с очаговой формой — 32, инфильтративно-пневмонической — 118, гематогенно­диссеминированной—107 и фиброзно-кавернозной — 5. Большинство больных было в возрасте до 40 лет, 24% составляли лица старше 50 лет, что указывает на опреде­ленное эпидемиологическое значение этой группы больных.

Давность процесса, судя по анамнестическим данным, у 182 больных достигала 3 мес., у 43 — 6 мес. и у 37 превышала 6 мес. У 7 больных был рецидив. Специфи­ческий процесс в легких у 102 больных выявлен при обращении в поликлинику, у остальных — при профосмотре.

У большинства больных при поступлении в стационар отмечалась интоксикация разной степени, у 8 было кровохарканье. У 84% больных определялись катаральные явления над участком пораженного легкого, у 55% была ускорена РОЭ, у 37% уста­новлен палочкоядерный сдвиг нейтрофилов и у 24% — лимфопения Более половины больных реагировали на туберкулин нормергической реакцией, у 27% реакция была гиперергической (преимущественно больные инфильтративно-пневмоническим туберку­лезом), у остальных — гипоергической.

Бациллярность удалось доказать у 182 больных (69%), при этом простая бакте­риоскопия выявила возбудителя у 134 (74%), метод флотации мокроты и промывных: вод бронхов увеличил процент положительных находок на 8,8, метод посева обнару­жил возбудителя еще в 17,2%.

По данным отечественных и зарубежных авторов, в последнее время большее число больных выделяет первично устойчивые БК- Частота первичной устойчивости варьирует от 4 до 30,5% [4, 6, 10]. Нами первично устойчивые штаммы были выявлены у 9% больных (у 4 больных была двойная устойчивость, у остальных — первично ­устойчивые штаммы к одному препарату).

Как показало рентгено-томографическое обследование, патологический процесс чаще локализовался в одном легком, и лишь у 34 больных — в двух. У 2/3 больных участки деструкции располагались в правом легком с преимущественной локализацией в 1—II сегменте, несколько реже—в VI. У 194 больных обнаружены одиночные по­лости, у остальных — 2—3 и более. Размер полостей варьировал от 2—3 см (201) до 4—5 см (37) и больше.

Согласно литературным данным [2, 5, 11], за последние годы отмечается уменьше­ние числа специфических поражений бронхов до 10—11%. У наших больных течение основного процесса в легких было осложнено специфическим поражением верхних дыхательных путей и бронхов в 9%, неспецифический эндобронхит выявлен у 23 больных. Нередко обнаруживались косвенные признаки нарушения дренажа (дорожка к корню, уровень в полости, динамичность ее размеров и др.).

Бее больные в первый период лечения получали комплекс противотуберкулезных препаратов первого ряда соответственно данным лекарственной чувствительности и степени инактивации препаратов группы ГИНК. При отсутствии эффекта или нали­чии лекарственной устойчивости возбудителя присоединяли резервные препараты, чаще этионамид (17) и циклосерин (19). Наличие бронхо-легочных поражений, большой распространенности процесса диктовало необходимость эндобронхиальных вливаний или ингаляций аэрозоля противотуберкулезных препаратов (тубазид, стрептомицин, солютид и др.) с гормонами и спазмолитиками. Большое внимание мы уделяли комплексу специфической и патогенетической терапии. С этой целью на ранних этапах лечения присоединяли гормональные препараты, которые усиливали процессы рассасы­вания, что особенно важно в начале лечения, когда воспалительные изменения в лег­ких значительно выражены.

С целью стимуляции процессов заживления и улучшения проницаемости противо­туберкулезных препаратов в очаг воспаления, а в ряде случаев как метод специфиче­ской десенсибилизации мы применяли электрофорез туберкулина. Назначали витами­нотерапию, гемотрансфузии и другие противовоспалительные средства. У больных с большой распространенностью процесса, значительным обсеменением, а также при локализации деструкции в нижних отделах легкого применяли, как правило, пневмо-перитонеум (23). При наличии неспецифической инфекции в комплекс лечения добав­ляли неспецифические антибактериальные препараты, исходя из данных антибио­граммы мокроты. У 109 больных комплексное лечение проводили непрерывно до 3—4 месяцев, у 95 — до 5—6 месяцев и у 58 — более 6 месяцев.

Благотворное влияние терапии отчетливо сказывалось уже на первых этапах лечения. Ослабление или снятие признаков туберкулезной интоксикации, исчезновение кашля и катаральных явлений отмечались к концу 6—7-й недели. В пределах 2—3 месяцев наступала санация бронхов. В более поздние сроки отмечено абациллирование и закрытие полостей. Сроки исчезновения БК приведены в табл. 1. Из 182 больных, выделяющих БК, у 114 они исчезли в первые три месяца лечения, при продолжении лечения до 6 месяцев абациллярным стал еще 41 больной. К моменту выписки БК (перестали определяться у 155 больных (85%). Следует отметить, что среди 27 боль­ных, оставшихся бациллярными, 22 находились на стационарном лечении очень короткий срок (2—2,5 месяца).

Taблицa 1

Сроки исчезновения БК у больных различными формами туберкулеза

Клиническая форма	Число больныхвыделявших БК	Сроки исчезновения БК (по месяцам)							Всего абациллировано	БК не исчезли
		1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й
Очаговая	15	8	3	1	1		1		14	1
Инфильтративно-пневмоническая	80	27	11	14	10	6	3	1	72	8
Гематогенно-диссеминированная	82	11	23	16	9	7	1		67	15
Фиброзно-кавернозная	5				1	1			2	3
Всего:	182	46	37	31	21	14	5	1	155	27

Закрытие полостей распада при выписке было отмечено у 182 больных (69,5%). Сроки заживления полостей распада представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сроки заживления полостей распада у больных различными формами
туберкулеза

Клиническая форма	Всего больных								Всего закрылось 32полостей	Полости остались
		2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й	8-й и более
Очаговая	32	3	4	4	9	3	2	2	27	5
Инфильтративно-пневмоническая	118	5	19	20	19	9	10	7	72	29
Гематогенно-диссеминированная	107	14	7	8	15	8	5	6	89	44
Фиброзно-кавернозная	5			2		1			3	2
Всего:	262	22	30	34	43	21	17	15	182	80

Сроки заживления полостей значительно отстают от времени абациллирования. Так, если к 6 месяцам лечения из 155 абациллярных больных БК не выделяли 154 (99%), то исчезновение деструкции к этому времени отмечено лишь у 150 из 182 больных, что составляет 82% общего числа больных с закрывшимися полостями. Наибольшая эффективность лечения, как и следовало ожидать, достигнута у больных с ограниченным деструктивным процессом. Так, при очаговой и инфильтративно-пнев­монической форме туберкулеза заживление деструкции за время лечения отмечено в 84,3 и 75,4%, в то время как при диссеминированном процессе полости закрылись лишь в 58%.

Основываясь на литературных данных о взаимосвязи между степенью инактива­ции препаратов ГИНК и эффектом лечения [3, 9 и др.], мы провели соответствующий анализ своих результатов. Оказалось, что медленно инактивировали препараты ГИНК 31,3% больных, быстро — 43,2% и средне — 23,5%. Наибольшее количество слабых инактиваторов было в группе больных инфильтративно-пневмоническим туберкуле­зом (42%). Среди сильных инактиваторов 53% составляли больные гематогенно­диссеминированной формой. Полученные нами данные показали, что больные, слабо инактивирующие препараты ГИНК, дали более высокий терапевтический эффект. Так, из 182 чел., выписавшихся с закрытием полостей и абациллированием, почти 50% составляют больные инфильтративно-пневмоническими формами, которые, как указано выше, чаще относились к слабым инактиваторам. Больные гематогенно-диссеминиро­ванной формой, среди которых отмечен большой процент сильных инактиваторов, дали заживление полостей в 34,6%. Следовательно, степень инактивации препаратов ГИНК играет определенную роль в эффективности химиотерапии. Проведенный нами анализ причин относительно низкого процента заживления по­лостей у наблюдаемых нами больных несмотря на применение полного комплекса противотуберкулезной терапии показал, что, помимо клинических форм заболевания, имеют значение такие факторы, как позднее выявление (21), большая распространен­ность процесса (14), плохая переносимость препаратов (15), в ряде случаев пожилой и старческий возраст. На результатах лечения сказалось также то, что в разработку вошла большая группа больных, находившихся на стационарном лечении короткий срок, недостаточный для ликвидации полостных изменений. Так, из 80 больных, у ко­торых остались полости, 42 были на стационарном лечении в среднем 2—2,5 месяца. Нередко причиной выписки этих больных являлась их недисциплинированность. Однако не следует забывать, что Республиканский противотуберкулезный диспансер является консультативным центром республики и не всегда в состоянии обеспечить длительным стационарным лечением всех больных. Поэтому в ряде случаев после установления правильного диагноза и составления индивидуального плана лечения больных направ­ляют для долечивания в районные стационары по месту жительства. Таким образом, если из числа больных, выписавшихся с полостными изменениями, исключить тех, которые выписались из стационара в сроки 2—2,5 месяца, то эффект лечения повысится до 81%, что соответствует литературным данным [1, 7, 12 и др.]. Резюмируя представленный материал, можно отметить, что основной предпосыл­кой для успешной терапии ранее не лечившихся больных деструктивным тубер­кулезом легких является раннее выявление, неотложная и длительная госпитализация с применением всего комплекса средств современной терапии.