Ближайшие результаты терапии ранее не лечившихся больных деструктивным туберкулезом легких

Аннотация

Несмотря на постоянное снижение заболеваемости туберкулезом, процент выявлен­ных больных с деструктивными формами еще достаточно высок. Эта группа больных имеет особое клиническое и эпидемиологическое значение, поэтому их излечение явля­ется одной из важнейших задач в борьбе с туберкулезом.

Полный текст

В настоящем сообщении приводятся результаты лечения больных деструктивным туберкулезом, находившихся на излечении в Республиканском противотуберкулезном диспансере в 1967—1969 гг. Для контроля за эффективностью лечения проводились, динамические клинико-рентгенологические и лабораторные исследования.

Под наблюдением находилось 262 больных (198 мужчин и 64 женщины), в том числе с очаговой формой — 32, инфильтративно-пневмонической — 118, гематогенно­диссеминированной—107 и фиброзно-кавернозной — 5. Большинство больных было в возрасте до 40 лет, 24% составляли лица старше 50 лет, что указывает на опреде­ленное эпидемиологическое значение этой группы больных.

Давность процесса, судя по анамнестическим данным, у 182 больных достигала 3 мес., у 43 — 6 мес. и у 37 превышала 6 мес. У 7 больных был рецидив. Специфи­ческий процесс в легких у 102 больных выявлен при обращении в поликлинику, у остальных — при профосмотре.

У большинства больных при поступлении в стационар отмечалась интоксикация разной степени, у 8 было кровохарканье. У 84% больных определялись катаральные явления над участком пораженного легкого, у 55% была ускорена РОЭ, у 37% уста­новлен палочкоядерный сдвиг нейтрофилов и у 24% — лимфопения Более половины больных реагировали на туберкулин нормергической реакцией, у 27% реакция была гиперергической (преимущественно больные инфильтративно-пневмоническим туберку­лезом), у остальных — гипоергической.

Бациллярность удалось доказать у 182 больных (69%), при этом простая бакте­риоскопия выявила возбудителя у 134 (74%), метод флотации мокроты и промывных: вод бронхов увеличил процент положительных находок на 8,8, метод посева обнару­жил возбудителя еще в 17,2%.

По данным отечественных и зарубежных авторов, в последнее время большее число больных выделяет первично устойчивые БК- Частота первичной устойчивости варьирует от 4 до 30,5% [4, 6, 10]. Нами первично устойчивые штаммы были выявлены у 9% больных (у 4 больных была двойная устойчивость, у остальных — первично ­устойчивые штаммы к одному препарату).

Как показало рентгено-томографическое обследование, патологический процесс чаще локализовался в одном легком, и лишь у 34 больных — в двух. У 2/3 больных участки деструкции располагались в правом легком с преимущественной локализацией в 1—II сегменте, несколько реже—в VI. У 194 больных обнаружены одиночные по­лости, у остальных — 2—3 и более. Размер полостей варьировал от 2—3 см (201) до 4—5 см (37) и больше.

Согласно литературным данным [2, 5, 11], за последние годы отмечается уменьше­ние числа специфических поражений бронхов до 10—11%. У наших больных течение основного процесса в легких было осложнено специфическим поражением верхних дыхательных путей и бронхов в 9%, неспецифический эндобронхит выявлен у 23 больных. Нередко обнаруживались косвенные признаки нарушения дренажа (дорожка к корню, уровень в полости, динамичность ее размеров и др.).

Бее больные в первый период лечения получали комплекс противотуберкулезных препаратов первого ряда соответственно данным лекарственной чувствительности и степени инактивации препаратов группы ГИНК. При отсутствии эффекта или нали­чии лекарственной устойчивости возбудителя присоединяли резервные препараты, чаще этионамид (17) и циклосерин (19). Наличие бронхо-легочных поражений, большой распространенности процесса диктовало необходимость эндобронхиальных вливаний или ингаляций аэрозоля противотуберкулезных препаратов (тубазид, стрептомицин, солютид и др.) с гормонами и спазмолитиками. Большое внимание мы уделяли комплексу специфической и патогенетической терапии. С этой целью на ранних этапах лечения присоединяли гормональные препараты, которые усиливали процессы рассасы­вания, что особенно важно в начале лечения, когда воспалительные изменения в лег­ких значительно выражены.

С целью стимуляции процессов заживления и улучшения проницаемости противо­туберкулезных препаратов в очаг воспаления, а в ряде случаев как метод специфиче­ской десенсибилизации мы применяли электрофорез туберкулина. Назначали витами­нотерапию, гемотрансфузии и другие противовоспалительные средства. У больных с большой распространенностью процесса, значительным обсеменением, а также при локализации деструкции в нижних отделах легкого применяли, как правило, пневмо-перитонеум (23). При наличии неспецифической инфекции в комплекс лечения добав­ляли неспецифические антибактериальные препараты, исходя из данных антибио­граммы мокроты. У 109 больных комплексное лечение проводили непрерывно до 3—4 месяцев, у 95 — до 5—6 месяцев и у 58 — более 6 месяцев.

Благотворное влияние терапии отчетливо сказывалось уже на первых этапах лечения. Ослабление или снятие признаков туберкулезной интоксикации, исчезновение кашля и катаральных явлений отмечались к концу 6—7-й недели. В пределах 2—3 месяцев наступала санация бронхов. В более поздние сроки отмечено абациллирование и закрытие полостей. Сроки исчезновения БК приведены в табл. 1. Из 182 больных, выделяющих БК, у 114 они исчезли в первые три месяца лечения, при продолжении лечения до 6 месяцев абациллярным стал еще 41 больной. К моменту выписки БК (перестали определяться у 155 больных (85%). Следует отметить, что среди 27 боль­ных, оставшихся бациллярными, 22 находились на стационарном лечении очень короткий срок (2—2,5 месяца).

Taблицa 1

Сроки исчезновения БК у больных различными формами туберкулеза

Клиническая форма	Число больныхвыделявших БК	Сроки исчезновения БК (по месяцам)							Всего абациллировано	БК не исчезли
		1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й
Очаговая	15	8	3	1	1		1		14	1
Инфильтративно-пневмоническая	80	27	11	14	10	6	3	1	72	8
Гематогенно-диссеминированная	82	11	23	16	9	7	1		67	15
Фиброзно-кавернозная	5				1	1			2	3
Всего:	182	46	37	31	21	14	5	1	155	27

Закрытие полостей распада при выписке было отмечено у 182 больных (69,5%). Сроки заживления полостей распада представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сроки заживления полостей распада у больных различными формами
туберкулеза

Клиническая форма	Всего больных								Всего закрылось 32полостей	Полости остались
		2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й	8-й и более
Очаговая	32	3	4	4	9	3	2	2	27	5
Инфильтративно-пневмоническая	118	5	19	20	19	9	10	7	72	29
Гематогенно-диссеминированная	107	14	7	8	15	8	5	6	89	44
Фиброзно-кавернозная	5			2		1			3	2
Всего:	262	22	30	34	43	21	17	15	182	80

Сроки заживления полостей значительно отстают от времени абациллирования. Так, если к 6 месяцам лечения из 155 абациллярных больных БК не выделяли 154 (99%), то исчезновение деструкции к этому времени отмечено лишь у 150 из 182 больных, что составляет 82% общего числа больных с закрывшимися полостями. Наибольшая эффективность лечения, как и следовало ожидать, достигнута у больных с ограниченным деструктивным процессом. Так, при очаговой и инфильтративно-пнев­монической форме туберкулеза заживление деструкции за время лечения отмечено в 84,3 и 75,4%, в то время как при диссеминированном процессе полости закрылись лишь в 58%.

Основываясь на литературных данных о взаимосвязи между степенью инактива­ции препаратов ГИНК и эффектом лечения [3, 9 и др.], мы провели соответствующий анализ своих результатов. Оказалось, что медленно инактивировали препараты ГИНК 31,3% больных, быстро — 43,2% и средне — 23,5%. Наибольшее количество слабых инактиваторов было в группе больных инфильтративно-пневмоническим туберкуле­зом (42%). Среди сильных инактиваторов 53% составляли больные гематогенно­диссеминированной формой. Полученные нами данные показали, что больные, слабо инактивирующие препараты ГИНК, дали более высокий терапевтический эффект. Так, из 182 чел., выписавшихся с закрытием полостей и абациллированием, почти 50% составляют больные инфильтративно-пневмоническими формами, которые, как указано выше, чаще относились к слабым инактиваторам. Больные гематогенно-диссеминиро­ванной формой, среди которых отмечен большой процент сильных инактиваторов, дали заживление полостей в 34,6%. Следовательно, степень инактивации препаратов ГИНК играет определенную роль в эффективности химиотерапии. Проведенный нами анализ причин относительно низкого процента заживления по­лостей у наблюдаемых нами больных несмотря на применение полного комплекса противотуберкулезной терапии показал, что, помимо клинических форм заболевания, имеют значение такие факторы, как позднее выявление (21), большая распространен­ность процесса (14), плохая переносимость препаратов (15), в ряде случаев пожилой и старческий возраст. На результатах лечения сказалось также то, что в разработку вошла большая группа больных, находившихся на стационарном лечении короткий срок, недостаточный для ликвидации полостных изменений. Так, из 80 больных, у ко­торых остались полости, 42 были на стационарном лечении в среднем 2—2,5 месяца. Нередко причиной выписки этих больных являлась их недисциплинированность. Однако не следует забывать, что Республиканский противотуберкулезный диспансер является консультативным центром республики и не всегда в состоянии обеспечить длительным стационарным лечением всех больных. Поэтому в ряде случаев после установления правильного диагноза и составления индивидуального плана лечения больных направ­ляют для долечивания в районные стационары по месту жительства. Таким образом, если из числа больных, выписавшихся с полостными изменениями, исключить тех, которые выписались из стационара в сроки 2—2,5 месяца, то эффект лечения повысится до 81%, что соответствует литературным данным [1, 7, 12 и др.]. Резюмируя представленный материал, можно отметить, что основной предпосыл­кой для успешной терапии ранее не лечившихся больных деструктивным тубер­кулезом легких является раннее выявление, неотложная и длительная госпитализация с применением всего комплекса средств современной терапии.