On the pathogenesis of late toxicosis in pregnant women

Abstract

As you know, toxicosis of pregnant women occurs only in humans with their completely exclusive, highly developed nervous system, with their unmatched brain in other living beings. The role of the brain in matters of human health and disease can hardly be overestimated - it is enormous.

Full Text

Как известно, токсикоз беременных встречается только у человека с его совершенно исключительной, высокоразвитой нервной системой, с его не имеющим себе равных у других живых существ головным мозгом. Роль головного мозга в вопросах здоровья и болезней человека трудно переоценить — она огромна.

«Головной мозг является основным регулятором всех функциональ­ных отправлений организма, а также его поведенческих актов, направ­ленных на приспособление к внешним условиям жизни... Обмен веществ в сложном многоклеточном организме тонко регулируется головным мозгом... Кора головного мозга играет роль регулятора всех вегетативно-эмоциональных реакций, которые осуществляются путем активации корковыми импульсами определенных механизмов в под­корке.» (И. С. Бериташвили.)

И. В. Давыдовский писал: «...Мы применяем понятие интоксикации, подразумевая под ней отравление организма ядами в случае, при кото­ром доказать присутствие токсина в организме невозможно, а на самом деле имеет место тяжелое расстройство нервнорефлекторной деятель­ности с глубокими обменными сдвигами, ставящими организм на грань жизни. Вместо того, чтобы раскрыть физиологическим методом сущ­ность общих явлений, мы часто субъективно, по принципу внешнего сходства с интоксикацией, принимаем их за результат интоксикации...».

К приведенным высказываниям замечательного физиолога и круп­нейшего патолога тесно примыкают также слова выдающегося тера­певта М. В. Черноруцкого: «Нарушение функционального состояния нервной системы является важнейшим патогенетическим звеном пато­физиологической структуры заболеваний человека...».

Приведенные мнения крупнейших советских ученых дают полное основание требовать от акушеров при изучении поздних токсикозов беременных совершенно исключительного внимания к состоянию нерв­ной системы женщин. Ведь при беременности, особенно во второй по­ловине ее, адаптационные механизмы организма женщины, регулируе­мые нервной системой, напряжены до крайности, функции лабильны, и граница между физиологией и патологией в любой системе организма при некоторых неблагоприятных условиях (внутренних или внешних) легко может оказаться стертой, нарушенной.

С другой стороны, акушерам хорошо известно, что в общепринятых методах лечения поздних (как и ранних) токсикозов первенствующее значение имеют методы несомненного, нередко прямого воздействия на и через нервную систему. Так, метод лечения эклампсии В. В. Строга­нова и его позднейшая модификация Д. П. Бровкина своим превосход­ным лечебным эффектом несомненно обязаны в основном элементам лечебно-охранительного торможения, в результате которого нормали­зуются нарушенные нейродинамические взаимоотношения как в самой коре головного мозга, так и между корой и нижележащими отделами, и восстанавливается нарушенная главенствующая, командная, регули­рующая функция коры. Отсутствие любых резких тактильных, звуко­вых, температурных, световых раздражителей (тишина, тепло, «суме­речное» освещение и пр.), применение седативных, обезболивающих, слабонаркотических, спазмолитических медикаментозных средст (морфий, хлоралгидрат, поверхностный эфирный наркоз, сернокислая магнезия, папаверин, а в последующие годы — аминазин, новокаин) — все это действует в одном, по сути, главном направлении, обеспечивая и углубляя охранительное торможение коры головного мозга, корковых клеток, всей нервной системы.

С другой стороны, А. П. Николаев, Е. М. Тареев, С. Н. Астахов давно указывали, что развитие токсикоза, особенно гипертонии бере­менных, иногда также наступление эклампсических судорог совершенно отчетливо можно увязать с возникновением у беременных сильных эмоций отрицательного тона. Е. М. Тареев считает, что нефропатия беременных имеет черты, сближающие ее с гипертонической болезнью; для последней же твердо установлен кортико-висцеральный генез пато­логического процесса.

Немало важных в познавательном отношении наблюдений удалось сделать ленинградским врачам в годы блокады Ленинграда в период Великой Отечественной войны [2, 10 и др.], когда в городе отмечалась необычайно высокая частота заболеваний эклампсией у беременных и рожениц. При этом в наиболее тяжелые дни и недели воздушных налетов и артиллерийских обстрелов частота случаев эклампсии достига­ла 53% по отношению ко всем рожавшим, но немедленно снижалась в 2—5—10 раз (при одних и тех же условиях питания и быта, за исклю­чением, быть может, более продолжительного сна) в дни и недели, когда наступало относительное затишье в боевых действиях. В то же время были установлены [6] особенности клинического течения экламп­сии в военные годы: более длительное бессознательное состояние после припадков и увеличение (втрое) процента случаев стойкой ги­пертонии [6].

В связи с изложенным не может быть сомнения в том, что ведущая роль в механизме возникновения эклампсии, как, вероятно, и других форм позднего токсикоза, принадлежит нарушению основных нервных процессов в коре головного мозга и ближайшей подкорке, а отсюда — и в вегетативном отделе центральной нервной системы, в частности в капиллярно-сосудистой системе. Еще в 1893 г. Шморль на основе де­тального изучения большого секционного материала предположил, что эклампсия является генерализованным сосудистым заболеванием, для которого весьма характерны капиллярные геморрагии в органах.

К. П. Улезко-Строганова также указывала, что по ее данным в па­тогенезе поздних токсикозов первенствующая роль вообще принадлежит поражению сосудистой системы. Позднее (1953) этот вывод был под­держан и развит Г. М. Салганником. И это понятно: ведь органами, наиболее, крайне чувствительными к нарушениям в сосудисто-капил­лярной системе и, вследствие этих нарушений, к гипоксии, являются почки и головной мозг — те органы, которые несут ответственнейшие функции в организме и в то же время наиболее страдают и наичаще поражаются при тяжелых токсикозах беременных. Однако полностью и безоговорочно принять мнение К. П. Улезко-Строгановой и Г. М. Салганника о том, что в возникновении поздних токсикозов именно капил­лярно-сосудистая система является primum movens, нельзя. Хотя мы также считаем, что эта система действительно занимает одну из важ­нейших «командных высот» в процессе развития (подчеркиваю — раз­вития) позднего токсикоза, все же главным «командным пунктом» в возникновении токсикоза является, по нашему глубокому убеждению, центральная нервная система с ее всеобъемлющими директивными, организующими и контрольными функциями. Ведь не капиллярная система управляет головным мозгом (хотя она и абсолютно необходима для всех* видов его жизнедеятельности), а головной мозг «командует» всеми без исключения системами человеческого организма, в том числе и важнейшей по ее охватывающим весь организм функциям капиллярно-сосудистой системой. Никто не станет отрицать, что эмоция (страх, боль, гнев) не непосредственно вызывает «игру» капилляров (побледне­ние, покраснение лица), а лишь в результате восприятия мозгом при­чины эмоции и соответствующего молниеносного «приказа» кровеносным сосудам. В то же время не следует забывать, что невротические состоя­ния легко возникают на фоне снижения коркового тонуса в результате анемизации центральной нервной системы [5]. Вместе с тем физиологам и психологам хорошо известно, что наиболее чувствительна к анемиза­ции именно кора больших полушарий головного мозга [5 и др.]. В этих условиях даже незначительное воздействие нередко может привести к тяжелому невротическому состоянию.

А. О. Долин указывает, что на фоне изменения функционального состояния коры больших полушарий (а при беременности — особенно первой, оно, несомненно, резко изменено— А. Н.) раздражитель приобре­тает как бы повое свойство: обычный раздражитель делается чрезмер­ным по силе. Естественно, что чрезмерное раздражение коры, находя­щейся к тому же в состоянии заторможенности (а таковое мы наблю­даем, почти как правило, у беременных с более или менее тяжелой формой токсикоза), вполне объяснимой наличием капилляроспазма мозговых сосудов, может явиться источником большинства общеиз­вестных клинических симптомов позднего токсикоза беременных вплоть до эклампсических судорог. Это становится понятным, если учесть, что «соматические нарушения в значительной мере обусловливаются нарушением основных свойств нервных процессов, ведущим к ослабле­нию регулирующей и координирующей роли коры головного мозга по отношению к внутренней среде организма» [5]. Вполне естественно, что при позднем токсикозе в результате тормозного состояния коры голов­ного мозга выявляется, как правило, и тормозное состояние сосудистых реакций, снижение газообмена и водного обмена. Рассмотрение пато­генеза поздних токсикозов невозможно без учета состояния эндокрин­ной системы, точно так же, как нельзя изучать последнюю в норме и патологии в отрыве от состояния и регулирующих влияний нервной системы. Так, например, Е. М. Тареев считает, что в происхождении нефропатии беременных, как и гипертонической болезни, большое зна­чение имеет «нарушение центрально-нервных регуляций со значитель­ным участием эндокринного звена» (1956).

Наряду с этим немалую роль в развитии токсикозов, по мнению Н. Л. Гармашевой, играет несоответствие между чувствительностью нервной системы и силой импульсов с рецепторов матки. К концу бе­ременности как количество рецепторов в матке, так и сила импульсов от плода и плаценты возрастают, а порог возбудимости снижается. В то же время вместе с ростом плода, развитием его нервной системы и функций органов резко увеличивается количество химических раздра­жителей, поступающих от плода к матери. С этим нельзя не согласиться, если вспомнить, какой огромный поток новых гормональных, гумораль­ных, сенсибилизирующих раздражителей действует на нервную систему матери по мере роста плода и развития необычайно разнообразных функций созревающей плаценты. В то же время доказано (Морис, Эсборн, Райт, Браун, Виил и др.), что кровоснабжение хориодецидуальной области плаценты при преэклампсии уменьшается в 3—4 раза по сравнению с нормальной беременностью. А это значит, что при позднем токсикозе в плаценте имеет место состояние явной гипоксемии и гипок­сии, обусловливающее нарушение многообразной гормональной функ­ции плаценты, что не может не играть определенной роли в патогенезе поздних токсикозов. Однако результаты исследований указанных авто­ров представляют огромный интерес и в другом отношении. Кровоснаб­жение хориодецидуальной области зависит от скорости кровотока через материнскую часть плаценты. Скорость же кровотока обратно пропор­циональна высоте диастолического АД беременной.

Н. Л. Гармашева указывает, что при повышении диастолического давления лишь на 10 мм рт. ст. скорость кровотока через материнскую часть плаценты уменьшается более чем вдвое. По ее мнению, неблаго­приятное влияние на плод поздних токсикозов зависит, по-видимому, больше всего от степени повышения диастолического давления. По­этому, как справедливо считают С. М. Беккер, А. П. Николаев и др., при оценке угрозы анте- и перинатальной смерти и заболеваемости плодов и новорожденных вообще и особенно при поздних токсикозах у беременных измерение диастолического АД приобретает исключитель­но важное диагностическое и прогностическое значение. Мы также полагаем, что практически наиболее важным является установленный факт обратной зависимости между высотой диастолического АД и ин­тенсивностью маточно-плацентарного кровообращения.

Острые расстройства плацентарного кровообращения, тромбоз артериол материнской части плаценты в сочетании с некробиотическими процессами в плацентарной ткани приводят к образованию обширных или множественных более мелких инфарктов плаценты.

Заслуживают внимания данные Маквело и Ацуэла (1964) о том, что частота дегенеративных изменений в плаценте увеличивается пропор­ционально тяжести токсикозов (вернее, наоборот!—А.Н.); в тяжелых случаях эти артериосклеротические изменения наблюдаются в 9—15 раз чаще, чем при нормальной беременности, и, несомненно, могут служить причиной тяжелых гормональных расстройств. По наблюдениям Брозенса (1964), с ними связано повышение диастолического АД. Если наряду с этим вспомнить, что, как указывает Уэлкер (1954), при пре­эклампсии кровь, идущая от плаценты к плоду, крайне бедна кислоро­дом, то становится понятным, что в результате уменьшения крово- и кислородоснабжения и образования инфарктов действительно насту­пает преждевременное «старение» плаценты, о котором пишут Г. Смит и О. Смит, придающие этому факту особое значение в происхождении токсикозов.

Предполагается, что плацентарная ишемия в свою очередь может вести к повышению выделения гистаминоподобных агентов, а также к увеличению продукции вазопрессина, серотонина, ренина, норадрена­лина. Одновременно с этим своеобразная триада: недостаточность кровообращения — недостаток кровоснабжения — гипоксия — влечет за собою уменьшение образования и выделения эстрогенов и прогестерона, что, несомненно, ограничивает столь необходимую гиперемизацию мат­ки и плаценты.

Интересно наблюдение Самерса и Хитинга, установивших, что у тех больных токсикозами, которых лечили эстрогенами, децидуальные синусоидные и интервиллезные тромбы и инфаркты плаценты возникают значительно реже, чем в контроле. Практически очень важен также факт заметного и постоянного уменьшения выделения с мочой беремен­ных, больных токсикозом, эстриола — этого «истинного гормона бере­менности» (Тен Берг, Грин, Тоушстон, Пижо, Котасек и Покорни, Фердман, Михедко, Школьник и мн. др.). Падение эстриола ниже 10 мг в сутки сигнализирует об угрозе жизни плода, а особенно резкое сни­жение эстриола отмечается немедленно после наступившей внутриутроб­ной смерти плода.

Несомненно значение в патогенезе поздних токсикозов нарушенного баланса важнейших электролитов — К и Na. Соотношение Na : К при токсикозах обычно увеличено за счет как повышенного содержания Na, так и относительного понижения К. По-видимому, эти соотношения меняются в соответствии с действием альдостерона, экскреция которого при токсикозах оказывается повышенной.

Н.A. Юдаев (1963) прямо указывает, что баланс К и Na, а в зави­симости от него и распределение воды в организме определяются коли­чеством альдостерона. Содержание последнего даже при нормальной беременности примерно в 10 раз выше, чем до беременности (54 мкг против 5—6 мкг в суточной моче), а при позднем токсикозе оно воз­растает еще больше (гиперальдостеропизм по Ноаку).

Б. А. Кравчинский, Н. А. Юдаев, В. И. Кузнецова (1966) приводят такие цифры суточной экскреции альдостерона: к концу беременности — 49,4 ±3,18 гамм, при водянке беременных — 66,0 ±10,8 гамм, при нефропатии I степени — 83,2 ± 7,6 гамм, при тяжелой нефропатии — 176 ±10,4 гамм. Между тем активность альдостерона по влиянию его на соотношение Na и К в моче в 100 раз больше, а по способности задерживать Na в тканях — в 25—30 раз больше, чем дезоксикортико­стерона (И. Эскин, 1956). Однако Дикман утверждает, что до тех пор, пока организм беременной способен хорошо выделять воду и соли, и количество хлоридов не превышает 1 г в 24 часа, токсикоз не возни­кает. В развитии токсикоза, по мнению Дикмана, решающую роль играет, по-видимому, перегрузка организма солями Na при затруднен­ном их выведении; так как при чрезмерной задержке воды организмом повышается давление в инкапсулированных органах (мозг! почки!), то многие симптомы преэклампсии и эклампсии могут быть объяснены избытком интер- и интрацеллюлярной жидкости и солей натрия. В соот­ветствии с этим Чизлей считает, что беременные, у которых обнаружи­вается задержка излишнего количества жидкости, заболевают пре­эклампсией в шесть раз чаще, чем женщины с «нормальной» задержкой жидкости, и утверждает, что задержка воды, обнаруживающаяся в ненормальном увеличении веса беременной, является самым ранним клиническим признаком преэклампсического состояния.

Вопрос о патогенезе позднего токсикоза далеко еще не решен и тре­бует дальнейших исследований. На данном этапе мы можем со значительной долей уверенности считать главнейшими патогенетическим моментами при этом заболевании следующие:

• гипоксию головного мозга, почек, капиллярно-сосудисто: системы;
• повышенную возбудимость мозга (и особенно его ретикулярны образований) при наличии капиллляроспазма, гипоксии и отека;
• пониженную способность почек (вследствие гипоксии) к выделению воды;
• перегрузку организма (особенно клеток мозга) солями натрия при сниженном натриурезе и повышенной активности надпочечников.

Одним из важнейших показателей течения и исхода заболевания как для матери, так и для плода является высота диастолического АД и его динамика.