Acute postoperative pancreatitis

Abstract

Acute postoperative pancreatitis occurs relatively infrequently, but the difficulties of its diagnosis, the extreme severity of the course and the low effectiveness of the therapy used force us to pay attention to this complication.

Full Text

Острый послеоперационный панкреатит встречается сравнительно не часто, но трудности его диагностики, крайняя тяжесть течения и малая эффективность применяемой терапии заставляют обратить вни­мание на это осложнение. Легкие формы послеоперационных панкреа­титов хирургами не диагностируются и протекают под видом тяжелых парезов желудка и кишечника, анастомозитов и т. д., тяжелые же деструктивные формы в большинстве своем заканчиваются летальной обнаруживаются уже на аутопсии.

За последние 5 лет в клинике произведено 1378 операций на желуд­ке, желчных путях и поджелудочной железе. Послеоперационные панкреатиты наблюдались у 17 больных (1,23%), у 12 они протекали тяжело и закончились летально (0,8% общего числа анализируемых операций). У всех больных диагноз деструктивного послеоперационно­го панкреатита был подтвержден при лапаротомиях или на секции, за исключением 1 больной, у которой диагноз был поставлен на основа­нии клинических и лабораторных данных. Больная выздоровела без оперативного вмешательства. Большинство больных (13 из 17) были старше 50 лет. Женщин было 11, мужчин 6.

Послеоперационный панкреатит чаще осложняет операции на желчных путях, особенно в тех случаях, когда предпринималасьпапиллотомия, грубое зондирование желчных путей и дуоденального сосоч­ка. На 730 холецистэктомий, холедоходуоденоанастомозов и холецистостомий было 11 послеоперационных панкреатитов (1,3%) с 8 смертель­ными исходами; на 250 резекций желудка по Бильрот II при язве — 4 послеоперационных панкреатита с 2 смертельными исходами; на 248 резекций желудка при раке—1 послеоперационный панкреатит с летальным исходом. Больных, у которых резецировалась сама подже­лудочная железа и возникал некроз оставшейся части, мы не учиты­вали. На 150 ушиваний перфоративных язв был 1 летальный исход из-за послеоперационного панкреатита у молодого больного.

Если после операций на желчных путях патогенез послеоперацион­ного панкреатита объясним анатомическими особенностями этой области и тесными функциональными связями органов, то после опера­ций на желудке это не так отчетливо выражено. В частности, после резекций желудка по Бильрот II в формировании послеоперационного панкреатита немаловажную роль играет создающийся застой и повы­шение давления в двенадцатиперстной кишке.

Клиническая картина послеоперационного панкреатита во многом отличается от клиники острого панкреатита, возникающего как первич­ное заболевание самой поджелудочной железы. Считается, что пато­гномоничных симптомов для острого послеоперационного панкреатита нет (поэтому так редко своевременно ставится правильный диагноз и проводится необходимое лечение). Однако это не совсем правильно — по сумме признаков послеоперационные панкреатиты имеют яркую и своеобразную клиническую картину. Доминирующим симптомом при остром послеоперационном панкреатите является сосудистый коллапс, который без предшествующих тревожных симптомов внезапно отме­чается у больного на 3—7-й день послеоперационного периода. Боль­ные бледны, беспокойны, многие испытывают страх смерти, покрыты холодным потом. Отмечается акроцианоз конечностей; пульс частый, слабого наполнения; вскоре присоединяется неоднократная рвота желчью. Болевой синдром при послеоперационных панкреатитах неред­ко отсутствует или выражен сравнительно слабо. Назначаемые в пос­леоперационном периоде наркотики иногда сводят на нет этот тревожный и важный симптом. Живот при появлении признаков послеопера­ционного панкреатита умеренно вздут, слегка болезнен, кишечные шумы слабые или отсутствуют, свободной жидкости в брюшной по­лости чаще не удается определить. Количество лейкоцитов резко повышается, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, уско­ряется РОЭ, нередко повышается сахар крови. На ЭКГ можно отме­тить признаки гипоксии миокарда левого желудочка. Диагностическая ценность уровня диастазы в моче и амилазы в крови при острых послеоперационных панкреатитах относительна. Из 17 больных у 6 диастаза в моче была от 256 до 1024 ед., у 7 она была нормальной.

Острый послеоперационный панкреатит может быть осложнен мас­сивным кровотечением из желудка или из панкреатического свища. Последнее мы наблюдали у 2 больных в поздние сроки послеопера­ционного периода (на 30—45-й день после операции). Попытки оста­новить кровотечение лигатурой на протяжении кровоточащего сосуда во время лапаротомии дали у 1 больного временный успех, так как кровотечение на 3-й день повторилось, и больной погиб. Вторая боль­ная погибла от обильного желудочного кровотечения. По-видимому, гибель значительного количества тканевых элементов поджелудочной железы при послеоперационных панкреонекрозах приводит к развитию острых эрозивных язв (что было нами обнаружено на аутопсии у 1 больного) с одновременным нарушением проницаемости сосудистой стенки.

Летальность при острых послеоперационных панкреатитах, по сви­детельству большинства авторов, достигает 50—65%.

Лечение послеоперационного панкреатита мы проводили по тем же правилам, что и первичного острого панкреатита. Однако даже свое­временная и интенсивная консервативная терапия с включением инги­биторов, кортикостероидов и внутрижелудочной гипотермии (если ее применение было возможно в послеоперационном периоде) крайне редко приводит к выздоровлению. Из 7 больных, леченных консерва­тивно, выздоровела только одна (у нее с самого начала течение после­операционного панкреатита не сопровождалось тяжелой интокси­кацией).

10 больным по поводу острого послеоперационного панкреатита мы производили релапаротомию, которая в ближайшем послеоперацион­ном периоде представляла большие технические трудности даже для квалифицированного хирурга. При подтверждении диагноза тщатель­но осушивали брюшную полость от экссудата, промывали ее большим количеством слабого раствора антибиотиков с последующим дрениро­ванием сальниковой сумки и флангов брюшной полости. В дальнейшем осуществляли интенсивную консервативную терапию с применением ингибиторов, кортикостероидов, сердечных средств и вливаний большо­го количества жидкостей и плазмы. Однако даже при проведении всех обширных мер спасти удалось только 4 из 10) оперированных.

Ввиду возрастающего объема операций па желчных путях и желуд­ке и связанного с этим увеличения количества острых послеоперацион­ных панкреатитов ранняя диагностика и энергичная терапия этого осложнения приобретают большое значение, так как позволяют спасти часть больных, которые считаются в большинстве случаев безна­дежными.