Острые послеоперационные панкреатиты

Аннотация

Острый послеоперационный панкреатит встречается сравнительно не часто, но трудности его диагностики, крайняя тяжесть течения и малая эффективность применяемой терапии заставляют обратить вни­мание на это осложнение.

Полный текст

Острый послеоперационный панкреатит встречается сравнительно не часто, но трудности его диагностики, крайняя тяжесть течения и малая эффективность применяемой терапии заставляют обратить вни­мание на это осложнение. Легкие формы послеоперационных панкреа­титов хирургами не диагностируются и протекают под видом тяжелых парезов желудка и кишечника, анастомозитов и т. д., тяжелые же деструктивные формы в большинстве своем заканчиваются летальной обнаруживаются уже на аутопсии.

За последние 5 лет в клинике произведено 1378 операций на желуд­ке, желчных путях и поджелудочной железе. Послеоперационные панкреатиты наблюдались у 17 больных (1,23%), у 12 они протекали тяжело и закончились летально (0,8% общего числа анализируемых операций). У всех больных диагноз деструктивного послеоперационно­го панкреатита был подтвержден при лапаротомиях или на секции, за исключением 1 больной, у которой диагноз был поставлен на основа­нии клинических и лабораторных данных. Больная выздоровела без оперативного вмешательства. Большинство больных (13 из 17) были старше 50 лет. Женщин было 11, мужчин 6.

Послеоперационный панкреатит чаще осложняет операции на желчных путях, особенно в тех случаях, когда предпринималасьпапиллотомия, грубое зондирование желчных путей и дуоденального сосоч­ка. На 730 холецистэктомий, холедоходуоденоанастомозов и холецистостомий было 11 послеоперационных панкреатитов (1,3%) с 8 смертель­ными исходами; на 250 резекций желудка по Бильрот II при язве — 4 послеоперационных панкреатита с 2 смертельными исходами; на 248 резекций желудка при раке—1 послеоперационный панкреатит с летальным исходом. Больных, у которых резецировалась сама подже­лудочная железа и возникал некроз оставшейся части, мы не учиты­вали. На 150 ушиваний перфоративных язв был 1 летальный исход из-за послеоперационного панкреатита у молодого больного.

Если после операций на желчных путях патогенез послеоперацион­ного панкреатита объясним анатомическими особенностями этой области и тесными функциональными связями органов, то после опера­ций на желудке это не так отчетливо выражено. В частности, после резекций желудка по Бильрот II в формировании послеоперационного панкреатита немаловажную роль играет создающийся застой и повы­шение давления в двенадцатиперстной кишке.

Клиническая картина послеоперационного панкреатита во многом отличается от клиники острого панкреатита, возникающего как первич­ное заболевание самой поджелудочной железы. Считается, что пато­гномоничных симптомов для острого послеоперационного панкреатита нет (поэтому так редко своевременно ставится правильный диагноз и проводится необходимое лечение). Однако это не совсем правильно — по сумме признаков послеоперационные панкреатиты имеют яркую и своеобразную клиническую картину. Доминирующим симптомом при остром послеоперационном панкреатите является сосудистый коллапс, который без предшествующих тревожных симптомов внезапно отме­чается у больного на 3—7-й день послеоперационного периода. Боль­ные бледны, беспокойны, многие испытывают страх смерти, покрыты холодным потом. Отмечается акроцианоз конечностей; пульс частый, слабого наполнения; вскоре присоединяется неоднократная рвота желчью. Болевой синдром при послеоперационных панкреатитах неред­ко отсутствует или выражен сравнительно слабо. Назначаемые в пос­леоперационном периоде наркотики иногда сводят на нет этот тревожный и важный симптом. Живот при появлении признаков послеопера­ционного панкреатита умеренно вздут, слегка болезнен, кишечные шумы слабые или отсутствуют, свободной жидкости в брюшной по­лости чаще не удается определить. Количество лейкоцитов резко повышается, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, уско­ряется РОЭ, нередко повышается сахар крови. На ЭКГ можно отме­тить признаки гипоксии миокарда левого желудочка. Диагностическая ценность уровня диастазы в моче и амилазы в крови при острых послеоперационных панкреатитах относительна. Из 17 больных у 6 диастаза в моче была от 256 до 1024 ед., у 7 она была нормальной.

Острый послеоперационный панкреатит может быть осложнен мас­сивным кровотечением из желудка или из панкреатического свища. Последнее мы наблюдали у 2 больных в поздние сроки послеопера­ционного периода (на 30—45-й день после операции). Попытки оста­новить кровотечение лигатурой на протяжении кровоточащего сосуда во время лапаротомии дали у 1 больного временный успех, так как кровотечение на 3-й день повторилось, и больной погиб. Вторая боль­ная погибла от обильного желудочного кровотечения. По-видимому, гибель значительного количества тканевых элементов поджелудочной железы при послеоперационных панкреонекрозах приводит к развитию острых эрозивных язв (что было нами обнаружено на аутопсии у 1 больного) с одновременным нарушением проницаемости сосудистой стенки.

Летальность при острых послеоперационных панкреатитах, по сви­детельству большинства авторов, достигает 50—65%.

Лечение послеоперационного панкреатита мы проводили по тем же правилам, что и первичного острого панкреатита. Однако даже свое­временная и интенсивная консервативная терапия с включением инги­биторов, кортикостероидов и внутрижелудочной гипотермии (если ее применение было возможно в послеоперационном периоде) крайне редко приводит к выздоровлению. Из 7 больных, леченных консерва­тивно, выздоровела только одна (у нее с самого начала течение после­операционного панкреатита не сопровождалось тяжелой интокси­кацией).

10 больным по поводу острого послеоперационного панкреатита мы производили релапаротомию, которая в ближайшем послеоперацион­ном периоде представляла большие технические трудности даже для квалифицированного хирурга. При подтверждении диагноза тщатель­но осушивали брюшную полость от экссудата, промывали ее большим количеством слабого раствора антибиотиков с последующим дрениро­ванием сальниковой сумки и флангов брюшной полости. В дальнейшем осуществляли интенсивную консервативную терапию с применением ингибиторов, кортикостероидов, сердечных средств и вливаний большо­го количества жидкостей и плазмы. Однако даже при проведении всех обширных мер спасти удалось только 4 из 10) оперированных.

Ввиду возрастающего объема операций па желчных путях и желуд­ке и связанного с этим увеличения количества острых послеоперацион­ных панкреатитов ранняя диагностика и энергичная терапия этого осложнения приобретают большое значение, так как позволяют спасти часть больных, которые считаются в большинстве случаев безна­дежными.