Влияние на плод сочетания позднего токсикоза беременных и сахарного диабета

Полный текст

Сахарный диабет относится к числу заболеваний, при которых беременность часто осложняется поздним токсикозом. По сводным литературным данным Гарлея и Монтгомери (1965), поздний токсикоз у беременных, больных диабетом, встречается от 13 до 47,7%. В. Г. Второва (1965) наблюдала поздний токсикоз у 36 из 65 больных диабетом (55,4%), Е. Кватер (1959)—у 55% беременных, Е. П. Романова (1963)—у каждой 2-й беременной.

Почти все исследователи отмечают неблагоприятное влияние на плод осложнения сахарного диабета токсикозом. И. Педерсен и Л. Педерсен (1965) относят токсикоз при диабете к числу осложнений, прогностически неблагоприятных для плода. На повышенную перинатальную смертность при позднем токсикозе, осложняющем сахарный диабет, указывают Педовитц и Шлевин (1964), Клемент (1962) и др.

Многие исследователи изучали вопрос, какие факторы способствуют возникновению токсикоза при диабете. Одни авторы связывают его с гормональными нарушениями (увеличением хориальных гонадотропинов и уменьшением эстрогенов и гормонов желтого тела), другие—со степенью тяжести диабета и его продолжительностью; большинство авторов придает решающее значение в деле предупреждения позднего токсикоза правильному лечению диабета, систематическому наблюдению за беременной акушера и эндокринолога и строгому соблюдению установленного режима и диеты.

Соглашаясь в принципе с этим положением, мы, однако, при ознакомлении с соответствующей литературой не получили четкого представления о взаимоотношениях регуляции диабета и частотой развития позднего токсикоза беременных. Под регуляцией диабета мы понимаем компенсацию нарушенного метаболизма в течение всей беременности с учетом потребности в инсулине в разные ее триместры. При этом наиболее доступными критериями компенсации являются нормогликемия и агликозурия.

Такая постановка вопроса вытекает из опыта проведенной нами работы, результаты которой опубликованы в журнале «Акушерство и гинекология» (1968, 7) и в «Казанском мед. журнале» (1970, 3). Нам удалось показать, что частота перинатальной смертности находится в прямой зависимости от срока беременности, при которой достигается полная компенсация диабета. При правильной регуляции диабета, начатой до 28 недель беременности, перинатальная смертность оказалась равной 4,35%, при регуляции после 28 недель — 25%, а у лиц, поступивших в декомпенсированном состоянии непосредственно на родоразрешение,— 31,6%.

Ввиду большой частоты сочетания позднего токсикоза с диабетом, а также того, что сам по себе токсикоз дает значительную потерю детей, важно было выяснить возможную его роль в перинатальной смертности в условиях правильной регуляции диабета, осуществляемой с разных сроков беременности. Необходимо было учесть указания Кастель-Бранко (1969), что возникновению позднего токсикоза благоприятствует ряд тканевых изменений в организме матери под влиянием диабета: микроангиопатии с поражением сосудов плаценты, с развитием в ней микроинфарктов и возможным изменением ее гормональной функции; ишемические поражения миометрия из-за уменьшения кровоснабжения при наличии атеросклеротических изменений в сосудах малого таза, а также в результате перерастяжения матки большим плодом; некроз кортикального слоя почек, наблюдающийся у больных диабетом.

За последние три года в отделении патологии беременности Института акушерства и гинекологии АМН СССР находилось на обследовании и лечении 59 беременных, больных сахарным диабетом (с 1-й ст.—11, со 2-й—41 и с 3-й — 7). По возрасту преобладали лица от 20 до 30 лет. Первобеременных было 30, повторнобеременных — 29. Исход предшествующих беременностей у подавляющего числа женщин, больных сахарным диабетом, был неблагоприятным.

21 беременная поступила под наше наблюдение в срок до 20 недель, 17 — от 21 до 28 недель, 9 — от 29 до 36 недель и 12 — от 37 до 40 недель.

Поздний токсикоз беременных наблюдался у 30 женщин (50,8%): отек беременных— у 9, нефропатия—у 20 и преэклампсия — у 1. В табл. 1 сопоставлена частота токсикоза со степенью выраженности диабета.

Частота позднего токсикоза имеет тенденцию к увеличению при более тяжелой форме диабета. Что касается тяжести токсикоза, то соотношение между частотой отека беременных и нефропатией при разной степени диабета было примерно одинаковым.

При сопоставлении частоты токсикоза и его тяжести с разными сроками беременности, при которых началась правильная регуляция диабета согласно указанным выше установкам, вновь подтвердилось положение, установленное нами в предшествующих работах, что правильная регуляция диабета с более ранних сроков беременности имеет большое значение в исходе беременности для плода (табл. 2). Чем раньше по сроку беременности начиналась компенсация диабета, тем ниже была частота перинатальной смертности. При реализации компенсации в первую половину беременности смертность оказалась равной 4,7%, в то время как при реализации компенсации в конце беременности смертность резко увеличилась, достигнув 41,7% (t = 2,5). Выяснилась также зависимость частоты возникновения позднего токсикоза от срока беременности, при котором началась регуляция диабета. При сроке беременности до 20 недель токсикоз наблюдался в 42,8%, в то время как при поздних сроках беременности — в 66,6% (t = 2,1).

Кроме того, при регуляции диабета в ранние сроки беременности значительно реже развивалась более тяжелая форма токсикоза —нефропатия. Так, при регуляции диабета до 20 недель беременности нефропатия в дальнейшем была у 14,2% беременных, а при регуляции в более поздние сроки — у 41,2—55,5% (t = 2,2).

Таким образом, правильная регуляция сахарного диабета с ранних сроков беременности снижает не только частоту перинатальной смертности, но и частоту присоединения в дальнейшем позднего токсикоза беременных, а также способствует более легкому его течению. Надо полагать, что эти два процесса связаны между собою в том отношении, что в снижении частоты перинатальной смертности при регуляции диабета с более ранних сроков беременности имеет также значение уменьшение частоты токсикоза и более легкое его течение.

В настоящее время многими работами установлено, что поздний токсикоз гораздо чаще возникает у беременных, страдающих хроническими заболеваниями (гипертонической болезнью, хроническим нефритом и др.). При таком сочетании токсикоз начинается в более ранние сроки беременности, протекает тяжело и дает худший прогноз в отношении как матери, так и плода. Сказанное может быть отнесено и к диабету. Однако новым фактором является то, что нормализация у беременных, страдающих диабетом, обменных процессов позволяет уменьшить неблагоприятное воздействие на плод. Есть основание считать, что это положение может быть применено и к другим клиническим формам хронических заболеваний у беременных.

Об авторах

С. М. Беккер

Институт акушерства и гинекологии АМН СССР

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

С. В. Уголева

Институт акушерства и гинекологии АМН СССР

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы