Impact on the fetus of the combination of late gestational toxicity and diabetes mellitus

Abstract

Many researchers have investigated which factors contribute to the onset of toxemia in diabetes. Some authors link it to hormonal abnormalities (increased chorionic gonadotropins and decreased estrogens and corpus luteum hormones), others to the severity of diabetes and its duration; most authors attribute crucial importance in preventing late-onset toxicity to proper management of diabetes, systematic monitoring of pregnant women by an obstetrician and endocrinologist and strict adherence to a prescribed regime and diet.

Full Text

Сахарный диабет относится к числу заболеваний, при которых беременность часто осложняется поздним токсикозом. По сводным литературным данным Гарлея и Монтгомери (1965), поздний токсикоз у беременных, больных диабетом, встречается от 13 до 47,7%. В. Г. Второва (1965) наблюдала поздний токсикоз у 36 из 65 больных диабетом (55,4%), Е. Кватер (1959)—у 55% беременных, Е. П. Романова (1963)—у каждой 2-й беременной.

Почти все исследователи отмечают неблагоприятное влияние на плод осложнения сахарного диабета токсикозом. И. Педерсен и Л. Педерсен (1965) относят токсикоз при диабете к числу осложнений, прогностически неблагоприятных для плода. На повышенную перинатальную смертность при позднем токсикозе, осложняющем сахарный диабет, указывают Педовитц и Шлевин (1964), Клемент (1962) и др.

Многие исследователи изучали вопрос, какие факторы способствуют возникновению токсикоза при диабете. Одни авторы связывают его с гормональными нарушениями (увеличением хориальных гонадотропинов и уменьшением эстрогенов и гормонов желтого тела), другие—со степенью тяжести диабета и его продолжительностью; большинство авторов придает решающее значение в деле предупреждения позднего токсикоза правильному лечению диабета, систематическому наблюдению за беременной акушера и эндокринолога и строгому соблюдению установленного режима и диеты.

Соглашаясь в принципе с этим положением, мы, однако, при ознакомлении с соответствующей литературой не получили четкого представления о взаимоотношениях регуляции диабета и частотой развития позднего токсикоза беременных. Под регуляцией диабета мы понимаем компенсацию нарушенного метаболизма в течение всей беременности с учетом потребности в инсулине в разные ее триместры. При этом наиболее доступными критериями компенсации являются нормогликемия и агликозурия.

Такая постановка вопроса вытекает из опыта проведенной нами работы, результаты которой опубликованы в журнале «Акушерство и гинекология» (1968, 7) и в «Казанском мед. журнале» (1970, 3). Нам удалось показать, что частота перинатальной смертности находится в прямой зависимости от срока беременности, при которой достигается полная компенсация диабета. При правильной регуляции диабета, начатой до 28 недель беременности, перинатальная смертность оказалась равной 4,35%, при регуляции после 28 недель — 25%, а у лиц, поступивших в декомпенсированном состоянии непосредственно на родоразрешение,— 31,6%.

Ввиду большой частоты сочетания позднего токсикоза с диабетом, а также того, что сам по себе токсикоз дает значительную потерю детей, важно было выяснить возможную его роль в перинатальной смертности в условиях правильной регуляции диабета, осуществляемой с разных сроков беременности. Необходимо было учесть указания Кастель-Бранко (1969), что возникновению позднего токсикоза благоприятствует ряд тканевых изменений в организме матери под влиянием диабета: микроангиопатии с поражением сосудов плаценты, с развитием в ней микроинфарктов и возможным изменением ее гормональной функции; ишемические поражения миометрия из-за уменьшения кровоснабжения при наличии атеросклеротических изменений в сосудах малого таза, а также в результате перерастяжения матки большим плодом; некроз кортикального слоя почек, наблюдающийся у больных диабетом.

За последние три года в отделении патологии беременности Института акушерства и гинекологии АМН СССР находилось на обследовании и лечении 59 беременных, больных сахарным диабетом (с 1-й ст.—11, со 2-й—41 и с 3-й — 7). По возрасту преобладали лица от 20 до 30 лет. Первобеременных было 30, повторнобеременных — 29. Исход предшествующих беременностей у подавляющего числа женщин, больных сахарным диабетом, был неблагоприятным.

21 беременная поступила под наше наблюдение в срок до 20 недель, 17 — от 21 до 28 недель, 9 — от 29 до 36 недель и 12 — от 37 до 40 недель.

Поздний токсикоз беременных наблюдался у 30 женщин (50,8%): отек беременных— у 9, нефропатия—у 20 и преэклампсия — у 1. В табл. 1 сопоставлена частота токсикоза со степенью выраженности диабета.

Частота позднего токсикоза имеет тенденцию к увеличению при более тяжелой форме диабета. Что касается тяжести токсикоза, то соотношение между частотой отека беременных и нефропатией при разной степени диабета было примерно одинаковым.

При сопоставлении частоты токсикоза и его тяжести с разными сроками беременности, при которых началась правильная регуляция диабета согласно указанным выше установкам, вновь подтвердилось положение, установленное нами в предшествующих работах, что правильная регуляция диабета с более ранних сроков беременности имеет большое значение в исходе беременности для плода (табл. 2). Чем раньше по сроку беременности начиналась компенсация диабета, тем ниже была частота перинатальной смертности. При реализации компенсации в первую половину беременности смертность оказалась равной 4,7%, в то время как при реализации компенсации в конце беременности смертность резко увеличилась, достигнув 41,7% (t = 2,5). Выяснилась также зависимость частоты возникновения позднего токсикоза от срока беременности, при котором началась регуляция диабета. При сроке беременности до 20 недель токсикоз наблюдался в 42,8%, в то время как при поздних сроках беременности — в 66,6% (t = 2,1).

Кроме того, при регуляции диабета в ранние сроки беременности значительно реже развивалась более тяжелая форма токсикоза —нефропатия. Так, при регуляции диабета до 20 недель беременности нефропатия в дальнейшем была у 14,2% беременных, а при регуляции в более поздние сроки — у 41,2—55,5% (t = 2,2).

Таким образом, правильная регуляция сахарного диабета с ранних сроков беременности снижает не только частоту перинатальной смертности, но и частоту присоединения в дальнейшем позднего токсикоза беременных, а также способствует более легкому его течению. Надо полагать, что эти два процесса связаны между собою в том отношении, что в снижении частоты перинатальной смертности при регуляции диабета с более ранних сроков беременности имеет также значение уменьшение частоты токсикоза и более легкое его течение.

В настоящее время многими работами установлено, что поздний токсикоз гораздо чаще возникает у беременных, страдающих хроническими заболеваниями (гипертонической болезнью, хроническим нефритом и др.). При таком сочетании токсикоз начинается в более ранние сроки беременности, протекает тяжело и дает худший прогноз в отношении как матери, так и плода. Сказанное может быть отнесено и к диабету. Однако новым фактором является то, что нормализация у беременных, страдающих диабетом, обменных процессов позволяет уменьшить неблагоприятное воздействие на плод. Есть основание считать, что это положение может быть применено и к другим клиническим формам хронических заболеваний у беременных.