Роль спленэктомии в комплексном лечении цирроза печени

Аннотация

Спленэктомия без сочетания с различными видами портокавальных анастомозов почти повсеместно оставлена. Оспаривается целесообразность ее применения вместе с сосудистыми и органными анастомозами. Нам представляется, что применительно к лечению больных с портальной гипертензией на почве цирроза печени этот вопрос нельзя считать окончательно решенным.

Полный текст

В последние годы прослеживается тенденция оценивать эффект спленэктомии только с точки зрения ее влияния на повышенное портальное давление. В 20—30 годах, предлагая спленэктомию в качестве патогенетического вмешательства, И. Л. Фаерман (1928), Е. Л. Березов (1932), Майо (1928) обосновывали свои взгляды благоприятным влиянием операции на течение цирротического процесса в печени. С развитием учения о портальной гипертензии результаты спленэктомии стали рассматриваться в зависимости от ее влияния на пищеводно-желудочные кровотечения, в связи с чем и выявилась ее недостаточная эффективность.

При изучении отдаленных результатов [2, 3, 9] было отмечено, что у ряда больных циррозом печени после спленэктомии улучшались функциональные показатели печени, исчезал асцит, уменьшались клинические проявления заболевания. У отдельных больных спленэктомия становилась как бы радикальной операцией, избавляя от многих тягостных симптомов заболевания. 3. А. Бондарь и соавт. (1964), тщательно исследовавшие функцию печени до и после спленэктомии, нашли, что операция значительно улучшает состояние больных, нормализуя функции печени. Исчезают явления дисспленизма, нормализуются функции кровотворения, уменьшаются геморрагические проявления. И. А. Кассирский (1970) считает показанной спленэктомию при прогрессирующем циррозе, а также в профилактическом плане в зависимости от степени агрессии патологического процесса.

С 1953 по 1966 г. мы произвели 64 спленэктомии при циррозе печени. У 39 больных спленэктомия выполнена в чистом виде, у остальных — в сочетании с органными анастомозами. Портальный цирроз в стадии компенсации был у 16 больных, в стадии субкомпенсации—у 20, в декомпенсированной стадии — у И, постнекротический — соответственно у 4; 9 и 4. Спленомегалия с явлениями дисспленизма наблюдалась у всех больных, асцит — у 13, пищеводные кровотечения — у 12.

В ближайшем послеоперационном периоде эффективность операции в определенной степени зависела от травматичности и величины операционной кровопотери, но при отсутствии осложнений к моменту выписки из стационара можно было отметить отчетливое улучшение функциональных показателей печени по сравнению с исходными данными; у больных с постнекротическим циррозом оно было кратковременным и менее выраженным. Повторные обострения снижали эффективность операции. При портальном циррозе результаты были значительно лучше. В первые годы после операции закономерно наступало улучшение общего состояния, и у ряда больных эффект держался в течение длительного времени. Гораздо менее благоприятным оказалось воздействие спленэктомии на портальную гипертензию. Кровотечение после операции наблюдалось у 15 больных, в то время как до операции было только у 12. У других больных было отмечено при рентгеноскопии пищевода увеличение протяженности расширенных вен или их варикозная трансформация. При изучении отдаленных исходов операции необходимо учитывать длительность послеоперационного периода. Некоторые авторы (В. А. Журавлев, 1964) при сравнении результатов спленэктомии в чистом виде и спленэктомии в сочетании с органными анастомозами, выполненными в разные сроки, приходят к выводу о значительно меньшей эффективности спленэктомии. Цирроз печени — это непрерывно протекающий процесс, в котором фактор времени играет решающую роль. Исторически спленэктомия выполнялась раньше, чем органные анастомозы, поэтому длительность наблюдений дольше, конечные результаты хуже, чем у больных после спленэктомии в сочетании с органными анастомозами.

У некоторых больных спленэктомия становилась как бы радикальной операцией, обеспечивая ремиссию в течении заболевания на многие годы.

Мы считаем, что непригодность спленэктомии для профилактики пищеводных кровотечений при портальной гипертензии не должна служить основанием для категорического отказа от ее применения у больных циррозом печени. При решении вопроса о необходимости спленэктомии надо учитывать степень ее иммунного воздействия в процессе заболевания у данного больного, участие селезенки в коллатеральном кровообращении и целесообразность спленэктомии в данной стадии заболевания. Спленэктомия, выполненная по правильным показаниям, является патогенетическим средством воздействия на цирротический процесс в печени. Лучшие результаты применения спленэктомии — при портальном компенсированном циррозе печени.

ВЫВОДЫ

1. Необходимо дальнейшее экспериментальное и клиническое изучение влияния селезенки на цирротический процесс в печени.
2. У больных с портальной гипертензией на почве цирроза печени при показаниях целесообразно производить спленэктомию в комплексе с другими оперативными вмешательствами.