Социальная обусловленность сердечно-сосудистых заболеваний

Аннотация

Структура заболеваемости и смертности населения зависит от многих обстоятельств: от благосостояния тех или иных слоев населения и их общей культуры, уровня развития медицинской науки, степени доступности медицинской помощи, организации здравоохранения, условий труда, жилищных условий, качества питания и т. д. Учитывая это обстоятельство, можно сразу сказать, что в условиях капиталистического общества, где разным классам по-разному доступны материальные блага, структура заболеваемости и смертности среди различных социальных групп не будет идентичной.

Полный текст

Структура заболеваемости и смертности населения зависит от многих обстоятельств: от благосостояния тех или иных слоев населения и их общей культуры, уровня развития медицинской науки, степени доступности медицинской помощи, организации здравоохранения, условий труда, жилищных условий, качества питания и т. д. Учитывая это обстоятельство, можно сразу сказать, что в условиях капиталистического общества, где разным классам по-разному доступны материальные блага, структура заболеваемости и смертности среди различных социальных групп не будет идентичной. Однако, несмотря на очевидную значимость социальных факторов в заболеваемости и смертности населения, в ее поступательной трансформации имеют место определенные закономерности. В начале XX века все страны, даже развитые в экономическом отношении, захлестывала стихия инфекционных заболеваний (оспа, чума, холера, тифы, дизентерия, дифтерия, корь и т. д.), которая поражала огромные контингенты людей и уносила в могилы многих из них в молодом возрасте. В России, например, в 1913 г. умерло более 2 миллионов детей в возрасте до года, или 25% родившихся. Из каждого нового поколения до 5 лет выживало лишь 57% родившихся. Это прямо отражалось на средней продолжительности жизни человека, которая в дореволюционной России составляла всего лишь 32 года, во Франции — 47 лет, в США — 49, в Англии — 50 и т. д.

Вполне естественно, что в то время первое место как в структуре заболеваемости, так и смертности занимали инфекционные болезни. Заболевания же сердечно-сосудистой системы на фоне огромного количества заразных болезней не играли ведущей роли, так как в структуре общей численности населения преобладали люди молодого возраста.

Великая Октябрьская социалистическая революция в корне изменила отношение государства к здоровью народа в нашей стране. Помимо бесплатной медицинской помощи и постоянного улучшения благосостояния трудящихся, быстро начала расти сеть медицинских учреждений, усилилась подготовка медицинских работников, в том числе и врачей. Все это не могло не отразиться на заболеваемости населения и его смертности. К началу 30-х годов в стране уже не было оспы, холеры, чумы, заметно снизилась заболеваемость и другими инфекционными болезнями. Тем не менее доля инфекционных болезней в общей заболеваемости населения и его смертности была все еще велика.

С каждым последующим годом в структуре заболеваемости и смертности населения все более падал удельный вес инфекционных и интенсивно повышался удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний. К 1940 г. в различных возрастных группах число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний стало весьма значительным.

Великая Отечественная война изменила структуру заболеваемости и смертности населения. Однако уже в начале 50-х годов удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности вновь начал возрастать, что, естественно, привлекло к себе серьезное внимание клиницистов и организаторов здравоохранения.

О необходимости привлечения внимания ученых и работников практического здравоохранения к этой проблеме убедительно говорят изменившиеся показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за период с 1940 по 1966 г. по возрастно-половым группам в общей структуре смертности.

В табл. 1 показан удельный вес умерших от сердечно-сосудистых, заболеваний в общей смертности. На основании приведенных в ней данных можно сделать ряд важных выводов, имеющих большое теоретическое и практическое значение.

В каждой последующей возрастной группе удельный вес смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается. Наиболее заметное увеличение его относительно предшествующей возрастной группы отмечается в 40—49 лет. Удельный вес смертности во всех возрастных группах у женщин выше, чем у мужчин. Если у мужчин за рассматриваемый период в трех первых возрастных группах (т. е. от 10 до 29 лет) смертность несколько сократилась, то у женщин этих же возрастных групп она возросла. Если у мужчин наиболее заметный рост отмечался в возрастных группах 30—39, 40—49 и 50—59 лет, то у женщин — в 15—19, 20—29 и 30—39 лет.

Таким образом, за последние два с половиной десятилетия в структуре смертности населения произошли разительные изменения. В последние годы в причинах смерти заметно возрос удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая ревматизм и сосудистые поражения мозга (с 11,9,% в 1940 г. до 35,3% в 1958 г. и 44,2% в 1967 г.).

При этом следует напомнить, что еще в 1940 г. в городах нашей страны смертность детей в возрасте до года от дифтерии была в 402 раза больше, чем в 1967 г., от скарлатины — в 347 раз, от коклюша — в 139 раз, от туберкулеза — в 77 раз, от кори — в 70 раз, от токсической диспепсии и колита — в 38 раз, от дизентерии — в 20 раз, от воспаления легких — в 7 раз и т. д.

Большой интерес представляют также данные об уровне смертности от различных сердечно-сосудистых заболеваний среди городского и сельского населения.

Значительное сокращение смертности от инфекционных заболеваний на селе за последние годы и одновременный рост смертности от сердечно-сосудистых болезней объясняются улучшением жилищно-бытовых условий жителей сельской местности, повышением их общей и санитарной культуры, лучшим медицинским обслуживанием. Все эти факторы имеют прежде всего социальную обусловленность и свидетельствуют о сближении условий жизни жителей города и села.

(Вместе с тем эти проблемы требуют от ученых-кардиологов, а также терапевтов и педиатров внимательного их изучения, чтобы вооружить практических врачей необходимыми знаниями по профилактике, диагностике и лечению соответствующих групп больных. Что касается практических врачей, то главным для них в настоящее время является более планомерное и тщательное диспансерное наблюдение за этой группой больных и своевременное их превентивное лечение. В этом отношении у нас уже делается многое, однако еще далеко не всех больных по ряду нозологических единиц удается взять под диспансерное наблюдение.

Проведение профилактических мероприятий, связанных с ранним выявлением сердечно-сосудистых заболеваний, диспансерным наблюдением за такими больными, регулярная санация их и превентивное лечение, более целесообразное трудоустройство больных и т. д. позволят, как показывает практика, в значительной степени сократить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по городам РСФСР с 1953 по 1969 г. заболеваемость на каждую 1000 населения уменьшилась: ревматизмом — в 3,5 раза, гипертонической болезнью — в 2,1 раза, грудной жабой — в 1,3 раза. Что касается инфаркта миокарда, то заболеваемость им возросла в 1,6 раза.

Такая же тенденция прослежена и в сельской местности, где только за период с 1965 по 1969 г. заболеваемость ревматизмом сократилась в 1,7 раза, гипертонической болезнью —в 1,1 раза, а инфарктом миокарда— возросла в 1,4 раза.

Следует отметить, что в группе сердечно-сосудистых заболеваний как в городе, так и в сельской местности превалирует заболеваемость гипертонической болезнью. Заболеваемость же инфарктом миокарда сельского населения почти в 5 раз ниже, чем городского.

Заболеваемость ревматизмом, гипертонической болезнью, грудной жабой (впервые диагностированными) с каждым годом снижается. Однако наряду с этим контингенты больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом дают небольшой рост в связи с увеличением общей численности населения. За последние годы обращаемость за медицинской помощью больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в городах РСФСР составляет 3,2—3,3% от всех обращений. Основная масса их—почти ²/₃ (1,9%) —приходится на больных гипертонической болезнью (всех стадий). Затем идет ревматизм — 0,9%, грудная жаба — 0,3%, сосудистые поражения мозга при гипертонической болезни — 0,2% и инфаркт миокарда — 0,04%. Характерно, что впервые диагностированные заболевания из числа перечисленных составляли соответственно 0,4; 0,1; 0,04; 0,07 и 0,04%. Приведенные данные говорят о том, что больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями еще мало бывают в поликлиниках, а следовательно, диспансерное наблюдение за ними организовано пока недостаточно.

В целях охраны здоровья больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями органами здравоохранения создаются специализированные центры по кардио-ревматологии, эндокринологии, гематологии и другим видам помощи. По состоянию на 1/1 1970 г. только на территории Российской Федерации функционировало 1842 кардиоревматологических отделения и кабинета. В составе терапевтических и хирургических коек выделены специализированные отделения и палаты для лечения кардио-ревматологичсеких больных. В 1969 г. в РСФСР было 5255 кардиоревматологических коек для взрослых и 1564 для детей.

В 1969 г. по РСФСР в институтах усовершенствования врачей, на факультетах усовершенствования при мединститутах и на курсах специализации на местных базах получил подготовку по кардиологии 1071 чел.

Немаловажное значение в дальнейшем снижении сердечно-сосудистых заболеваний имеет усиление научных исследований по профилактике, диагностике и лечению этих заболеваний. Вот почему на ближайшую пятилетку ученые нашей страны намечают изучение ряда серьезных проблем, связанных с разработкой и усовершенствованием методов лечения и профилактики сердечно- сосудистых заболеваний.

По проблеме атеросклероза ученые Казанского, Саратовского, Челябинского, Читинского и других медицинских вузов намечают изучить лечебный эффект и механизм действия медикаментозных средств, влияющих на обмен холестерина и кальция, проницаемость сосудистой стенки и состояние коагулирующих свойств крови. Будут изучены также различные препараты, замедляющие атеросклеротический процесс.

При дальнейшем изучении гипертонической болезни и вторичных гипертензий особое внимание будет уделено исследованиям центральной гемодинамики, регионарного кровообращения и микроциркуляции, разработке вторичной профилактики гипертонической болезни. Эти вопросы будут изучаться в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. Владимирского, Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Склифосовского, а также в Красноярском, Куйбышевском, Казанском, Курском, Оренбургском, Рязанском и других медицинских вузах.

При исследовании коронарной недостаточности имеется в виду сосредоточить внимание ученых на нервно-гуморальной регуляции коронарного кровообращения, значении обменных и рефлекторных факторов нарушения коронарного кровотока, состоянии центральной и регионарной гемодинамики при инфаркте миокарда и на восстановительной терапии после него. Большое значение будет уделено также изучению эффекта и механизма действия сосудорасширяющих препаратов. Изучение этих вопросов в той или иной мере найдет свое отражение почти во всех медицинских вузах РСФСР.

Не меньшее внимание будет уделено и проблеме сердечной недостаточности. При этом будет сделан акцент на изучении адаптационных механизмов кровообращения в физиологических и патологических условиях гемодинамики, микроциркуляции, водно-электролитного, липидного, фосфорно-кальциевого, витаминного обмена. Этой проблемой будут заниматься ученые 2-го Московского им. Н. И. Пирогова, Воронежского, Оренбургского медицинских институтов и других.

Наряду с медикаментозным лечением всех этих заболеваний в предстоящей пятилетке будут продолжены исследования и в области хирургического лечения их. Основное внимание при этом будет сосредоточено на изучении показаний к операции, усовершенствовании техники и методов самих операций, послеоперационном уходе за больными.

Нет сомнения в том, что сосредоточение внимания большого числа ученых на разработке этих проблем будет способствовать охране здоровья сердечно-сосудистых больных, продлению их трудоспособности и продолжительности жизни. Это имеет в настоящее время, пожалуй, первостепенное значение, так как удельный вес этих заболеваний, в связи с постепенным процессом постарения нашего населения, будет несомненно возрастать.

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время имеет большую значимость и для многих развитых в экономическом отношении капиталистических стран. Во многих из них в общей заболеваемости населения она является ведущей. Вот почему Всемирная Организация Здравоохранения уделяет все больше внимания этой проблеме. Так, в 1967 г. в Женеве состоялось совещание ВОЗ по двигательным тестам для определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Квалифицированные специалисты в этой области Денолин (Бельгия), Фокс и Геллерштейн (США), Ланг-Андерсен (Норвегия) и другие проделали значительную работу, составив большой технический доклад, опубликованный в 1970 г. в Женеве. Авторы осветили в нем многие стороны этой проблемы, уделив особое внимание тестам для определения физической подготовленности, корреляции двигательных тестов с другими видами двигательной активности и ряд других вопросов ¹). Авторы пишут: «Одним из факторов, повышающих вероятность возникновения коронарной болезни, является изменение в привычной двигательной деятельности людей, т. е. в физической нагрузке, которой обычно подвергается человек во время работы и досуга...

Такое определение не включает влияния окружающей среды (жара, холод) и других факторов, таких, как эмоциональные реакции, которые накладываются на реакцию в ответ на рабочую нагрузку» ²).

Если первая часть этого вывода (кстати, не столь уж важная, так как преобладающее число населения ведет размеренный и установившийся для них образ жизни) не вызывает возражений, то со второй его половиной согласиться трудно. Не учитывать эмоциональных факторов и влияния внешней среды на организм при сердечно-сосудистых заболеваниях — это значит подходить к изучению этиологии их односторонне. Невольно хочется напомнить, что еще 85 лет назад (в 1886 г.) проф. С. П. Боткин, выступая с речью на выпуске врачей Академии, сказал: «Понятие о болезни неразрывно связывается с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей. Реакция организма на вредно действующее на него влияние внешней среды и составляет сущность больной жизни».

Однако нельзя принять и социально-гигиенические выводы ряда ученых капиталистических стран. Так, профессор кафедры социальной и профилактической медицины Манчестерского университета А. Смит в статье «Статистика заболеваемости» ³) пишет: «Во многих, если не в большинстве стран мира относительное значение инфекционных болезней снижается. Имеется сравнительно немного инфекционных болезней, борьба с которыми в принципе не давала бы удовлетворительных результатов, и во всех районах мира основная проблема в этой области сводится к вопросам более широкого и целесообразного использования имеющихся ресурсов и их наращивания. Профилактические меры почти без исключения дают более удовлетворительные результаты в борьбе с различными инфекционными заболеваниями, чем лечебные, и сейчас уже можно предвидеть то время, когда на земном шаре эти болезни будут практически ликвидированы».

С теоретической точки зрения с рассуждениями А. Смита можно согласиться, но в действительности дело обстоит далеко не так. Распространенность инфекционных заболеваний, особенно в странах Африки, Азии, Латинской Америки, еще очень велика. Так, в Мальгашской республике в 1964 г. было зарегистрировано 49,5 тыс. случаев малярии. 31,9 тыс. сифилиса, 26,5 тыс. дизентерии, 11,4 тыс. случаев лепры и т. д. Соответственно на 100 000 населения это составляло: 811,4; 526; 434,4 и 187 случаев.

Такое же большое количество различных инфекционных заболеваний регистрируется еще и поныне в большинстве стран Африки, Азии и Латинской Америки.

Если учесть, что в капиталистическом мире около 72% всего населения приходится на жителей развивающихся стран и лишь около 28%—на жителей развитых капиталистических стран, станет ясным, что вывод проф. А. Смита является преждевременным. Фактически в этих странах все еще высока заболеваемость многими инфекционными болезнями, при этом 72% населения капиталистического мира, проживающие в развивающихся странах, обладают только 17,4% общего национального дохода всех капиталистических стран, в то время как 28% населения, проживающие в развитых капиталистических странах, обладают 82,6% общего национального дохода. Иначе говоря, в развивающихся странах доход на душу населения в среднем равнялся 83 долларам в год, в то время как в экономически развитых капиталистических странах— 1037 долларам, или в 12,5 раза больше. Это во многом определяет социально-бытовые условия трудящихся, уровень развития здравоохранения и фактическую доступность медицинской помощи.

Вот как выглядит удельный вес смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в странах с разным уровнем экономического развития (табл. 3.).

Во всех развивающихся странах удельный вес смертности от сердечно-сосудистых заболеваний крайне незначителен (от 1,4% в Мальгашской республике до 3,1% в Перу и 13,4% в Боливии). Что же касается развитых в экономическом отношении капиталистических стран, то в структуре общей смертности населения сердечно-сосудистые заболевания занимают от 31% во Франции до 49,1% в США. Примерно такое же положение и в развитых в экономическом отношении социалистических странах. Естественно, что этот показатель находится в прямой зависимости от средней продолжительности жизни в приведенных странах. Там, где меньше средняя продолжительность жизни, меньше и показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и наоборот. Известно, например, что средняя продолжительность жизни в большинстве развивающихся стран и сегодня составляет 35—50 лет, в то время как в развитых в экономическом отношении странах она составляет 65—70 лет. Этот показатель находится в прямой пропорции и с количеством людей пожилого возраста в структуре населения. Чем ниже показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, тем меньше в стране людей пожилого возраста.

На основании всех приведенных данных можно сделать вывод, что удельный вес сердечно-сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости и причин смертности среди населения обусловлен не биологическими особенностями того или иного народа, а социально-экономическими условиями, уровнем санитарной и общей культуры, степенью доступности медицинской помощи, возрастным составом населения и многими другими социальными причинами. Несмотря на успехи в области медицины, в том числе и в более глубоком познании сердечно-сосудистых заболеваний, их удельный вес в общей заболеваемости и причинах смертности, по-видимому, и дальше будет возрастать во всех странах.

По мере ликвидации эпидемий инфекционных заболеваний и увеличения средней продолжительности жизни в развивающихся странах будет увеличиваться число людей, страдающих сердечно-сосудистыми болезнями, что повлечет за собой и повышение относительной доли смертности от них. Что касается развитых в экономическом отношении стран, то в них, несмотря на уже высокий удельный вес этих заболеваний, возможно, и впредь будет иметь место тенденция к увеличению их по мере повышения эффективности мер борьбы со многими другими болезнями (онкологического характера, эндокринных, гриппа и т. д.), снижения травматизма. Отсюда вытекает один из важных выводов, что помимо научного изучения этих болезней необходимо всех такого рода больных взять под диспансерное наблюдение, чтобы они систематически или в нужный момент могли получить курс лечения или отдых, соблюдали режим труда, занимались лечебной физкультурой.

Систематический медицинский контроль позволит значительно продлить трудовую деятельность и жизнь человека. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний — одна из важных медицинских проблем человечества в будущем.

¹) Двигательные тесты для определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Доклад совещания ВОЗ. Женева, 1970.

²) Там же, стр. 31.

³) А. Смит. Статистика заболеваемости. Бюллетень Всемирной Организации Здравоохранения. Том 40, №4, Женева, 1969, стр. 572.