Архитектоника и топография внутрипеченочных желчных путей в раннем детском возрасте

Аннотация

Наложение билиодигестивных анастомозов у новорожденных (при атрезии желче­выводящих путей), выполнение резекции печени у детей более старшего возраста и других оперативных вмешательств у этого же контингента больных требуют знания архитектоники желчевыводящих путей и их взаиморасположения с другими трубча­тыми структурами как в самой печени, так и вне ее.

Полный текст

В настоящей работе дан анализ строения и топографии желчевыводящих путей 67 детей (25 новорожденных, 26 детей грудного возраста и 16 детей от 10 мес. до 3 лет)» погибших от причин, не связанных с заболеваниями или повреждениями печени. Использованы методы анатомической препаровки и коррозии. Кровеносные сосуды мы наливали акриловыми смолами, желчные пути — латексом. Коррозию производили в 70% растворе соляной кислоты.

К моменту рождения количество сегментарных ветвей и типы формирования пече­ночных протоков те же, что и у взрослых. Поэтому в работе нами использована схема деления печени на сегменты по Куиноду (1957).

Классическое формирование общего печеночного протока при слиянии левого и правого печеночных протоков мы нашли на 36 препаратах. Всего же дихотомическое формирование общего печеночного протока встретилось на 47 препаратах, но в 11 из них правый печеночный проток отсутствовал, и его заменял один из секторальных протоков правой доли печени.

При дихотомическом типе формирования общего печеночного протока можно выделить 5 вариантов его формирования: 1-й — классическое слияние левого и пра­вого печеночных протоков; 2-й — слияние левого печеночного и правого парамедиаль­ного; 3-й — слияние левого печеночного с правым латеральным; 4-й — слияние левого печеночного протока с протоком 5-го сегмента; 5-й — слияние левого печеночного протока с общим протоком 6-го и 8-го сегментов.

На 18 препаратах общий печеночный проток формировался при слиянии 3 желч­ных каналов, расположенных в разных плоскостях. Этот триподиальный тип строения имел 6 вариантов.

Рассыпной тип строения общего печеночного протока встретился на 2 препаратах.

Чрезвычайно важными в практическом отношении являются случаи каудального смещения устьев секторальных и сегментарных протоков правой и левой половин пе­чени на общий печеночный проток. На нашем материале в общий печеночный проток впадали: в 2 случаях левый парамедиальный, в 1 — правый латеральный проток и в 3 — проток 5-го сегмента.

Перемещения устьев внутриорганных протоков в каудальном направлении обыч­но комбинировались с транспозицией других секторальных или сегментарных прото­ков в латеро-латеральном направлении (рис. 1, а и б).

Рис. 1. Дистопия устьев желчных протоков 4-го (1), 5-го (2, 3) и 7-го (6) сегментов печени. Коррозионный препарат. Возраст — 50 дней.

а — вид с вентральной поверхности, б— вид с каудальной поверхности.

О — общий печеночный проток; 1 —проток 4-го сегмента; 2 — устье протока 5-го сегмента; 3 — проток 5-го сегмента; 4 — левый латеральный проток; 5 — общий проток 6-го и 8-го сегментов; 6 — проток 7-го сегмента.

Правый печеночный проток, обнаруженный на 42 препаратах, в 26 случаях фор­мировался из правых парамедиального и латерального протоков. На остальных 16 препаратах отмечено большое разнообразие вариантов его формирования.

При отсутствии правого печеночного протока секторальные и сегментарные прото­ки правой доли печени либо принимали участие в формировании общего печеночного протока, либо впадали во внепеченочные желчные ходы, либо вливались в систему протоков левой половины печени.

Правый парамедиальный проток, формирующийся обычно при слиянии протоков 5-го и 8-го сегментов, был найден на 47 препаратах, а правый латеральный проток, образующийся при слиянии протоков 6-го и 7-го сегментов — на 54, причем на 36 пре­паратах он принимал участие в формировании правого печеночного протока. Следует отметить крайнюю лабильность правого латерального протока (чего нельзя сказать о других секторальных протоках). Он может участвовать в формировании общего печеночнопо протока (12 препаратов), впадать не только в общий печеночный проток (1 препарат), но и в левый (5 препаратор). При отсутствии правого латерального протока заменяющие его протоки 6-го и 7-го сегментов участвовали непосредственно в образовании правого печеночного или общего печеночного протоков или же впадали в них.

Кроме того, нами выявлено отклонение от секторального принципа строения: про­токи 6-го и 7-го сегментов изолированно сливались с протоками правого парамедиаль­ного сектора.

Главный коллектор желчи из левой половины печени — левый печеночный проток обнаружен на 61 препарате. В 53 случаях он формировался при слиянии левых секто­ральных протоков, имея различную длину в зависимости от места их слияния (в ле­вой продольной или поперечной бороздах), и в 8 — при слиянии общего желчного хода 3-го и 4-посегментов с протоком 2-го сегмента.

Левый парамедиальный проток дренирует желчь из 4-го сегмента. Формируется он из желчных каналов, дренирующих желчь из дорзального, центрального и вен­трального отделов квадратной доли. На 53 препаратах он принимал участие в форми­ровании левого печеночного протока, на 12 — общего протока с 3-м сегментом, на 2 наблюдалась транспозиция его дистального отдела и одновременное каудальное смещение устья на общий печеночный проток.

Левый латериальный проток, дренирующий левую классическую долю, выявлен на 55 препаратах (формируется при слиянии протоков 2-го и 3-го сегментов). В 53 слу­чаях он является корнем левого печеночного и в 2 — общего печеночного протоков.

Впадения протоков левого латерального сектора в систему желчных ходов правой половины печени мы не наблюдали.

Значительна вариабельность и в строении протоков хвостатой доли. Мы наблю­дали от 2 до 4 желчевыводящих путей 1-го сегмента. Они либо впадали в левый и правый печеночные протоки, либо были исключительно правоориентированными, либо исключительно левоориентированными, либо участвовали в формировании общего печеночного протока и впадали в один из долевых протоков.

Анастомозов между сегментарными, секторальными и долевыми протоками мы не встретили.

На 12 из 67 препаратах зарегистрированы околопузырные протоки, располагаю­щиеся внепаренхиматозно и идущие вдоль правого (10 препаратов) или левого края (2 препарата) ложа желчного пузыря. Они вливались или в проток 5-го сегмента, или в правый парамедиальный, или в правый печеночный протоки.

Измерение диаметра и длины желчных ходов на коррозионных слепках показало, что с возрастом в большей степени меняется их ширина (см. табл.).

Количественная характеристика магистральных желчевыводящих протоков

Возрастные группы	Наименование печеночных протоков
	общий			левый			правый
	диа­метр	длина	X	диа­метр	длина	X	диа­метр	длина	X
	мм			мм			мм
Новорожденные  Грудной возраст 10 мес.— 3 года	1,13 1,72 2,95	8,1     10 12	0,138 0,166 0,243	0,96 1,29 2,29	6,6 8,8 10	0,145 0,148 0,225	0,82 1,30 1,82	4,4 5,2 6,0	0,188 0,250 0,303

X— отношение диаметра протокак его длине.

Во всех возрастных группах общий печеночный проток формировался или непо­средственно в пределах поперечной борозды печени, или же в двенадцатиперстно­печеночной связке. Начало общего печеночного протока никогда не было погружено в паренхиму печени. В 24 наблюдениях исток общего печеночного протока распола­гался правее места деления воротной вены, в 21—на уровне деления и в 22 — левее уровня деления.

Правый печеночный проток располагался на вентральной поверхности правой вет­ви воротной вены в 42 случаях, на краниальной — в 12, на дорзальной — в 13.

При формировании общего печеночного протока левее уровня деления воротной вены дистальный отдел правого печеночного протока находится или на вентральной,

Рис. 2 Варианты взаимоотношения желчевыводящей системы левой половины печени и левой ветви воротной вены (схема).

О — общий печеночный проток и ствол воротной вены. П — правый печеночный проток и правая ветвь воротной вены, Л — левый печеночный проток и левая ветвь воротной вены, С₂ — ветви 2-го сегмента, Сз — ветви 3-го сегмента, С₄ — ветви 4-го сегмента или на краниальной поверхности левой ветви воротной вены. Терминальный отдел правого печеночного протока, как правило, лежит внепаренхиматозно и прикрыт шей­кой желчного пузыря.

Левый печеночный проток в поперечной борозде печени размещается внепаренхи­матозно и снизу не перекрывается сосудами. Варианты взаимоотношения его и левой ветви воротной вены представлены на рис. 2.