Disability recovery after fractures of the pelvic bones

Abstract

Pelvic fractures are severe injuries that lead to long-term disability and, in some cases, permanent disability. Among disabled people from injuries of the musculoskeletal system, the proportion of patients with fractures of the pelvic bones accounts for about 2-3% [1, 2].

Full Text

Переломы костей таза—тяжелое повреждение, которое ведет к длительной нетру­доспособности, а в некоторых случаях — к стойкой инвалидности. Среди инвалидов от травм опорно-двигательного аппарата на долю больных с переломами костей таза приходится около 2—3% [1, 2].

Неправильное срастание костей таза вызывает асимметрию тазового кольца, кото­рая обусловливает те или иные статические деформации и нарушение функции. Особенно это относится к переломам типа Мальгеня, Вуалемье, переломо-вывихам, ацетабулярным переломам. При изолированных переломах без нарушения целости тазо­вого кольца стойкие функциональные нарушения развиваются редко, и необходимости в направлении больных на ВТЭК, как правило, не возникает. Трудоспособность при таких переломах и реже при одно- и двусторонних переломах переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности и разрывах симфиза восстанавливается на ран­них сроках — до 3 месяцев со дня травмы. При переломах средней и тяжелой степени, с нарушением целости тазового кольца, сроки восстановления трудоспособности — от 3 до 6 месяцев (при нарушении целости переднего полукольца), а при нарушении целости переднего и заднего полукольца, при ацетабулярных переломах — от 6 до 12 ме­сяцев.

Однако сроки нетрудоспособности определяются не только характером переломов, но и возрастом, полом, профессией больного, методом лечения и т. д. Анализ нашего материала (149 больных) показал, что чем больше активности заключает в себе выбран­ный метод лечения переломов таза, тем раньше происходит восстановление трудоспо­собности. Обычно при изолированных переломах таза, а также при переломах переднего полукольца (одно- и двусторонних) мы лечим больных в положении Волковича, соз­дающем условия для раннего проведения лечебной гимнастики. При отсутствии противопоказаний лечебную гимнастику стараемся начинать с первых же дней, что повышает тонус больных, улучшает их общее состояние (особенно у лиц пожилого возраста). Все это, с учетом сохранения опорной функции тазового кольца при указан­ных видах переломов таза, позволило нам пересмотреть и сроки нагрузки: мы стараемся ставить больных на ноги при изолированных переломах таза через 10—12 дней, а при переломах с нарушением целости переднего полукольца — через 2—3 недели. Но обя­зательно надо обращать внимание на возможность повреждения области крестцово- подвздошного сочленения, так как сроки нагрузки при таком сочетании будут другими.

Чем старше возраст, тем у большего числа больных восстановление трудоспособ­ности происходит на поздних сроках (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость срока восстановления трудоспособности от возраста больных

Возраст	Сроки восстановления трудоспособности				Всего
	до 3 месяцев	от 3 до 6 ме­сяцев	от 6 до 12 месяцев	свыше 12 ме­сяцев
18—30	36	19	19	3	77
31—40	6	17	7	—	30
41—50	1	14	—	2	17
51—80	8	10	6	1	25
Всего	51	60	32	6	149

У больных, получивших бытовую травму, восстановление трудоспособности проис­ходит в большинстве случаев до 3 месяцев, а при производственной и уличной — на более поздних сроках (табл. 2).

Анализ инвалидности проведен по материалам Казанского НИИТО и ВТЭК г. Казани. Всего обследовано 49 больных, получивших инвалидность. Среди них боль­шинство (36) составили больные с переломами типа Мальгеня, Вуалемье, переломо­вывихами и ацетабулярными переломами (3-я группа переломов по нашей классифика­ции). Больных с переломами (одно- и двусторонними) переднего полукольца (2-я группа) было 9, с переломами без нарушения непрерывности тазового кольца (1-я группа) — 4. Изолированные переломы таза были у 27 чел., осложненные переломы и переломы, сочетающиеся с повреждениями других отделов скелета — у 22.

Таблица 2

Зависимость срока восстановления трудоспособности от характера травмы

Характер травмы	Сроки восстановления трудоспособности				Всего
	до 3 месяцев	от 3 до 6 ме­сяцев	от 6 до 12 месяцев	свыше 12 ме­сяцев
Производственная	10	25	6	4	45
Уличная	28	34	26	2	90
Бытовая	13	1			14
Всего	51	60	32	6	149

У большинства больных с переломами 3-й гр. (у 25 из 36) было повреждение крестцово-подвздошного сочленения, сочетавшееся с переломами костей таза. Некото­рые больные с переломами 1-й и 2-й гр. были направлены на ВТЭК из-за осложнений, связанных с повреждением области крестцово-подвздошного сочленения, которое не было своевременно диагностировано, что обусловило длительность восстановительного периода.

Большинство больных направляются на ВТЭК после 4—5-месячного пребывания на больничном листе. Так как это в основном больные с переломами 3-й гр., которые нуждаются в более длительном сроке восстановления трудоспособности, то вполне естественно, что они получают отказ с рекомендацией продолжать лечение.

Комиссии ВТЭК не всегда правильно оценивают тяжесть повреждения, в частности, явно недооценивают повреждение области крестцово-подвздошного сочленения, что в значительной степени отягощает восстановительный процесс. Среди больных, получив­ших инвалидность, лиц физического труда было 42, не физического — 7. Следовательно, инвалидность чаще получали больные, труд которых связан с физическим напряжением. Выявляется зависимость между возрастом и выходом на инвалидность: в старших возрастных группах больше больных получает инвалидность Какой-либо четкой взаимо­зависимости между видом травмы и инвалидностью нами не выявлено. Выводы некоторых авторов, что чаще получают инвалидность больные с производственной травмой, по нашим данным не подтверждаются.

Одной из основных причин, ведущих к инвалидности, является тяжесть поврежде­ния. Из направленных на ВТЭК чаще всего инвалидность получали больные с перелома­ми 2-й гр.— 91% и 3-й гр.— 70%. При переломах 1-й гр. инвалидность получили 66% больных, у большинства из них были сопутствующие повреждения. Но если учесть тот факт, что в некоторых случаях, как показал анализ нашего материала, у больных с переломами 2-й и 1-й гр., которым была дана инвалидность, не было распознано повреждение крестцово-подвздошного сочленения, то истинная картина будет выглядеть так: при переломах 1-й группы получили инвалидность 50% направленных на ВТЭК, при переломах 2-й гр.—75% и при переломах 3-й гр.—85%. Вышеуказанные цифры отражают необъективность в оценке тяжести повреждения костей таза, в частности области крестцово-подвздошного сочленения, а также недостаточную компетентность врачей в диагностике повреждений этой области.

Повреждениям крестцово-подвздошного сочленения мы уделяем такое внимание потому, что они являются наиболее инвалидизирующими даже по сравнению с ацета­булярными переломами.

Анализ клинико-функциональных данных у больных с переломами 2-й и 3-й гр. показал, что результаты лечения чаще были плохими и удовлетворительными. Но необ­ходимо отметить, что при переломах 2-й гр. функциональный исход нередко был хорошим и не соответствовал клинико-анатомическим данным. При переломах же 3-й гр. несоот­ветствие между клинико-анатомическими и функциональными исходами было в значи­тельно меньшем числе случаев. Так, если при переломах 2-й гр. плохих клинико-анато­мических исходов было 7, а плохих функциональных исходов — только 2, то при переломах 3-й гр. эти цифры соответственно равны 34 и 28.

Опорная функция при переломах 2-й гр. была нарушена только у 1 больного (где было нераспознанное повреждение крестцово-подвздошного сочленения). При переломах же 3-й гр. из 36 человек нарушение опорной функции на стороне повреж­дения тазового кольца было у 24. Следовательно, этот тест, как нам кажется, может быть достаточно объективным в оценке восстановления нарушенной функции при переломе таза — опорной, что важно для объективного определения сроков и степени восстановления трудоспособности и для решения вопроса о трудоустройстве. При анализе инвалидности по группам, являющимся отражением тяжести того или иного вида перелома, а также объективной оценкой компетентности комиссии ВТЭК, мы видим, что больные с переломами 2-й гр. чаще получали инвалидность III группы, реже II и ни разу I группы (инвалидность III группы получили 7 чел., II группы — 2).

При переломах 3-й гр. больные более часто получали инвалидность II гр., а иногда даже I (инвалидность I группы — 3 чел., II группы — 17, III группы— 14). При перело­мах І-й гр. инвалидность I группы получил 1 чел., II группы— I и III группы—2. Все это — больные с сочетанными переломами костей таза.

Сроки инвалидности зависели главным образом от вида перелома. При переломах І-й гр. они не превышали 6—12 месяцев. Наиболее длительные сроки инвалидности — у больных с переломами 3-й гр. В целом от 6 месяцев до 1 года были на инвалидности 16 чел., 2 года — 23 чел., 3 года — 5 и более 3 лет —5.

ВЫВОДЫ

1. Сроки и степень восстановления трудоспособности непосредственно зависят от вида перелома, метода лечения, возраста и косвенно — от характера травмы, профессии и пола пострадавшего.
2. Выход на инвалидность нередко обусловливается отсутствием четкого представле­ния о сроках восстановительного периода, а также отсутствием объективных тестов оценки восстановления утраченной функции.
3. Снижения инвалидности можно добиться: а) совершенствованием методов лече­ния, в первую очередь наиболее пнвалидизирующих видов повреждений таза (переломо­вывихи, ацетабулярные переломы); б) обеспечением больных с тяжелыми видами переломов в достаточной степени восстановительным лечением; в) применением объек­тивных тестов для оценки степени функциональных нарушений; г) организацией специализированных ВТЭК, что, несомненно, улучшит качество экспертизы и трудо­устройства.