О внутриартериальной инфузии антибиотиков при открытых переломах трубчатых костей

Аннотация

Метод фракционного внутриартериального введения лекарственных веществ при нагноительных и сосудистых заболеваниях конечностей применяется давно.

Полный текст

Метод фракционного внутриартериального введения лекарственных веществ при нагноительных и сосудистых заболеваниях конечностей применяется давно. Особенно широко он был распространен в годы Великой Отечественной войны и в послевоенное время. Более эффективным оказался предложенный в 1950 г. Клоппом и соавт. метод длительной внутриартериальной инфузии лекарственных веществ, позволяющий создать в патологическом очаге постоянную высокую концентрацию вводимого препарата.

Мы применили метод регионарной инфузии у 38 больных при лечении осложнен­ных переломов конечностей и их патологических последствий, обширных гнойно-воспа­лительных процессов, а также для профилактики осложнений при открытых переломах и вывихах. У 9 больных был хронический гематогенный остеомиелит, у 2 — острый гематогенный остеомиелит, осложненный патологическим переломом, у 21 — хрониче­ский посттравматический остеомиелит, у 2 открытые переломы сочетались с обширным гнойно-воспалительным процессом мягких тканей; у 4 больных с открытыми перелома­ми и вывихами костей нижних конечностей было обширное повреждение мягких тканей. У больных с острым и хроническим остеомиелитом наблюдались тяжелые осложнения: у 4 — распространение гнойного процесса на сустав (гнойный остеоар­трит), у 6 — ложный сустав, у 2 — дефект кости, у 9 — несросшийся перелом.

У 24 больных остеомиелитическим процессом была поражена одна кость (у 8 — бедро, у 16 — большеберцовая кость), у 8 — 2 и более костей. У 11 больных выявлено диффузное поражение костей, у 21—локальный очаг остеомиелита.

У 16 чел. длительность заболевания была до года, у 8 — от 1 до 3 лет, у 4 — от 3 до 5 лет, у 1 — от 5 до 10 лет и у 3 — более 10 лет. 15 больных ранее подвергались неоднократному оперативному вмешательству по поводу осложненного перелома или остеомиелита. Больные были в возрасте от 6 до 60 лет. Мужчин было 33, женщин — 5. Все больные ранее многократно получали большие дозы антибиотиков.

До начала и во время проведения регионарной инфузии у 26 больных производили бактериологическое исследование выделений из свищей и определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам. У 2 больных отсутствовала чувствительность ко всем известным антибиотикам, у 7 выявлена чувствительность к пенициллину, у 3 — к стреп­томицину, у 23 — к мономицину.

У 2 больных регионарная инфузия произведена без оперативного вмешательства на костях конечностей, у 2 — до секвестрэктомии и у 34 — одновременно или через 1—2 дня после оперативного вмешательства на костях.

Оперативные вмешательства на костях заключались в секвестрэктомии или эконом­ной резекции концов отломков в комбинации с различными видами остеосинтеза (у 9 больных выполнен внеочаговый компрессионный остеосинтез аппаратами О. Н. Гудушаури или Г. А. Илизарова, у 6 — устойчивый плотный остеосинтез внутрикостным компрессирующим фиксатором конструкции клиники, у 2 — боковой плотный остеосин­тез). Остальным больным после операции была наложена гипсовая повязка.

6 больным путем чрескожной пункции иглой стенки артерии в просвет последней вводили полиэтиленовый катетер диаметром 1 мм, который укрепляли на коже одним шелковым швом. Длительная капельная инфузия продолжалась у этих больных от 1 до 5 суток, так как в дальнейшем катетер такого малого диаметра закупоривался. Остальным 32 больным канюлирование производили с помощью оперативного выделе­ния бедренной артерии и ее ветвей (a. circumphlexailiumsuperf— у 15 больных, a. pudendaext.— у 14, одной из мышечных ветвей — у 1, одной из ветвей глубокой артерии бедра — у 2). В просвет артериальной ветви до ее устья вводили полиэтиле­новый катетер диаметром от 1,5 до 3 мм и фиксировали в просвете ветви двумя-тремя шелковыми лигатурами, к коже — одним швом. К катетеру присоединяли систему с инфузатом. Стеклянную банку с инфузатом (емкость—1 л) подвешивали на спе­циальную стойку на высоту 1,7 м над уровнем конечности. Скорость введения инфузата—12—25 капель в минуту. Два раза в день катетер промывали 10 мл физиологи­ческого раствора или 0,25% раствора новокаина с 1000 ед. гепарина под контролем времени свертываемости крови.

У 25 больных регионарную инфузию проводили постоянно капельно. У 7 больных ее сочетали с фракционным введением антибиотиков, то есть два раза в день внутри­артериально вводили от 250 тыс. до 1 млн. ед. пенициллина, стрептомицина, 250 тыс. ед. мономицина. Регионарную инфузию больным этой группы проводили в течение 6—10 дней, после чего катетер извлекали и затягивали провизорную шелковую лигатуру, наложенную во время канюлирования на соответствующую артериальную ветвь. У этих больных случаев закупорки катетера не наблюдалось.

В состав применяемых инфузатов входили (в зависимости от чувствительности микрофлоры к антибиотикам) пенициллин, стрептомицин, мономицин, тетраолеан от­дельно или в допустимых сочетаниях; витамины С и группы В, гепарин 5000 ед. на 1 л инфузата, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор. Пенициллина больные получали в среднем от 0,5 до 5,5 млн. ед. за сутки и от 1 до 40,5 млн. ед. на курс инфузии; стрептомицина — от 250 тыс. до 2,5 млн. ед. в сутки и от 500 тыс. до 17,2 млн. ед. на курс инфузии; мономицина — от 430 тыс. до 1,5 млн. ед. в сутки и от 1,35 млн. до 11,5 млн. ед. на курс инфузии; тетраолеана— 1,725 млн. ед. в сутки и 3,45 млн. ед. на курс инфузии. Один раз в 2 суток внутриартериально вводили 300—400 мл 1 % раствора хлористого кальция.

Положение катетера контролировали путем введения через него 10 мл 0,25—0,5% раствора новокаина (при этом появлялось ощущение тепла по ходу артерии), попада­нием в шприц артериальной крови при потягивании за поршень, артериографией.

С помощью бактериологического метода исследования концентрации пенициллина в крови (М. И. Равич-Щербо и соавт., 1959), проведенного нами у 15 больных, мы установили, что концентрация пенициллина в крови инфузируемой конечности в 2—2,5 раза ниже, чем в общем кровотоке.

Мы отметили следующие осложнения: температурную реакцию на инфузию раствора хлористого кальция — у 14 больных, на введение антибиотиков — у 18 на- фоне общего удовлетворительного состояния. При удалении катетера у 2 больных было умеренное кровотечение, которое остановили прижатием бедренной артерии ниже паховой связки в течение 15—30 мин. У одной больной во время инфузии наблюдался однократно спазм магистральной артерии инфузируемой конечности, снятый внутриартериальным введением 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина и 1 мл 2% раствора промедола. Просачивание инфузата меж­ду стенкой катетера и стенкой артериальной ветви с промоканием повязки отмечено у 1 больного. Случаев выскальзывания катетера из просвета артериальной ветви не было.

Изменений в крови (в частности, протромбинового индекса и времени свертывае­мости крови) и моче, связанных с регионарной инфузией, не выявлено.

Благодаря применению регионарной инфузии у 4 больных с открытыми перело­мами и вывихами удалось избежать развития инфекции, у 2 больных с об­ширными инфицированными дефектами мягких тканей в сочетании с переломами костей конечностей получено стойкое очищение раны с последующим приживлением аутокожи после кожной пластики и срастанием перелома у одного и временным улуч­шением у другого. У 2 больных с острым гематогенным остеомиелитом и патологиче­ским переломом бедра наступило купирование воспалительного процесса. У 16 из 30^! больных с хроническим остеомиелитом благодаря применению регионарной инфузии в сочетании с операцией на пораженных костях (или без операции) предупреждено обострение остеомиелита после операции на очаге; у 8 купировано развившееся после операции обострение хронического остеомиелита; у 10 в ближайшее после операции время закрылись свищи. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 6 больных, из них у 4 во время операции секвестры были удалены не полностью. Сращение ослож­ненного перелома произошло у 10 больных, излечение остеомиелита — у 10, улучше­ние — у 10. Рецидив остеомиелита через 2—12 месяцев наступил у 10 больных, из них у 6 во время операции секвестры были удалены не полностью.

Сочетание длительной капельной инфузии с фракционным введением больших доз антибиотиков позволило предупредить развитие осложнений у всех 7 больных, лечен­ных этим способом.

выводы

1. Регионарная инфузия, создавая постоянную высокую концентрацию лекарствен­ного препарата в тканях поврежденной конечности, является эффективным мероприя­тием, значительно улучшающим исходы лечения больных.
2. Метод показан при оперативном лечении несросшихся переломов и ложных суставов, осложненных остеомиелитом, при лечении острого гематогенного остеомие­лита, обширных нагноительных процессов мягких тканей конечностей.
3. Сочетание постоянной инфузии с фракционным введением антибиотиков более эффективно.