Состояние гемодинамики у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в процессе хирургического лечения

Аннотация

Выявление нарушений в состоянии сердечно-сосудистой системы у больных, подготавливаемых к оперативному вмешательству, является одной из важнейших сторон дооперационного обследования больных. Особое значение оно приобретает при хронических неспецифических заболеваниях легких. Как показывают многочисленные исследования, при этих заболеваниях возникают более или менее выраженные рас­стройства, вплоть до картины хронического легочного сердца с тяжелой недостаточностью кровообращения [5, 7, 13, 14 и др.].

Полный текст

В плане хирургического лечения таких больных встает вопрос о со­стоянии гемодинамики, возможности при обнаруженных нарушениях проведения оперативного вмешательства и оптимальном комплексе мероприятий по предоперационной подготовке. Существенной стороной рассматриваемой проблемы является также изучение сдвигов состояния гемодинамики, возникающих в результате хирургического вмешатель­ства. Исследованием гемодинамики у больных хроническими неспеци­фическими заболеваниями легких до и после операции занимался ряд авторов [1, 4, 6]. О. Д. Иссерсон и В. П. Низовцев указывают на увели­чение минутного объема кровообращения (МОК) у большинства легоч­ных больных независимо от клинического варианта болезни. А. А. Звя­гинцева и Л. А. Лебедь (1965) обнаружили нормальные показатели его при поражении 1—2 долей и увеличение при поражении всего легкого или обоих легких. Некоторые исследователи [1, 9 и др.] выявляли рост МОК только при наличии гипоксемии.

По данным Г. Н. Акжигитова, после операций на легких МОК увели­чивается независимо от объема оперативного вмешательства, а к мо­менту выписки больных из стационара нормализуется. Ряд авторов [2, 6 и др.] получил снижение МОК только после пневмоноктомии. Е. В. Микиртумова (1958), не найдя изменений этого показателя в покое непосредственно после операций, отмечает рост МОК в течение первых двух лет послеоперационного периода.

Большинство исследователей [1 и др.] отметило у больных гнойными процессами в легких до операции тенденцию к гипотонии. А. М. Черка­сова (1963) не нашла изменений АД у этих больных. В раннем после­операционном периоде одни авторы [2, 11, 15 и др.] обнаружили арте­риальную гипотонию, другие [1, 6] — гипертензию. Все исследователи наблюдали при неосложненном послеоперационном периоде нормали­зацию АД к моменту выписки больных.

Для дальнейшей разработки данной проблемы мы поставили своей задачей изучить в комплексе важные показатели гемодинамики у боль­ных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в дооперационном периоде, а также изменение этих показателей под влиянием предоперационной подготовки и хирургического вмешательства.

На универсальном фоторегистрирующем приборе — механокардио­графе, изготовляемом заводом «Красногвардеец», по методике, разрабо­танной H. Н. Савицким, мы производили одновременную запись тахо-осциллографических и сфигмографических кривых с сосудов мышечного и эластического типа. Измеряли все параметры АД (минимальное, среднее гемодинамическое, боковое систолическое, конечное систоли­ческое, пульсовое); гемодинамический удар (ГДУ); скорость распростра­нения пульсовой волны по сосудам мышечного (С_м) и эластического типа (С_э); отношение С_м С/_э ; ударный и минутный объем крови (М.ОК) ; сердечный индекс; частоту сердечных сокращений; периферическое сопротивление — истинное, рабочее и должное.

Исследовано 65 больных (12 мужчин и 53 женщины), страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Ограниченный пневмосклероз с бронхоэктазами был у 24 человек, диффузный пневмо­склероз с бронхоэктазами — у 5, ограниченный пневмосклероз без на­гноения — у 6, абсцессы и абсцедирующие пневмонии — у 28, нагноив­шиеся кисты легкого — у 2. Больные были в возрасте от 17 до 59 лет, но большинство — моложе 50 лет. Длительность заболевания колебалась от 2 месяцев до 20 лет, причем у большинства она была менее года. Опера­тивному вмешательству подвергся 41 человек, 9 из них выполнена пнев­монэктомия и 32 — частичные резекции легких (в основном лобэктомии).

Проанализирована зависимость всех показателей гемодинамики от гнойной интоксикации, степени распространения патологического процес­са в легких, давности заболевания, нозологической формы его. Приме­ненная нами методика обследования больных не выявила существенного влияния на гемодинамику давности заболевания, нозологической формы его (вне стадии обострения). Гнойная интоксикация в основном отра­жалась на параметрах АД и в меньшей степени влияла на величину сердечного выброса. В группе больных без гнойной интоксикации (нор­мальная температура, число лейкоцитов не более 9000, количество мокроты не свыше 50 мл в сутки) параметры АД составляли в среднем: минимальное — 70,6±1,4; среднее гемодинамическое — 88,0±1,2; боко­вое систолическое — 107,2±2,0; конечное систолическое 128,1±2,6; пуль­совое — 36,6±1,1. В группе больных с гнойной интоксикацией (высокая или субфебрильная температура, число лейкоцитов превышало 9000, количество мокроты более 50 мл в сутки) эти показатели соответственно были равны: 63,6±1,6; 81,5±1,5; 96,2±1,8; 108,9±2,2; 32,6±1,1. Таким образом, отмечено статистически значимое снижение всех параметров АД в группе больных с признаками интоксикации.

Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа в группе больных без интоксикации составляла 932,0±21,9 см/сек., ластического — 792,0±35,2 см/сек., а в группе больных с гнойной инток­сикацией— соответственно 960,5±24,2 и 704,4± 17,3, т. е. имеется замедление С_э во второй группе больных.

Степень распространения патологического процесса существенно не влияла на величину АД. Проанализирована зависимость величины МОК и периферического сопротивления от распространенности изме­нений в легких. У больных с поражением доли легкого МОК по сердеч­ному индексу превышал должную величину на 11%. При вовлечении в процесс двух долей или целиком легкого сердечный индекс превышал должный на 29% (Р<0,05), а истинное периферическое сопротивление: было ниже на 16% (Р<0,05). Двусторонние поражения легких приво­дили к увеличению сердечного индекса на 32% (Р<0,05) и уменьшению истинного периферического сопротивления на 17% (Р<0,05) по срав­нению с должным (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость некоторых показателей гемодинамики от распространения патологического процесса в легких

Степень распространения процесса	Число больных	Показатели гемодинамики, М±т
		ударный объем сердца, мл	отношение фактического сердечного индекса к должному, %	отношение истинного перифериче­ского сопро­тивления к должному, %	частота пульса, мин.
I — доля, одно легкое II — две доли, одно лег­кое	36	55,0±2,4	111,0±7,7	91,0±4,9	77,8±3,0
	24	57,4 + 2,9	129,0±7,2	84,0 + 4,1	78,0±2,2_
III — оба легких	5	63,5±9,1	132,0±22,1	83,0±13,3	69,4±4,1
В целом по группе	65	56,5 + 1,9	120,7 + 5,3	87,5 + 3,7	77,0±2,0

Учитывая изменения гемодинамики, мы применяли для устранение выявленных нарушений комплекс лечебных мероприятий: удаление со­держимого бронхов с помощью бронхоскопии и постурального дренажа, введения антибиотиков парентерально и внутрибронхиально, перели­вание крови, внутривенное введение 1 % раствора СаС1₂ струйно по- 300—400 мл 1—2 раза в неделю. Кроме мер, направленных на ликви­дацию гнойной интоксикации, использовали сердечно-сосудистые средства: подкожные инъекции 0,1% раствора азотнокислого стрихнина и 5% раствора эфедрина по 1 мл 1—2 раза в день, сердечные гликозиды по показаниям. Наряду с этим широко применяли ЛФК и ингаляции кислорода.

В результате терапии при повторном обследовании гемодинамики у 21 больного отмечен рост всех параметров АД: минимального — в среднем на 9,0 мм рт. ст.; среднего гемодинамического — на 6,0; боко­вого систолического — на 11,0; конечного систолического — на 16,0; пульсового — на 2,1; ГДУ — па 4,8. С_э увеличилась в среднем на 79,6 см/сек. Стал реже пульс в среднем на 17,3 удара в минуту. Дина­мика указанных величин для большинства показателей статистически значима. В меньшей степени изменились показатели центральной гемо­динамики. Отмечено лишь небольшое увеличение систолического вы­броса — на 8,2 мл, Р>0,05 (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемодинамики до и после предоперационной подготовки

Группы больных	Показатели гемодинамики M+m
	Параметры артериального давления (мм рт.ст.)				См	Сэ		Ударный объем сердца, мл	Фактический сердечный индекс, усусл.ед	Истинное перифирическое сопротивление усл.ед	Частота пульса, мин.
	минимальное	среднее	боковое	конечное	см/ск
I-до подготовки II-после подготовки	63,5 ±1,6 72,5 ±1,4	81,5 ±1,5 87,5 ±1,5	96,2 ±1,8 107,2 ±1,1	108,9 ±2,2 125,0 ±0,9	960,5 ±24,2 973,3 ±30,0		704,2 ±17,3 783,8 ±22,3	51,2 ±3,0 59,4 ±3,0	2,48 ±0,14 2,40 ±0,15	34,9 ±1,9 38,3 ±2,3	86,3 ±4,0 69,0 ±2,6

Исследование показателей гемодинамики на 2—3-и сутки после операции у 24 человек выявило тенденцию к увеличению минимального и среднего гемодинамического давления (соответственно на 1 и 2 мм рт. ст.), снижению бокового и конечного систолического давления (на 3 и 2 мм рт. ст.), к росту С_м (на 134 см/сек.) и С_э (на 62,5). Отмечалось снижение сердечного индекса (на 0,45 л/м²), увеличение перифериче­ского сопротивления (на 7,9 усл. ед.), падение ударного объема сердца (на 28,1 мл), увеличение числа сердечных сокращений (на 40,5 удара в минуту). Статистически значимы эти изменения для сердечного индекса, периферического сопротивления, ударного объема сердца, частоты сердечных сокращений и С_м. При этом нами не отмечено суще­ственной зависимости рассматриваемых показателей гемодинамики от объема оперативного вмешательства и возраста больных.

Проведен анализ изменений гемодинамики в связи с травматичностью операции (табл. 3). В группе больных (9 чел.) с выраженной травма­тичностью оперативного вмешательства (массивный спаечный процесс в грудной полости, распространение воспалительной инфильтрации на корень легкого, большие изменения в лимфатическом аппарате легкого и средостения, продолжительность операции более двух часов, крово­потеря более 1 л) на 2—3-и сутки после операции установлено увели-

Изменение показателей гемодинамики в связи с травматичностью оперативного вмешательства

Показатели гемодинамики, М±m

Группы больных		параметры артериального давления (мм рт. ст.)				ударный объем сердца, мл	фактический сердеч­ный индекс, л/м2	истинное перифери­ческое сопротивле­ние, усл. ед.	частота пульса, мин.
		минимальное	среднее	боковое	конечное
Пневмонэктомии и добэктомии, протекавшие с техническими трудностями	До операции	69,7	87,9	104,6	120,7	61,4	2,69	35,6	74,5
		±1,9	±1.5	±2,4	±2,4	±3,0	±0,12	±2,3	±1.6
	После операции	74,9	94	101	118	21,4	1,59	62	117
		±3,0	±2,6	±2,7	±2,4	±1,3	±0,04	±3,7	±3,8
Пневмонэктомии и лобэктомии, выполненные без технических трудностей	До операции	73,1	87,3	110,7	128,7	63,2	2,56	37,7	70
		±1,6	1,3	1,8	±2,1	±4,7	±0,19	±2,1	±1,2
	После операции	72,1	86,8	107,9	126,8	40,8	2,51	36,4	109,5
		±1,7	±1,3	±2,4	±2,3	±2,3	±0,11	±2,2	±3,2

У больных (15 чел.), где операция протекала без особых технических трудностей, по продолжительности не превышала двух часов и не вызывала кровопотерю более 1 л, в эти сроки после операции нарушения в показателях гемодинамики были менее существенны. Имелась тен­денция к снижению АД: минимального — на 1,1 мм рт. ст.; среднего гемодинамического — на 0,05; бокового систолического — на 2,8; конеч­ного систолического — на 1,9; сердечного индекса — на 0,05 л/м², пери­ферического сопротивления — на 1,3 усл. ед. Ударный объем сердца уменьшился по сравнению с дооперационным на 22,4 мл, число сердеч­ных сокращений увеличилось на 39,5 удара в минуту. Доказательными эти изменения были только для ударного объема сердца и числа сер­дечных сокращений. Следовательно, на 2—3-и сутки после операции было отчетливое уменьшение сердечного выброса, увеличение перифе­рического сопротивления и сосудистого тонуса у больных с выраженной травматичностью оперативного вмешательства.

К 6—7-му дню после операции наблюдалось снижение всех пара­метров АД по сравнению с дооперационным уровнем: минимального — на 6,0 мм рт. ст. (Р<0,05), среднего гемодинамического — на 4,1 (Р>0,05), бокового систолического — на 9,0 (Р<0,05), конечного систо­лического— на 5,8 (Р<0,05). См достигала дооперационных цифр, а С_э была ниже дооперационной на 63,8 см/сек. Сердечный индекс превышал дооперационные данные в среднем на 0,17 л/м², а величину сердечного индекса на 3-и сутки после операции — на 0,62 л/м² (Р<0,05). Перифе­рическое сопротивление снижалось по сравнению с показателем на 2—3-и сутки после операции на 10,7 усл. ед. (Р<0,05), не достигая дооперационного на 2,8 усл. ед. Ударный объем сердца оставался ниже дооперационного в среднем на 15 мл (Р<0,05), число сердечных сокра­щений превышало исходную величину на 28,5 удара (Р<0,05).

К моменту выписки больных из стационара (в среднем через месяц после операции) в показателях гемодинамики не отмечено отклонений по сравнению с исходными. Было лишь небольшое (на 10,4%, Р>0,05) снижение ударного объема сердца и увеличение (на 8,7%; Р>0,05) частоты пульса. Однако, как и до операции, МОК статистически значимо (на 21,5%) превышал должную величину, а истинное периферическое сопротивление оставалось ниже должного на 9,1%.

Индивидуальный анализ МОК у 41 оперированного больного выявил снижение его у 24, увеличение — у 16 и соответствие дооперационной величине — у 1.

Анализ зависимости послеоперационного значения МОК от исходных данных в крайних группах (у больных с высокими и низкими цифрами МОК) показал, что у лиц (10 чел.) с высокими до операционными зна­чениями МОК (181% должной величины) было достоверное снижение этого показателя (па 38%) при хорошем ударном объеме сердца и нормальной частоте сердечных сокращений. В группе же больных (10 чел.) со сниженными до операционными значениями этого показателя (в среднем 87% должной величины) характер изменения его был иной. Так, у 4 больных отмечалось увеличение МОК (122—144% исходной величины) за счет ударного объема сердца при отсутствии тахикардии и у 4 — небольшое увеличение МОК по сравнению с исходной величи­ной за счет тахикардии при низком ударном объеме сердца, а у 2—еще большее, чем до операции, снижение МОК за счет падения ударного объема сердца. Как видно из представленных данных, степень и харак­тер изменения МОК в послеоперационном периоде различны и во многом зависят от исходного значения этого показателя и сократительной способности сердечной мышцы.

В сроки наблюдения за некоторыми больными (20 чел.) от 3 месяцев до 3 лет сохраняется увеличение МОК и снижение периферического сопротивления по сравнению с должной величиной.

Таким образом, показатели гемодинамики у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких изменяются в основном под действием двух факторов: гнойной интоксикации и степени распростра­нения патологического процесса в легких. Первый фактор, вызывая дистрофические изменения в сосудах, сердечной мышце, нарушения в центральной нервной системе, ведет к снижению и неустойчивости сосудистого тонуса. Второй фактор, обусловливая нарушения в аппарате внешнего дыхания, ухудшение условий газообмена в легких, влечет за собой компенсаторное увеличение сердечного выброса и не влияет на сосудистый тонус. Снятие признаков гнойной интоксикации способствует восстановлению показателей сосудистого тонуса.

Наибольшие изменения гемодинамики наблюдались в раннем после­операционном периоде. Они проявлялись в уменьшении сердечного выброса при соответствующем увеличении периферического сопро­тивления и сосудистого тонуса в первые 2—3 суток после операции. В последующем отмечалось снижение сосудистого тонуса, перифериче­ского сопротивления и некоторое повышение сердечного выброса к 6— 7-му дню после операции. При этом тяжесть гемодинамических рас­стройств находилась в прямой зависимости от травматичности операции, величины кровопотери, а также от тяжести и длительности гнойной интоксикации до операции.

В основу объяснения выявленных расстройств гемодинамики можно было бы положить рефлекс Ф. Я. Китаева (1931), заключающийся в компенсаторном снижении сердечного выброса в целях предохранения правых отделов сердца от перегрузки. Но тогда, в свою очередь, мы не смогли бы объяснить причину высоких цифр МОК, наблюдаемых у неко­торых больных после пневмоноктомии, и падение его после частичных резекций легких. Мы склонны полагать, что выявленные нарушения гемодинамики в раннем послеоперационном периоде есть результат стрессовой реакции организма на целый комплекс неблагоприятных воздействий, какими являются оперативное вмешательство, наркоз, кро­вопотеря. Видимо, этим можно объяснить благоприятное действие на гемодинамику ганглиолитиков типа новокаина (0,5—1% по 200—250 мл внутривенно капельно), а также арфоната и изоприна, которые применя­лись нами при значительном повышении АД и периферического сопро­тивления. В ряде случаев оперативное вмешательство, ликвидировав гнойную интоксикацию, несоответствие между вентиляцией и кровотоком в воспалительно измененной легочной ткани и патологические рефлексы из очага поражения, приводит к улучшению условий кровообращения к способствует нормализации показателей гемодинамики, увеличению МОК и т. д. Увеличение МОК через месяц и в отдаленные после опера­ции сроки по сравнению с должной величиной, как показали наши данные, может быть объяснено приспособительной реакцией организма к газообмену с уменьшенными дыхательной поверхностью и кровотоком в легких.

ВЫВОДЫ

1. В предоперационном периоде у больных хроническими неспеци­фическими заболеваниями легких обнаружено снижение всех парамет­ров АД и его зависимость от гнойной интоксикации; с увеличением степени распространения патологического процесса в легочной ткани наблюдается увеличение МОК.
2. На 2—3-и сутки после операции отмечается тенденция к кратко­временному увеличению минимального и среднего гемодинамического давления, периферического сопротивления, скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа, числа сердечных сокращений, снижение МОК и ударного объема крови.
3. Через месяц и в отдаленные после операции сроки выявлено увеличение МОК и снижение периферического сопротивления по срав­нению с должной величиной.