О некоторых вопросах клиники, патогенеза и морфогенеза пневмоний
- Авторы: Горбацевич Л.И.
- Выпуск: Том 53, № 2 (1972)
- Страницы: 1-6
- Тип: Статьи
- Статья получена: 20.02.2021
- Статья одобрена: 20.02.2021
- Статья опубликована: 30.03.1972
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/61367
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj61367
- ID: 61367
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Изучение этиологии, клиники, патогенеза и морфогенеза пневмоний имеет большую предысторию, однако и в настоящее время существует еще ряд нерешенных вопросов относительно роли и значения отдельных факторов в происхождении этого заболевания.
Ключевые слова
Полный текст
Изучение этиологии, клиники, патогенеза и морфогенеза пневмоний имеет большую предысторию, однако и в настоящее время существует еще ряд нерешенных вопросов относительно роли и значения отдельных факторов в происхождении этого заболевания.
По современным представлениям зарубежных исследователей, главное значение в патогенезе пневмоний принадлежит различным повреждающим факторам инфекционного, химического, аллергического и физического происхождения. Описываются пневмонии после интратрахеального введения экспериментальным животным бактериальных токсинов, действия паров ртути, кадмия, озона, кварцевого порошка, портландского цемента, гистамина, кислот, щелочей, формалина, облучения рентгеновскими лучами и т. д.
Возросло также внимание клиницистов к необычным формам воспаления легких, и в этом отношении интерстициальная пневмония в форме диффузной или очаговой пролиферативной реакции легочного интерстиция заняла особое место.
В 1958 г. Розен, Кастелеман, Либов опубликовали статью о 27 случаях необычного заболевания легких — «легочного альвеолярного протеиноза». Термин вряд ли можно назвать удачным, поскольку речь идет о воспалении. Заболевание имеет хроническое течение. Наиболее постоянными симптомами болезни являются одышка, кашель, боли в груди (или за грудиной), исхудание. Лихорадка, как правило, отсутствует или бывает периодически не очень высокой. Все больные имели контакт с различного рода повреждающими агентами: нефтью, цементом, радиоактивными препаратами, флюоресцирующими трубками и др. Рентгенологически в легких выявляются нежные диффузнонодулярные затемнения, начинающиеся на периферии и усиливающиеся к корню легкого; на биопсии обращает на, себя внимание уплотнение легкого и наличие в просвете бронхиол протеинказеозного материала, состоящего;, как показывает микроскопическое исследование, в основном из трансформированных больших альвеолярных клеток (после их слущивания и некротизации), названных авторами «гранулярными пневмоцитами», так как цитоплазма этих клеток является более эозинофильной, чем протоплазма обычных альвеолярных клеток, и содержит гранулы, группирующиеся преимущественно на одном полюсе клетки. Смерть наступает в результате прогрессирующего заполнения альвеол белковым материалом и развития синдрома «легочного сердца». Этиология болезни неизвестна. Прогноз очень серьезный. В настоящее время описано свыше 100 случаев подобного заболевания среди мужчин, женщин и даже детей в США, Японии, Канаде, Англии, Франции, Италии и других странах мира (в 31 случае с летальным исходом). В отдельных случаях наблюдается хроническое течение болезни (до 10 лет) с ремиссиями после лечения аэрозольной энзимной терапией.
В 1965 г. Либов, Штеер и Биллингслей описали 28 случаев еще одной формы «необычного» воспаления легких — «десквамативной интерстициальной пневмонии» (ДИП). Заболевание обычно начинается исподволь и имеет медленно прогрессирующее течение. Появляются одышка, кашель (сухой или с незначительным количеством слизистой мокроты), боли в груди, иногда лихорадка, в более поздние стадии — исхудание; пальцы приобретают форму «барабанных палочек»; развивается синдром «альвеолокапиллярного блока». Болеют как мужчины, так и женщины и реже — дети. В настоящее время эта форма заболевания, так же как и «легочный альвеолярный протеиноз», зарегистрирована во многих странах мира. Этиология неизвестна. Некоторые ученые придерживаются мнения о вирусной природе заболевания (26 и др.). Рентгенологически у подобных больных выявляются нежные ретикулярные инфильтраты в базальных отделах легочных полей, идущие радиально к корню легких. В крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз. Мокрота без патологии. При биопсии — легкое плотное, узловатое, желто-серого цвета, с гистологической картиной своеобразной «циторреи»: экстенсивной пролиферацией и десквамацией больших альвеолярных клеток — «гранулярных пневмоцитов». Процесс заполнения дистальных воздушных пространств этими клетками следует относить за счет не только их десквамации, но и пролиферации, так как в пограничных клетках зарегистрированы митозы. Характерным для этих клеток является их большая величина (свыше 14 мк в диаметре), эозинофильная протоплазма с ШИК-положительными гранулами, преимущественно на одном полюсе клетки. Скопление больших альвеолярных клеток и (в меньшем количестве) гигантских клеток можно видеть внутри бронхиол, стенки которых несколько утолщены за счет лейкоцитарного вала и разрастания элементов соединительной ткани. Вблизи бронхиол и артериол также имеется разросшаяся соединительная ткань (ретикулярные волокна), тучные и иногда плазматические клетки. Стенки сосудов утолщены, просветы их сужены. В противоположность обычным формам интерстициальной пневмонии, где наблюдается сравнительно ранний гиалиноз мембран, экссудация фибрина и утолщение альвеолярных перегородок, при ДИП ни гиалиноза, ни экссудации фибрина не встречается, а утолщение альвеолярных перегородок выражено менее значительно. Характерно также отсутствие некрозов, но обязательно наличие лимфоидных фолликулов на периферии легких. Процесс в основном очаговый с преимущественным поражением терминальных бронхиол, но прогрессирующая интерстициальная реакция приводит в конечном итоге к диффузному поражению легких и развитию фиброза и пневмосклероза. При посмертных бактериологических посевах ткани легких в отдельных случаях обнаружен рост золотистого стафилококка, диплококка пневмонии. Несмотря на то, что ранние стадии болезни могут тянуться от года и. более и болезнь поддается лечению стероидными препаратами (в начальных ее стадиях), прогноз заболевания очень серьезный. Описаны летальные исходы через 10 месяцев и свыше от начала заболевания.
Общим для двух приведенных выше форм воспаления легких является неясность этиологии и наличие в анамнезе указаний на контакт с различного рода «повреждающими» факторами, поэтому внимание исследователей-экспериментаторов было привлечено к изучению действия этих веществ на легочную ткань.
В настоящее время описаны пневмонии у кроликов, крыс, морских свинок после эндотрахеального введения им ртути, кадмия, озона, кварцевого порошка [18, 19, 30 и др.]. Гросс, Тревилл (1968) получили модель, близкую к «легочному альвеолярному протеинозу», у животных, подвергнутых действию кварцевого дуста. Имеются также данные, что «легочный альвеолярный протеиноз» является спонтанным заболеванием крыс и хомяков [51 и др.]. В эксперименте получены, кроме того, и смешанные формы — «легочного альвеолярного протеиноза» и «десквамативной интерстициальной пневмонии» [31]. Возможно, что эти две формы представляют собой различные стадии одного и того же страдания. Даже Либов пишет, что «альвеолярный протеиноз и десквамативная интерстициальная пневмония имеют много общего».
В 1949 г. Уодделл и сотр. и несколько позднее Гросс (1952), Коррин и Кинг (1969) описали еще одну форму «пнеймонита» — «эндогенный липидный пнеймонит» у крыс, подвергнутых действию сурьмы, алюминия, глины и бурого угля. По-видимому, под влиянием различных патогенных, «повреждающих» факторов в легких происходит чрезмерное размножение и слущивание клеточных элементов, задержка обрывков которых в воздухоносных путях создает условия для развития пневмонии. По мнению Геппельстона (1967), наиболее вероятным источником легочного протеина являются десквамированные альвеолярные макрофаги, так как их очень много в разных стадиях дегенерации вблизи зон «альвеолярного протеиноза».
Вопрос о генезе клеток остается дискуссионным. Как известно, в легком, помимо бронхиального дерева с системой кровеносных и лимфатических сосудов и нервной сети, различают альвеолярную паренхиму и соединительную ткань. Последняя представлена прослойками между дольками, по ходу бронхов и сосудов, а также входит в состав корня легкого и плевры. Гайнеманн, Фишман (1969) считают, что в легких имеется 4 типа клеток, различных по гистологическому строению и функции.
1.Крупные альвеолярные эпителиальные клетки (синонимы — пневмоциты, альвеолярные клетки I типа). Они занимают наибольшую часть альвеолярной поверхности легких, содержат гранулы внутри цитоплазмы. Известно их участие в синтезе легочных липидов. В эту же группу входят альвеолярные клетки 2 типа или «перегородочные» клетки (выстилают альвеолярные перегородки). Они имеют крупное ядро, митохондрии и богаты энзимами. При различных физиологических состояниях (изменении условий оксигенации, действии адреналина, ацетилхолина и др. фармакологических препаратов) эти клетки могут быстро (через 4—7 дней) обновляться. «Перегородочные» клетки обладают способностью к фагоцитозу и, по-видимому, являются предшественниками альвеолярных макрофагов. Г. С. Шишкин и Д. В. Демин (1969), изучая динамику изменений больших альвеолярных клеток от момента деления до момента гибели их, установили, что они обладают способностью трансформироваться в альвеолярные макрофаги.
2.Альвеолярные макрофаги (фагоциты). Отличаются от полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов и макрофагов брюшной полости по содержанию липидов и по энзимной активности. Способны к синтезу протеинов, богаты лизоцимом. В структурном отношении характеризуются наличием митохондрий, эндоплазматического ретикулема, вакуолей, включающих тельца и гранулы. В альвеолярных макрофагах обнаружены антитела неясного генеза [35]. Предполагается, что альвеолярные макрофаги образуются из больших альвеолярных клеток (как уже было указано выше), моноцитов и тканевых гистиоцитов и обладают способностью к превращению в гигантские клетки и фибробласты [20]. У человека их много при продолжительном лечении кортизоном.
3.Тучные клетки. Расположены преимущественно в субплевральной области. Их цитоплазма содержит эндоплазматический ретикулем, аппарат Гольджи, митохондрии. Строение тучных клеток может подвергаться значительным вариациям: иногда они напоминают базофилы. Благодаря содержанию в них гепарина, гистамина, серотонина, допамина и различных энзимов их можно назвать «одноклеточными эндокринными железами». Несмотря на казалось бы установленные топкие детали строения тучных клеток, их биологическая роль изучена недостаточно. К примеру, остается неясной роль эндогенного гепарина и гистамина и их одновременного выделения из тучных клеток при анафилактическом шоке.
4.Эндотелиальные клетки. Выстилают легочные капилляры, обладают способностью к фагоцитозу, участвуют в функции легкого как «физиологического сита». Советскими учеными [1, 3, 4 и др.] установлено, что первичной реакцией легких на действие различных патогенных факторов (пыли, никотина, гистамина и др.) является накопление в просвете альвеол крупных альвеолярных клеток. Происхождение этих клеток до сих пор еще окончательно не выяснено: то ли это измененные клетки, выстилающие просвет альвеол (альвеолярные клетки), толи тканевые макрофаги [38 и др.], то ли «гранулярные пневмоциты» [40 и др.]. Судя по структуре этих клеток, выявленной при электронномикроскопическом изучении (наличие в цитоплазме эндоплазматической сети с множеством гранул РНК), функция их, по-видимому, весьма многообразна и заключается не только в фагоцитозе, но и в участии в процессах межуточного обмена между кровью, лимфой, тканевой жидкостью и внешней средой [5].
Интересно отметить, что еще в 1918 г. Либманн, описывая клетки альвеолярного эпителия, разделил их на 2 главные группы. В 1-ю группу он отнес 4 вида клеток сравнительно небольшого размера со слегка базофильной цитоплазмой, ядром и ядрышком, во 2-ю — клетки более крупных размеров и более сложной структуры, имеющие вакуоли и различные клеточные включения. Либманн указал также на наличие в легочных альвеолах при пневмонии крупных, «гигантских» клеток альвеолярного эпителия.
Образование «лимфом» и лимфоидных фолликулов при ДИП свидетельствует о том, что при хронических воспалительных процессах легких большую роль играют и процессы тканевого иммунитета. Новейшими экспериментальными исследованиями установлена также связь межуточной продуктивно-клеточной реакции легких с иммунобиологическими процессами аллергической природы.
Моор и Шонберг (1964) отметили большое сходство изменений легочной ткани у человека, болеющего ДИП, и у кролика, подвергшегося инъекции полного адъюванта Френда. Механизм действия адъюванта весьма сложен. После его введения наблюдается развитие воспалительной реакции с мононуклеарной инфильтрацией, усиление фагоцитоза, повышение продукции антител, гиперплазия лимфатических узлов селезенки и тимуса [2, 46, 53 и др.]. Экспериментальная пневмония, вызваннаявнутривенным введением адъюванта по Моору и Шонбергу (1964),характеризовалась массивной клеточной реакцией легочной ткани, появлением крупных ШИК-позитивных клеток, свободно находящихся в просвете альвеол. При электронномикроскопическом исследовании [12] было выявлено 4 типа клеток: I тип — описанные выше крупные ШИК-позитивные клетки; II — макрофаги типа гистиоцитов; III — переходные формы и IV—многоядерные гигантские клетки. Уже через 3 дня после однократного введения адъюванта по всему легкому можно видеть клеточные скопления, состоящие из мононуклеаров, лейкоцитов и плазматических клеток, образующих гранулемы в стенках альвеол. Между 7—11-м днями единичные макрофаги начинают заполнять альвеолы и интерстиций перегородок; в легочных альвеолах наблюдается также массивное скопление больших альвеолярных клеток, которые очень похожи на клетки при ДИП. Через 21—28 дней легкое выглядит уплотненным, доминирующими клеточными элементами становятся лимфоциты и плазматические клетки, содержащие гаммаглобулин. В крови отмечается максимальное повышение титра антител (7S). К 70-му дню большая часть клеточного экссудата и гранулем рассасывается. Распад и лизис гранулем связаны, по-видимому, с действием энзимов крови, а также энзимов лейкоцитов и альвеолярных фагоцитов, богатых лизоцимом и энзимным протеином. По характеру клеточной реакции эта форма экспериментальной пневмонии отличается от ДИП слабо выраженной пролиферацией клеток альвеолярного эпителия или отсутствием ее, однако имеется и определенное сходство, по меньшей мере в 2 главных чертах — в наличии интраальвеолярных крупных ШИК-позитивных клеток и в положительной реакции на кортикостероидную терапию. В 1967 г. Додхар и Бакват показали, что преднизолон почти полностью купирует появление больших альвеолярных клеток при этой форме экспериментальной пневмонии.
Массивная клеточная реакция легкого кролика на введение адъюванта имеет, по-видимому, в своей основе иммунный генез. В пользу этого свидетельствует пролиферация гистиоцитов (клеток РЭС), выработка антител и эффект от лечения кортикостероидами, как известно, вызывающими угнетение функции РЭС.
Термин «десквамативная интерстициальная пневмония» применяли еще Ашоф (1914, 1922), Проппер (1925) и др. По мнению Проппера (1925), альвеолярные клетки при пневмонии появляются так же, как «клетки сердечных пороков» и как макрофаги, содержащие угольный пигмент.
Являются ли патологические изменения в легких, описанные Либовым и его соавторами, новыми? Наблюдаемые авторами гистологические картины в легких действительно отличаются от обычных форм интерстициальной пневмонии отсутствием гиалиноза мембран, интраальвеолярной экссудации и некрозов. Как известно, при обычных формах хронических воспалительных процессов легких поражаются все виды соединительной ткани — фиброзный интерстиций и ретикулярная ткань. Хотя при ДИП Либова фиброз выражен слабо и доминирующим признаком служит пролиферация и десквамация «гранулярных пневмоцитов», итогом процесса является также развитие пневмосклероза и утрата активной легочной ткани. Гиперплазия гладкой мускулатуры сосудов создает анатомические предпосылки для развития легочной гипертензии, что в свою очередь приводит к развитию синдрома «альвеоло-капиллярного блока» — уменьшению капиллярного ложа, повышению давления в сосудах малого круга, гипертрофии правого сердца.
В связи с этим большой интерес представляют дальнейшие исследования по изучению морфогенеза клеток при описанных формах «пнеймонитов» и выяснение их связи с иммуннобиологическими реакциями организма.
Список литературы
- Движков П. П. В кн.: Силикоз (Тр. АМН СССР). Медгиз, М., 1951; Пневмокониозы. Медицина, М., 1965
- Равкина Л. И. Вести. АЛІИ СССР, 1963, 11
- Рагальская Ф. С. Материалы XII научи, сесс. Свердловского НИИ. Свердловск, 1962
- Райхлин II. Т. В кн.: Гистохимические методы в нормальной и патологической морфологии. Медгиз, М., 1958
- Струков А. И., Кодолова И. М. Хронические неспецифические заболевания легких. Медицина, М., 1970
- Шишкин Г. С., Демин Д. В. В кн.: Сравнительная морфология легких. Новосибирск, 1969.
- Аndeгsоn А. E., ForакеrЛ. G.Arch. Path., 1960, 70, 79.
- Arora P. L., Rogers R. M., Mayock R. L. Am. J. Med., 1968, 44,889.-9. Aschoff. Pat. Anat., 1914.
- Aschoff, Kamiya. Dtsch. med. Wschr., 1922, 48.
- ВaIa R. M., SnidaI D. P. Dis. Chest, 1966, 49, 643
- Bhagwat A. G.Соnen P. E. Arch. Path.,1969, 88, 21.
- Bhagwat A. G. Wentwоrth P.,Conen P. E. Chest, 1970, 58, 326.
- Blouin G., Carneau R. Laval Med., 1968, 39, 930.
- Bommer W. Ann. Paediatr. (Basel), 1962, 199,502
- Brewer D. B., Heath D., Asquith P. J. Path., 1969, 97, 317
- Buechner H. A., Ansari A. Am. Rev. Resp. Dis., 1969, 99, 997
- Carrington Ch. B. Vale J. Biol. Med., 1968, 40, 352
- Corrin B., King E. J. Path., 1969, 97, 325
- Davis J. M. Brit. J. Exp.Path., 1963, 44, 568
- Deb P., Gоugh J. Ibid., 1969,40,40.
- Deodhar S. D., Bhagwat A. Arch. Path., 1967, 84, 54
- Even P. Sem. Hop. Paris, 1966, 42, 614
- Freeman G., Grane S. C. Arch. Environ. Health, 1969, 18, 609
- Freund J. Am. J. Clin. Path., 1951, 21,645
- Gaensler E. A., Goff A. M. New Engl. J. Med., 1966, 274, 113
- Gôzsy B., Kato L. Ann. N.Y. Acad. Sei., 1960, 88, 43
- Grant J. W. B., Hillis B. R. Am. Rev. Tuberc., 1956, 74, 485
- Gross P., McNerney J. M. Arch. Path., 1962, 74, 81
- Grоss P. Ibid., 1960, 69, 706
- Gross P., de Trevi11e R. Ibid., 1968, 86, 255
- Heinemann H. O., Fischman A. P. Physiol. Rev., 1969, 49, 2
- Heppleston A. G. Nature (London), 1967, 213, 199
- Herrold K. Am. J. Path., 1967, 50, 639
- Hunt W. B., Myrvik O. N. J. Immunol., 1964, 93, 677
- Коjima M. Ann. N. Y. Acad. Sei., I960, 88, 196
- Kuhn C., Gyorkey F. Lab. Invest.1969, 20, 94.
- Leake a. Heiss (1967). Цит. no Bhagwat а. Conen (1969)
- Liebmann E. Berliner Klin. Wschr., 1918, 55, 975.
- Liebow A. A., Steer A., Billingsley J. V. Am. J. Med., 1965, 39, 369.
- Meyer E. C., Liebоw A. A. Cancer, 1965, 18, 322.
- Montes M., Tomasi Th. B. Am. Rev. Resp. Dis., 1968, 98,277
- Moore R. D., Schoenberg M. D. Brit. J. Exp. Path., 1964,45, 488
- Moran Th. J., Totten R. S. Am. J. Clin. Path., 1968, 50, 604
- Propper E. Schweiz, med. Wschr., 1925, 55, 28, 637
- Raffel S., Fоrney J. E. J. Exp. Med., 1948, 88, 485.
- Redly P. A., Gоre11iск D. F. Chest, 1970,58, 319
- RosenS. H., Castleman B., Liebоw A. A. New. Engl. J. Med., 1958, 258, 1123
- Schneider R. M., Nevus D. B. Ibid., 1967, 277, 1056
- Steinberg B. Am. Rev. Resp. Dis., 1966, 93, 568
- Villiers de A., Gross P. (1966). Цит. no Gross, Treville (1968)
- Waddell W. R., Sniffen R. C. J. Thorac. Surg., 1949, 18, 707
- White R. a. o. J. Exp. Med., 1955, 102, 33.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)