Colon polyposis as a compensatory-adaptive response

Abstract

The present work is an attempt at a theoretical understanding of the essence and some features of a rather rare and clinically severe disease - colon polyposis.

Full Text

Настоящая работа является попыткой теоретического осмысления сущности и некоторых особенностей довольно редко встречающегося и клинически тяжело протекающего заболевания — полипоза толстой кишки.

Клиническая картина полипоза толстой кишки достаточно хорошо известна. Загадкой остается так называемый бессимптомный период, который, по нашим наблюдениям, встречается у большинства больных. Его выделяют многие авторы (С. Н. Файн, 1958; Э. Ф. Коррель, 1965; Эстес, 1948; Дюкес и Локхарт-Маммери, 1955). Шантц (1949) полагает что это характерная особенность данного заболевания. В. Л. Ривкин и соавт. (1969) в этой особенности не без оснований усматривают пара­доксальность. Действительно, полипозом может быть поражена вся пря­мая и толстая кишки, а носитель этой патологии длительное время считает себя совершенно здоровым.

Трагедия разворачивается медленно, и для больного болезнь не­редко начинается внезапно. Появляются сильные периодические или постоянные боли в животе, иногда прямокишечные кровотечения или истощающая диарея. При первой же ректороманоскопии и ирригоскопии обнаруживается цветущий полипоз.

Таким образом, развитие патологического процесса в толстой киш­ке длительно протекает без клинических проявлений. Несомненно, существуют (механизмы, обеспечивающие отсутствие симптомов на ран­ней стадии развития этого заболевания.

Возникновение диареи (главного симптома) можно представить сле­дующим образом. Увеличение количества полипов, а также объема каждого из них приводит к тому, что общая площадь их поверхности постепенно возрастает, в то время как площадь нормальной слизистой оболочки и абсолютно и относительно уменьшается. Сами полипы и слизистая оболочка вокруг них вследствие травмирования воспаляются и становятся источниками повышенной экссудации и геморрагий. Наступает момент, когда слизистая оболочка толстой кишки не способна всосать жидкую часть кишечного содержимого — развиваются поносы.

Хорошо известна функциональная взаимосвязь различных отделов желудочно-кишечного тракта. При некоторых заболеваниях пораженная толстая кишка оказывает влияние па функцию топкой кишки. Изменение моторики последней в таких случаях было показано Маноусос и соавт. (1965), а нарушение гидролиза и всасывания в ней — Гровном (1938), Элсоном (1942), Зетцелем и соавт. (1942).

Мы изучали ферментативную активность слизистых оболочек тон­кой и толстой кишок и полипов с использованием метода, предложенного Ц. Г. Малевичем, А. М. Уголевым и Э. К. Забелинским (1967, 1969); Нами в клинических условиях обследовано 50 больных диффузным и множественным распространенным полипозом толстой кишки. Слизистая оболочка начального отдела тощей кишки извлекалась зондом для ас­пирационной биопсии, слизистая оболочка и полипы прямой и сигмо­видной кишок — при ректороманоскопии.

Оказалось, что активность амилазы в тощей кишке во всех пробах в целом коррелирует со степенью развития и распространенности полин поза и, главное, с общим состоянием больных (выраженность диареи, ректальных геморрагий, истощения). Чем более клинически отчетлив патологический процесс, тем большие нарушения отмечались в полост­ном и мембранном пищеварении. Особо заслуживают внимания факты резкого снижения активности амилазы адсорбированной и, главным об­разом, амилазы гомогената при нормальных показателях активности этого фермента в просвете тощей кишки, а также существенное умень­шение амилолитической активности во всех пробах. В первом случае это свидетельствует, возможно, о морфологических и адсорбционных нарушениях со стороны слизистой оболочки тощей кишки, во втором — о нарушении функции поджелудочной железы. Таким образом, при по­липозе толстой кишки отмечается в той или иной степени выраженная патология пищеварения в тонкой кишке. Известно, что нарушение функ­ции тонкой кишки нередко приводит к усилению или возникновению патологии в толстой кишке (Боссекерт, 1967; Роу, 1968). В нее попа­дают не полностью гидролизованные и не всосавшиеся в тонкой кишке вещества, в том числе и вода. Это ведет к повышению в толстой кишке осмотического давления и еще большему притоку в нее воды.

Вышеописанный механизм компенсации и декомпенсации патологи­ческого процесса построен на якобы само собой разумеющейся роли, которую играют здесь полипы — потенциальные источники гиперсекре­ции и экссудации, образования, уменьшающие площадь нормальной слизистой оболочки толстой кишки и т. д.

В принципе в бессимптомный период, когда в толстой кишке под­держиваются «нормальные функциональные процессы», в слизистой оболочке толстой кишки, свободной от полипов, должно резко воз­расти не только всасывание воды, но и гидролиз и всасывание пере­шедших в нее из тонкой кишки веществ. Некоторые факты позволяют иначе определить и значение полипов как в этот период, так и во всей картине изучаемой болезни.

Шидс (1966), исследуя всасывание и секрецию электролитов и воды в толстой кишке у больных множественным полипозом, определил, что К, Na и вода с большой скоростью поступают в просвет кишки и всасы­ваются оттуда. Он писал, что эти изменения примерно таковы, какие можно ожидать вследствие увеличения поверхности из-за наличия мно­жества полипов. Так как не наблюдалось значительных изменений в суммарном выделении воды и электролитов в толстую кишку, автор делает заключение, что ткань, из которой состоят полипы, функциони­рует так же, как и нормальная слизистая оболочка кишки. Шидс об­следовал двух больных. Его замечание, что водный и электролитный обмен у таких больных ранее не изучался потому, что значительные потери жидкости с калом у них редко представляют проблему, невер­но. Но заслугой этого автора является то, что в течении полипоза толстой кишки он зафиксировал момент динамического равновесия. Однако отсюда нельзя сделать вывод, что подобное состояние равнове­сия будет сохраняться все время. Результаты, полученные Шидсом (1966), ценны и с другой стороны: полипы вписываются органично в процессы, происходящие в толстой кишке, они несут немалую функ­циональную нагрузку, например по всасыванию жидкости.

Функция же предполагает наличие определенной структуры. С этой точки зрения важно рассмотреть ультра структур у полипов и произвес­ти сравнение ее со здоровой слизистой оболочкой толстой кишки.

В 1962 г. Фишер и Шарки, изучая с помощью электронного микро­скопа строение полипов и рака толстой кишки, отметили, что в боль­шинстве доброкачественных полипов не удалось выявить значительных различий по сравнению с ультраструктурой нормальной слизистой обо­лочки толстой кишки.

Позднее Уеллер и Маккол (1966), также применив электронную мик­роскопию, не смогли обнаружить особенностей в строении ювенильных полипов и полипов при синдроме Пейте — Егерса. Ими не было уста­новлено даже каких-либо признаков опухолевого роста. По их мнению, эти данные говорят о том, что полипы—гамартомы, а не неоплазма.

Таким образом, ультраструктура полипов и нормальной слизистой оболочки толстой кишки во многих отношениях идентична, и разли­чие между ними трудно определить. В описаниях ультраструктуры слизистой оболочки толстой кишки, сделанных Рифат и соавт. (1965) и особенно Ф. Питманом и Дж. Питманом (1966), четко показано, что элементы, их составляющие, те же, что и слизистой оболочки тонкой, кишки.

Но «строение всегда есть потенциальная функция» (В. П. Петленко, 1968). Уже известен факт активного участия полипов в секреции и вса­сывании воды и электролитов (Шидс, 1966). В 1965 г. Дейл опублико­вал результаты изучения активности некоторых, ферментов гомогенатов слизистой оболочки, рака и полипов толстой кишки (множественный полипоз). Исследуемыми ферментами были альдолаза, лактатдегидрогеназа и диоксирибонуклеаза. Оказалось, что активность всех этих трех ферментов в полипах занимала промежуточное положение между их активностью в гомогенатах слизистой оболочки толстой кишки и раковых опухолей. Активность же лактатдегидрогеназы в полипах оказалась большей, чем в слизистой оболочке, а активность альдолазы была одинаковой.

По нашим данным, амилолитическая активность в полипах при мно­жественном распространенном и диффузном полипозе толстой кишки на фоне относительно спокойного клинического течения равна или, чаще, выше активности амилазы адсорбированной и особенно гомогената слизистй оболочки толстой кишки. При явлениях истощения, неукро­тимой диареи соотношения ферментативной активности в указанных субстратах, как правило (но не всегда), бывают обратными.

Случай помог выяснить и другую особенность. Если полип макро­скопически небольшой, «нарождающийся», без видимых дегенеративных изменений поверхностного слоя, амилолитическая активность (особен­но гомогената) оказывалась высокой. Напротив, в полипах крупных, с явными признаками воспаления, рыхлых, потерявших компактность, активность этого фермента была низкой. Если затем оба таких полипа поместить в раствор амилазы и спустя некоторое время вновь проверить их амилолитическую активность, то прирост последней окажется зна­чительно большим в первом случае, чем во втором. Более того, актив­ность амилазы в обработанных таким же образом кусочках слизистой оболочки толстой кишки не превышала или была ниже амилолитиче­ской активности «молодых» полипов. Особенно следует подчеркнуть, что у ряда больных активность этого фермента в гомогенате полипов была даже равна активности его в слизистой оболочке тощей кишки.

У одного и того же больного в одно и то же время можно найти полипы как с высокой амилолитической активностью, так и с низкой. Полипоз как целое соткан из процессов, протекающих на разных временных уровнях.

Если активность альдолазы, лактатдегидрогеназы и диоксирибонук­леазы в эпителиальных клетках и в целостной ткани слизистой обо­лочки, рака и полипов толстой кишки одинакова (Дейл, 1965), то наи­большая активность амилазы в полипах сосредоточена в поверхностном слое.

Приведенные факты позволяют сделать следующие выводы:

• поверхностный слой полипов толстой кишки способен прочно адсорбировать амилазу;
• адсорбция этого фермента связана с наличием у полипов соот­ветствующей структуры и невозможна без значительного выброса амилазы из тонкой кишки в толстую. Последнее, вероятно, связано как с усилением перистальтики кишечника, так и с уменьшением адсорб­ционных свойств слизистой оболочки тонкой кишки;
• различная способность полипов адсорбировать амилазу в целом носит временной характер: на ранних стадиях развития полипа она бо­лее выражена, чем на поздних. Функционально-морфологическая неоднозначность полипов в значительной степени обусловливает клини­ческую картину заболевания;
• при оптимальном варианте активность амилазы в гомогенате по­липа больше, чем в слизистой оболочке толстой кишки.

Это позволяет по-иному представить и значение полипов и причину бессимптомного течения полипоза толстой кишки. На наш взгляд, от­сутствие клинических признаков в начальном периоде этого патологи­ческого процесса обусловлено не только некоторыми из изложенных выше механизмов, но и, как бы это ни казалось парадоксальным, про­должающимся ростом, возникновением новых, «молодых» полипов. Сам же этот рост непосредственно связан с нарушением структуры поли­пов и потерей ими способности активно участвовать как во всасыва­нии, так и в гидролизе веществ, переходящих из тонкой кишки в тол­стую. Последнее автоматически способствует росту новых полипов. Наступает момент, когда, превратившись в свою противоположность, утратив возможность принимать позитивное физиологическое участие в обмене веществ, «старый» полипоз уже не может быть уравновешен «новым» — развивается болезнь в клиническом понимании. Получается, что главным механизмом компенсации и декомпенсации полипоза тол­стой кишки является сам полипоз. Естествен вопрос: что же это за па­тология, внутренне противоречивая, с заложенным в ней самой меха­низмом компенсации?

Мы полагаем, что полипоз толстой кишки сам по себе является приспособительной реакцией. Не только присущие полипам различные физиологические особенности следует считать компенсаторными, но таковым — компенсаторным, на наш взгляд, является весь процесс. «Компенсаторные реакции — это одна из форм защитных механизмов, один из крайних вариантов защиты констант организма на пределе нормы. Но и этих механизмов оказывается иногда недостаточно — про­исходит «срыв», «полом» адаптационных механизмов. Защитный меха­низм превращается в свою противоположность — патологию» (В. П. Петленко, 1968).

Может быть, одним из весомых доказательств внутренней необходи­мости в развитии полипоза является известный хирургам факт реци­дива этого заболевания после оперативного удаления всей или пора­женной полипозом части толстой кишки. Более того, после тотальной колэктомии полипы возникают в тонкой кишке. Значит, в организме сохраняется какая-то причина, и полипоз толстой кишки выступает ее следствием.

В этой системе взглядов остается открытым один из главных во­просов: к чему приспосабливается организм, реагируя развитием в толстой кишке полипоза? Есть ли это следствие выброса в толстую кишку значительного количества непереваренных и невсосавшихся в тонкой кишке веществ? Но, может быть, причиной нарушения пищева­рения в тонкой кишке является полипоз? Причина и следствие могут поменяться местами.

Если полипоз толстой кишки — результат усиления в последней про­цессов гидролиза и всасывания, то почему при этом процесс не может идти через максимальное использование вероятно сохраняющей спо­собность к перестройке слизистой оболочки толстой кишки?

Возможно, в будущем детальное функционально-морфологическое исследование на всех этапах развития рассматриваемого патологиче­ского процесса позволит ответить на эти и многие другие неясные вопросы.

Излагая эту гипотезу, мы руководствовались в немалой степени тем, что она, возможно, поможет целенаправленности дальнейших исследо­ваний в этой области.