Clinical evaluation of nitroglycerin test for angina pectoris

Abstract

In the modern understanding of the pathogenesis of pain manifestations of ischemic heart disease, structural changes in the coronary arteries of the heart and a violation of their regulation are combined.

Full Text

В современном представлении о патогенезе болевых проявлений ишемической болезни сердца сочетаются структурные изменения венечных артерий сердца и наруше­ние их регуляции. В решении вопроса об этих соотношениях немаловажную роль иг­рают функциональные ЭКГ-пробы. При отсутствии изменений на ЭКГ вне приступа применяются лестничная проба Мастера, проба с вдыханием бедной кислородом смеси, реакция на вливание гипертонического раствора глюкозы. Однако все эти пробы да­леко не всегда позволяют выявить коронарную недостаточность. В последнее время привлекают внимание теле-электрокардиографические исследования с регистрацией изменений не только после, но и в процессе физической нагрузки. Но и в Тех случаях, когда вне приступа ЭКГ-симптоматика отражает известную патологию, вопрос о доле «функциональных» факторов в нарушении «биоэлектрического равновесия» в сердце и структурных изменений решается нелегко.

Мы полагаем, что в этих случаях заслуживает внимания так называемая нитро­глицериновая проба. Не касаясь сложных вопросов о механизме действия нитро­глицерина, необходимо отметить, что он применяется для купирования приступа груд­ной жабы с 90-х годов прошлого столетия до нашего времени и является в этом смысле непревзойденным. Нитроглицериновая проба, с нашей точки зрения, недостаточно осве­щена в литературе, и мы считаем целесообразным подвести итоги применения ее нами у 90 чел. (38 мужчин и 52 женщин в возрасте от 40 до 71 года), страдающих стено­кардией усилия с хроническим медленным течением болезни от 4 до 19 лет. У 23 из них (8 мужчин и 15 женщин) была артериальная гипертония. Для сравнения мы обследовали 50 чел. в возрасте от 40 до 63 лет (18 мужчин и 32 женщины), в том числе 10 больных гипертонической болезнью I и II стадии (1 мужчина и 9 женщин), никогда не предъявлявших жалоб на боли в области сердца.

Основным симптомом коронарной недостаточности у наших больных были при­ступы боли в области сердца после физической нагрузки (быстрая ходьба, подъем по лестнице, ношение тяжестей), во время нервно-мышечного напряжения, волнений, при охлаждении (ходьба в мороз или против ветра). В 45,5% всех случаев боли ир­радиировали преимущественно в левую руку, в левую лопатку, в левое плечо или соче­танно. Из 49 чел., у которых боли не иррадиировали, у 14 приступы сопровождались удушьем, сердцебиением, похолоданием рук, слабостью. В большинстве случаев боли, преимущественно сжимающие, возникали внезапно, длились от 1 до 20 мин., часто прекращались в покое (как 'образно выразилась одна больная — «я замираю») и у час­ти больных исчезали при переходе в горизонтальное положение. Нитроглицерин у всех больных снимал боли. Частота приступов и их длительность у большинства больных зависели в какой-то степени от мер предосторожности, которые принимали сами больные: они старались не ходить быстро, не поднимать тяжестей, не волновать­ся, не ходить против ветра. При возникновении же болей либо старались остановиться, либо принимали нитроглицерин.

Для группировки ЭКГ мы пользовались классификацией Блекбурн (так называе­мый миннесотский код). К специфическим изменениям для стенокардии по этому методу относятся категории; I. говорящая о характерном зубце Q, IV, отмечающая смещение сегмента ST от изолинии, и V, указывающая на изменения зубца Т. Кроме того, вас интересовала категория ІХ2, отражающая «качественные» изменения зубца Т, к которым относятся «высокие» и заостренные зубцы Т. Мы убедились, что изменения ІХ2 категории часто сочетаются с изменениями I категории, выступают с V либо регистрируются самостоятельно у больных стенокардией, относясь также к «специ­фическим», так как у здоровых людей они крайне редки (мы выявили их у 5 из 50 чел.).

До приема нитроглицерина наличие I категории отмечалось у 14 чел. из 90, IV — у 6, V — у 48, а ІХ₂ категории — у 22.

Электрические кривые, записанные через 5 мин. после приема нитроглицерина, показали, что симптомы I категории миннесотского кода, отличающиеся наличием характерного зубца Q, являются стойкими; они сохранились в нашем исследовании у всех 14 больных, у которых мы могли их обнаружить до приема нитроглицерина. Ины­ми оказались симптомы IV категории со смещением сегмента ST и V и ІХ₂. связанные с изменениями финального комплекса зубца Т ЭКГ. Мы наблюдали как исчезновение этих симптомов через 5 и 25 мин. после приема нитроглицерина, так и появление их. у тех, у кого ранее они не выступали (см. табл.).

Влияние нитроглицерина на характер изменений ЭКГ у больных стенокардией

Категории миннесотского кода	До приема нитрогли­церина	После приема нитроглицерина
		через 5 мин.	через 25 мин.
I	14	14	14
IV	6	5 (-1)	1 (-4)
V	48	45 (+8, —11)	44 (+5, —6)
IX2	22	15 (-7)	нет
	90	+8, —19	+5, —10

Примечание: „ + “ обозначает появление соответствующих признаков; «—« означает исчезновение их.

В контрольной группе указанных выше категорий ни до, ни после приема нитро­глицерина не установлено. Одновременно мы обращали внимание на изменение продолжительности интер­валов PQ, QPS, изменение вольтажа зубца Т, частоту сердечных сокращений, изме­нения систолического показателя и величин максимального и минимального АД. Оказалось, что особых изменений продолжительности интервалов PQ и QPS у боль­ных стенокардией и в контрольной группе после приема нитроглицерина ни через 5. ни через 25 мин. не произошло. Изменения вольтажа зубца Т отмечались в основном в грудных отведениях. Мы учитывали лишь увеличение или уменьшение величины зубца Т не менее чем на 0,2 мв. В группе больных стенокардией через 5 мин. после приема нитроглицерина мы получили на ЭКГ увеличение зубца Т у 2 чел., уменьше­ние— у 22 и у 76 вольтаж зубца Т не изменился. В контрольной группе того же возраста мы нашли увеличение зубца Т у 6 чел., уменьшение—у 3 и у 41 амплитуда зубца Т не изменилась. Через 25 мин. после приема нитроглицерина в группе больных ишемической бо­лезнью сердца увеличение амплитуды зубца Т по сравнению с его первоначальной величиной выявлено у 8 чел., уменьшение — у 12 и у 70 амплитуда зубца Т не изме­нилась. В контрольной группе амплитуда зубца Т увеличилась у 2 чел., уменьшилась у 5, не изменилась у 43. Таким образом, наиболее глубокие изменения (категория I) у всех наших боль­ных, имевших эти признаки до приема нитроглицерина, сохранились, несмотря на купирующее боль влияние препарата. Менее специфические признаки оказались бо­лее динамичными. Особенно это относится к категории IV и V. Исчезновение после нитроглицериновой пробы признаков, характеризующих ЭКГ-кривые этих категорий, позволяет предполагать существенную роль функционально регуляторных факторов в природе болевого синдрома у этих больных. После приема нитроглицерина отмечалось учащение ритма через 5 мин. и урежение сравнительно с исходной величиной через 25 мин. В контрольной группе уча­щение ритма через 5 мин. и урежение его через 25 мин. после приема нитроглицерина были менее значительны. Изменения средней арифметической величины систолического показателя происхо­дят почти параллельно у больных стенокардией и в контрольной группе, то есть систолический показатель увеличивается с учащением сердечного ритма через 5 мин. после приема нитроглицерина и уменьшается ниже исходной величины через 25 мин., причем у больных стенокардией эти изменения более выражены. Если же рассматри­вать колебания систолического показателя с точки зрения отклонения его величин от нормальных по таблице Базетта, то процент замедления систолы желудочков после приема нитроглицерина как у мужчин, так и у женщин, как у больных, так и в конт­рольной группе того же возраста увеличивается через 5 мин. после приема нитрогли­церина и уменьшается через 25 мин. Почти у всех больных стенокардией как максимальное, так и минимальное АД снижается к 5-й минуте после приема нитроглицерина. Через 25 мин. как макси­мальное, так и минимальное АД имеет тенденцию к возвращению к исходной вели­чине. В контрольной группе отмечаются такие же изменения максимального и мини­мального АД. Все изложенное позволяет считать нитроглицериновую пробу полезной в индиви­дуальном диагнозе ишемической болезни сердца для характеристики реакции коро­нарного кровообращения и суждения о возможной доле функционально-динамических факторов в каждом отдельном случае. Окончательное решение этих вопросов в инди­видуальном порядке требует всей суммы клинических данных.