Клиническая оценка нитроглицериновой пробы при стенокардии

Аннотация

В современном представлении о патогенезе болевых проявлений ишемической болезни сердца сочетаются структурные изменения венечных артерий сердца и наруше­ние их регуляции.

Полный текст

В современном представлении о патогенезе болевых проявлений ишемической болезни сердца сочетаются структурные изменения венечных артерий сердца и наруше­ние их регуляции. В решении вопроса об этих соотношениях немаловажную роль иг­рают функциональные ЭКГ-пробы. При отсутствии изменений на ЭКГ вне приступа применяются лестничная проба Мастера, проба с вдыханием бедной кислородом смеси, реакция на вливание гипертонического раствора глюкозы. Однако все эти пробы да­леко не всегда позволяют выявить коронарную недостаточность. В последнее время привлекают внимание теле-электрокардиографические исследования с регистрацией изменений не только после, но и в процессе физической нагрузки. Но и в Тех случаях, когда вне приступа ЭКГ-симптоматика отражает известную патологию, вопрос о доле «функциональных» факторов в нарушении «биоэлектрического равновесия» в сердце и структурных изменений решается нелегко.

Мы полагаем, что в этих случаях заслуживает внимания так называемая нитро­глицериновая проба. Не касаясь сложных вопросов о механизме действия нитро­глицерина, необходимо отметить, что он применяется для купирования приступа груд­ной жабы с 90-х годов прошлого столетия до нашего времени и является в этом смысле непревзойденным. Нитроглицериновая проба, с нашей точки зрения, недостаточно осве­щена в литературе, и мы считаем целесообразным подвести итоги применения ее нами у 90 чел. (38 мужчин и 52 женщин в возрасте от 40 до 71 года), страдающих стено­кардией усилия с хроническим медленным течением болезни от 4 до 19 лет. У 23 из них (8 мужчин и 15 женщин) была артериальная гипертония. Для сравнения мы обследовали 50 чел. в возрасте от 40 до 63 лет (18 мужчин и 32 женщины), в том числе 10 больных гипертонической болезнью I и II стадии (1 мужчина и 9 женщин), никогда не предъявлявших жалоб на боли в области сердца.

Основным симптомом коронарной недостаточности у наших больных были при­ступы боли в области сердца после физической нагрузки (быстрая ходьба, подъем по лестнице, ношение тяжестей), во время нервно-мышечного напряжения, волнений, при охлаждении (ходьба в мороз или против ветра). В 45,5% всех случаев боли ир­радиировали преимущественно в левую руку, в левую лопатку, в левое плечо или соче­танно. Из 49 чел., у которых боли не иррадиировали, у 14 приступы сопровождались удушьем, сердцебиением, похолоданием рук, слабостью. В большинстве случаев боли, преимущественно сжимающие, возникали внезапно, длились от 1 до 20 мин., часто прекращались в покое (как 'образно выразилась одна больная — «я замираю») и у час­ти больных исчезали при переходе в горизонтальное положение. Нитроглицерин у всех больных снимал боли. Частота приступов и их длительность у большинства больных зависели в какой-то степени от мер предосторожности, которые принимали сами больные: они старались не ходить быстро, не поднимать тяжестей, не волновать­ся, не ходить против ветра. При возникновении же болей либо старались остановиться, либо принимали нитроглицерин.

Для группировки ЭКГ мы пользовались классификацией Блекбурн (так называе­мый миннесотский код). К специфическим изменениям для стенокардии по этому методу относятся категории; I. говорящая о характерном зубце Q, IV, отмечающая смещение сегмента ST от изолинии, и V, указывающая на изменения зубца Т. Кроме того, вас интересовала категория ІХ2, отражающая «качественные» изменения зубца Т, к которым относятся «высокие» и заостренные зубцы Т. Мы убедились, что изменения ІХ2 категории часто сочетаются с изменениями I категории, выступают с V либо регистрируются самостоятельно у больных стенокардией, относясь также к «специ­фическим», так как у здоровых людей они крайне редки (мы выявили их у 5 из 50 чел.).

До приема нитроглицерина наличие I категории отмечалось у 14 чел. из 90, IV — у 6, V — у 48, а ІХ₂ категории — у 22.

Электрические кривые, записанные через 5 мин. после приема нитроглицерина, показали, что симптомы I категории миннесотского кода, отличающиеся наличием характерного зубца Q, являются стойкими; они сохранились в нашем исследовании у всех 14 больных, у которых мы могли их обнаружить до приема нитроглицерина. Ины­ми оказались симптомы IV категории со смещением сегмента ST и V и ІХ₂. связанные с изменениями финального комплекса зубца Т ЭКГ. Мы наблюдали как исчезновение этих симптомов через 5 и 25 мин. после приема нитроглицерина, так и появление их. у тех, у кого ранее они не выступали (см. табл.).

Влияние нитроглицерина на характер изменений ЭКГ у больных стенокардией

Категории миннесотского кода	До приема нитрогли­церина	После приема нитроглицерина
		через 5 мин.	через 25 мин.
I	14	14	14
IV	6	5 (-1)	1 (-4)
V	48	45 (+8, —11)	44 (+5, —6)
IX2	22	15 (-7)	нет
	90	+8, —19	+5, —10

Примечание: „ + “ обозначает появление соответствующих признаков; «—« означает исчезновение их.

В контрольной группе указанных выше категорий ни до, ни после приема нитро­глицерина не установлено. Одновременно мы обращали внимание на изменение продолжительности интер­валов PQ, QPS, изменение вольтажа зубца Т, частоту сердечных сокращений, изме­нения систолического показателя и величин максимального и минимального АД. Оказалось, что особых изменений продолжительности интервалов PQ и QPS у боль­ных стенокардией и в контрольной группе после приема нитроглицерина ни через 5. ни через 25 мин. не произошло. Изменения вольтажа зубца Т отмечались в основном в грудных отведениях. Мы учитывали лишь увеличение или уменьшение величины зубца Т не менее чем на 0,2 мв. В группе больных стенокардией через 5 мин. после приема нитроглицерина мы получили на ЭКГ увеличение зубца Т у 2 чел., уменьше­ние— у 22 и у 76 вольтаж зубца Т не изменился. В контрольной группе того же возраста мы нашли увеличение зубца Т у 6 чел., уменьшение—у 3 и у 41 амплитуда зубца Т не изменилась. Через 25 мин. после приема нитроглицерина в группе больных ишемической бо­лезнью сердца увеличение амплитуды зубца Т по сравнению с его первоначальной величиной выявлено у 8 чел., уменьшение — у 12 и у 70 амплитуда зубца Т не изме­нилась. В контрольной группе амплитуда зубца Т увеличилась у 2 чел., уменьшилась у 5, не изменилась у 43. Таким образом, наиболее глубокие изменения (категория I) у всех наших боль­ных, имевших эти признаки до приема нитроглицерина, сохранились, несмотря на купирующее боль влияние препарата. Менее специфические признаки оказались бо­лее динамичными. Особенно это относится к категории IV и V. Исчезновение после нитроглицериновой пробы признаков, характеризующих ЭКГ-кривые этих категорий, позволяет предполагать существенную роль функционально регуляторных факторов в природе болевого синдрома у этих больных. После приема нитроглицерина отмечалось учащение ритма через 5 мин. и урежение сравнительно с исходной величиной через 25 мин. В контрольной группе уча­щение ритма через 5 мин. и урежение его через 25 мин. после приема нитроглицерина были менее значительны. Изменения средней арифметической величины систолического показателя происхо­дят почти параллельно у больных стенокардией и в контрольной группе, то есть систолический показатель увеличивается с учащением сердечного ритма через 5 мин. после приема нитроглицерина и уменьшается ниже исходной величины через 25 мин., причем у больных стенокардией эти изменения более выражены. Если же рассматри­вать колебания систолического показателя с точки зрения отклонения его величин от нормальных по таблице Базетта, то процент замедления систолы желудочков после приема нитроглицерина как у мужчин, так и у женщин, как у больных, так и в конт­рольной группе того же возраста увеличивается через 5 мин. после приема нитрогли­церина и уменьшается через 25 мин. Почти у всех больных стенокардией как максимальное, так и минимальное АД снижается к 5-й минуте после приема нитроглицерина. Через 25 мин. как макси­мальное, так и минимальное АД имеет тенденцию к возвращению к исходной вели­чине. В контрольной группе отмечаются такие же изменения максимального и мини­мального АД. Все изложенное позволяет считать нитроглицериновую пробу полезной в индиви­дуальном диагнозе ишемической болезни сердца для характеристики реакции коро­нарного кровообращения и суждения о возможной доле функционально-динамических факторов в каждом отдельном случае. Окончательное решение этих вопросов в инди­видуальном порядке требует всей суммы клинических данных.