Endoscopic picture of the mucous membrane of the esophagus, stomach and duodenum in biliary pathology in children

Abstract

In 100 children with biliary pathology, the condition of the mucous membrane of the esophagus, stomach and duodenum was studied using a gastroduodenofibroscope.

Full Text

У 100 детей с билиарной патологией изучено состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи гастродуоденофиброскопа.

У 10 детей слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки была без изменений, у 11 выявлен изолированный гастрит, у 13 — дуоденит и у 66—гастродуоденит. Рефлюкс-эзофагит был у 2 детей, недостаточность кардии — у 7, пролабирование слизистой желудка в пищевод — у 11. При лечении больных с билиарной патологией учитывали характер поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта.

В формировании клинического симптомокомплекса заболеваний желчевыводящих путей существенное значение приобретает гастродуоденальный синдром. Возникающие при этом морфофункциональные изменения желудка, двенадцатиперстной кишки, а также пищевода во многом обусловливают длительность заболеваний желчных путей. Имеющиеся в педиатрической литературе работы посвящены изучению кислото-, секрете- и ферментообразованию желудка [5], морфологическим изменениям слизистой при билиарной патологии у детей [1, 3]. Сведений об особенностях эндоскопической картины слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при этом виде патологии мы не нашли.

Под нашим наблюдением находилось 100 детей с заболеваниями жёлчевыводящих путей, у которых была проведена гастродуоденофиброскопия. Преобладали дети школьного возраста (95), девочек было больше (63), чем мальчиков (37). Длительность болевого синдрома у 22 детей была менее года, 35 были больны от 1 до 3 лет, а 43— более 3 лет. Это подчеркивает трудность своевременной диагностики заболеваний пищеварительного тракта в детском возрасте.

Перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 46 больных детей. В анамнезе имелось указание на дизентерию у 20 детей, на лямблиоз — у 10, глистную инвазию — у 8, инфекционный гепатит — у 5.

Семейная предрасположенность выявлена у 46 детей. У 36 детей болел один из родителей, у 4 — оба, у остальных болели ближайшие родственники.

Характерные клинические проявления при поражении желчевыводящих путей приведены в таблице.

Наиболее постоянными проявлениями билиарной патологии были болевой синдром, диспептические расстройства, увеличение печени и др.

Частота клинических симптомов у детей с билиарной патологией

Симптомы	Число больных
Боли в животе	100
Максимальная болезненность при пальпации:
в правом подреберье	51
в эпигастрии	18
в пилородуоденальной зоне	18
неопределенные	13
Время возникновения болей:
ранние	59
поздние	41
Характер болей:
приступообразные	54
тупые	46
Связь болей с приемом пищи:
исчезают после еды	17
не связаны с едой	31
cимптомы «проскальзывания»	13
диспептические расстройства	94
Тошнота:	62
рвота	41
отрыжка	42
изжога	16
запоры	42
неустойчивый стул	23
Обложенность языка	71
Увеличение печени	81
до 1 см	34
до 2 см и более	47
Симптомы Кера	69

Однако патогномоничными признаками поражения желчевыводящих путей в детском возрасте, по нашим данным [2], являются максимальная болезненность при пальпации в правом подреберье, увеличение печени до 2 см и более, а из биохимических показателей — повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Другие клинические симптомы, данные холецистографии, ректороманоскопии, лабораторных исследований оказались недостоверно информативными (Р>0,05), выявляясь в такой же степени у детей с первичным гастродуоденитом.

При гастродуоденофиброскопии первым подвергался осмотру желудок, затем двенадцатиперстная кишка и далее пищевод. Неизмененная слизистая верхних отделов пищеварительного тракта была выявлена у 10 детей с билиарной патологией, что подтверждалось и морфологическими исследованиями. Изолированные гастриты были обнаружены у 11 детей, дуодениты — у 13. Однако чаще имелось сочетание поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки — у 66 пациентов. Такое распространенное поражение верхних отделов пищеварительного тракта при билиарной патологии и обусловливает, надо полагать, разнообразную клиническую симптоматику.

Следует отметить, что изолированные гастриты имели преимущественно диффузный характер, и лишь у 2 детей эндоскопически отчетливо выявлялись изменения слизистой в фундальном (1) и антральном (1) отделах желудка. Поверхностные гастриты были у 6 детей, гипертрофические — у 3, субатрофические — у 2.

При изолированных дуоденитах также чаще наблюдалось поверхностное поражение слизистой — у 8 из 13 пациентов; у 3 детей были гранулематозные и у 2— субатрофические формы дуоденита.

Гастродуоденит был диагностирован у 66 больных. Наиболее часто имелось сочетание поверхностного гастрита и поверхностного дуоденита (22 больных), а также поверхностного гастрита и гранулематозного дуоденита (13 больных). У остальных детей было различное сочетание других форм гастритов и дуоденитов.

Изменения слизистой желудка у 90,9% больных с гастродуоденитом эндоскопически классифицировались как поверхностные, гипертрофические или субатрофические (соответственно у 68,2%; 12,1% и 10,6%).

Изменения слизистой антрального отдела желудка (так называемый «антральный» гастрит) были выявлены эндоскопически только у 17 из 66 больных, что расходится с данными литературы о преобладании этого вида поражения слизистой желудка при гепато-билиарной патологии у детей.

Основными формами дуоденитов в этой группе были поверхностные (26 больных, или 39,3%) и гранулематозные (24 больных — 36,3%). Эрозивный бульбит был у 11 больных (16,6%). Причем у 7 детей наблюдались множественные эрозии — у 4 в виде овальных белесоватых пятен размером 0,2×0,3 см, а у 3 в форме звездчатых образований, локализующихся на вершине конусовидных выбуханий. Небезынтересно отметить, что у 6 из этих 11 детей с эрозивным бульбитом имелась лекарственная непереносимость (главным образом антибиотиков), а также аллергический ринит, отек Квинке, упорный экссудативный диатез в раннем возрасте. Нельзя исключить, что в генезе подобных эрозивных изменений слизистой двенадцатиперстной кишки могут играть роль аллергические факторы, в том числе и пищевая аллергия [4, 7]. Одним из реализующих звеньев могла явиться установленная у 5 из 6 больных с эрозивным бульбитом гипергистаминемия, способствующая нарушениям сосудистой микроциркуляции. В наших наблюдениях гиперемия слизистой и своеобразный «малиновый» оттенок ее, свидетельствующие об изменении кровотока, были отмечены у 8 из 11 больных с этой патологией. Не исключено также, что в генезе эрозивных поражений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта может иметь значение нарушёние желчеотделения. Известно, что желчные кислоты относятся к так называемым «освободителям» гистамина из клетки [6].

Почти у половины больных с билиарной патологией было обнаружено большое количество желчи в желудке (у 30) и двенадцатиперстной кишке (у 16). В просвете последней желчь, как правило, была светло-желтой или желтой, пенистой, что было обусловлено, по-видимому, поступлением ее из желчных ходов (печеночная желчь). Такая же желчь наблюдалась и в просвете желудка в случаях ее активного заброса из двенадцатиперстной кишки вследствие дуоденогастрального рефлюкса. При длительном нахождении в желудке желчь приобретала зеленовато-мутный оттенок, смешивалась со слизью.

Кроме этих изменений, у 2 больных был рефлюкс-эзофагит со значительным забросом желудочного содержимого в пищевод, у 7 — недостаточность кардии, у 11 — пролабирование слизистой желудка в пищевод, что связано, по-видимому, с повышением внутрижелудочного давления, усилением тонуса желудочной стенки и бурной перистальтикой, обусловленной скоплением желчи в желудке и ее непосредственным действием на слизистую.

Лечение детей с заболеваниями желчевыводящих путей было комплексным и проводилось с учетом сочетанного поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта. В период обострения детям предписывали постельный режим в течение 2 недель. При назначении диеты использовали лечебные столы по М. И. Певзнеру. Особое значение придавали витаминотерапии, в том числе витамину U, ферментным препаратам (панкреатин, панзинорм, полизим), а также антацидам (алмагель, викалин). С учетом холестаза и поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки назначали желчегонные средства. При выраженном болевом синдроме применяли спазмолитики.

Таким образом, у подавляющего большинства детей с билиарной патологией (90%) имелось сочетанное поражение слизистой верхних отделов пищеварительного тракта: при небольших сроках заболевания (1—2 года)—как правило, изолированные гастриты и дуодениты, а при длительности заболевания до 3 лет и более — распространенное поражение слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, кардиоэзофагальной зоны. Выявленная при помощи гастродуоденоскопии патология верхних отделов пищеварительного тракта у детей с заболеваниями желчевыводящих путей во многом объясняет наличие у них разнообразной клинической симптоматики, предопределяя проведение соответствующей терапии.