On pain management in cystectomy with bladder replacement with a bowel segment

Abstract

Advances in urology are largely related to advances in anaesthesiology. Of great interest is the anaesthesiological support for operations for malignant bladder lesions. Bladder extirpation combined with bladder grafting from the intestinal tube and transplantation of the ureters into the graft place significant demands on the surgical and anaesthetic teams due to its duration, traumatic nature and labour-intensive nature.

Full Text

Успехи урологии в значительной мере связаны с достижениями анестезиологии. Большой интерес представляет анестезиологическое обеспечение операций по поводу злокачественных поражений мочевого пузыря. Экстирпация мочевого пузыря в сочетании с пластикой мочевого пузыря из кишечной трубки и пересадкой мочеточников в трансплантат вследствие своей длительности, травматичности и трудоемкости предъявляют значительные требования к хирургической и анестезиологической бригадам.

Мы провели общее обезболивание у 65 больных, страдающих злокачественным поражением мочевого пузыря. Это были преимущественна больные пожилого возраста (63% старше 50 лет). У большинства из них были сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем с различной степенью декомпенсации, у 50% —изменения функциональной деятельности почек и нарушения антитоксической и белковообразовательной функций печени.

В предоперационном периоде больные получали комплексное лечение, направленное на нормализацию их состояния.

За сутки и в день операции больным давали мепробамат (триоксазин) по 10 мг/кг, на ночь накануне операции — барбамил (2 мг/кг) или ноксирон (10 мг/кг) в сочетании с пипольфеном (0,5 мг/кг); утром, за 2 часа до операции,— пипольфен с барбамилом в этой же дозе повтор но. За 30 мин. до наркоза вводили атропин (0,5 мл 0,1% раствора) и, если предыдущая премедикация оказалась недостаточной,— внутри мышечно 50 мг пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола. Эффективная премедикация обеспечивает проведение наркоза закисью азота в соотношении с кислородом 2 : 1 или 3 : 1 в условиях эндотрахеального способа с миорелаксантами. Эта концентрация закиси азота позволяет проводить адекватную оксигенацию больного, практически не оказывает вредного действия на сердечно-сосудистую систему, легкие, паренхиматозные органы, не угнетает компенсаторные функции организма.

Вводный наркоз осуществляли 1 % раствором гексенала или тиопентала в дозе, вызывающей отчетливое расслабление жевательной мускулатуры. Если введение барбитуратов вызывало снижение АД более чем на 20 мм рт. ст., корригировали его введением 5—10 мл 10% раствора хлористого кальция в 40% растворе глюкозы. Интубацию проводили после релаксации листеноном (и другими производными сукцинилхолина) в дозе от 50 до 100 мг, в зависимости от индивидуальных особенностей больного. В дозах, больших 100 мг, не было необходимости.

Перед кожным разрезом внутривенно вводили 0,5—1,0 мл 2% раствора промедола. Если премедикация оказывалась неэффективной, проводили эфиро-кислородный наркоз, преимущественно по полу открытому контуру (аппарат УНАП-2) на уровне III_1. Полуоткрытый контур предпочтительнее из-за меньшего сопротивления выдоху, меньшей угрозы нарушения кровообращения в капиллярной системе легких, меньшей опасности нарушений работы сердца.

Учитывая, что недеполяризующие релаксанты выводятся в основном в не измененном виде почками и имеется реальная опасность их кумуляции, ведущей к длительному апноэ и даже летальным исходам в связи с этим осложнением (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1966), для релаксации использовали только производные сукцинилхолина (метод введения— фракционный). Вводить нужно «терапевтическую дозу» релаксанта, т. е. минимальную дозу, вызывающую релаксацию дыхательных мышц. Передозировка ведет к проявлению «2-й фазы действия деполяризующих релаксантов», выражающейся в апноэ различной длительности и нежелательных осложнениях. «Недозировка» вызывает напряжение мышц, повышение внутрилегочного давления, гемодинамические нарушения. Суммарная доза может быть различной у разных больных: она зависит от индивидуальной чувствительности, общего состояния, продолжительности операции, анестезирующего вещества. Наркоз закисью азота требует большего расхода релаксантов, чем эфирный.

При продолжительности операций от 1 часа 40 мин. до 7 час. 20 мин. количество использованного релаксанта (листенон) колебалось от 300 до 2600 мг. Придерживаясь принципа «терапевтической дозировки» релаксанта и вводя его строго по показаниям (восстановление мышечного тонуса), мы не наблюдали остаточного послеоперационного апноэ.

Манипуляции на «шокогенных зонах» (корень брыжейки, дно мочевого пузыря, область тазового отдела мочеточников и крупных сосудов) вызывают тенденцию к понижению АД. Блокада шокогенных зон по А. В. Вишневскому в этих случаях является ценным профилактическим средством.

Больные со злокачественным поражением мочевого пузыря в связи с особенностями заболевания и свойственными пожилому возрасту нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем особенно чувствительны к кровопотере. Своевременное и адекватное возмещение кровопотери — непременное условие успешного проведения операции и наркоза у данной категории больных. При выраженной анемии и гематурии (7 больных) профилактическая мера в виде перевязки внутренней подчревной артерии оказывается очень полезной, значительно пред отвращает операционную кровопотерю, облегчает задачу анестезиолога. Искусственную вентиляцию легких проводят вручную, мехом или мешком наркозного аппарата, либо аппаратом РО-2, РОН-1 автоматически, на режиме легкой гипервентиляции в том и другом случае. Учитывая, что экстирпация мочевого пузыря с последующей пластикой его из кишечника и пересадкой мочеточников может повести к адренокортикальной недостаточности, мы вводили в ходе операции гидрокортизон, обычно в дозе 125 мг внутривенно, капельно, в составе переливаемой жидкости. Состояние больного в ходе операции оценивали по данным АД, пульса, глазным рефлексам. После изоляции мочеточников визуальное наблюдение за выделением мочи из мочеточниковых катетериков представляет большую ценность в определении состояния больного.

Проведя по описанной методике 28 анестезий, мы не отмечали сколько-нибудь значительных нарушений гемодинамики в ходе операций. Подачу наркотического вещества прекращали за несколько минут до наложения последнего кожного шва, в момент наложения кожного шва вводили «коктейль»: 40% раствор глюкозы с 2 мл раствора кордиамина, витаминами В_ь В1_2з аскорбиновой кислотой. В период восстановления дыхания проводили вспомогательное дыхание. К каким-либо дополни тельным аналептикам прибегать не было необходимости.

В послеоперационном периоде проводили ингаляцию кислорода, вливание жидкостей, электролитов, кардиотонических веществ. Гидрокортизон в послеоперационном периоде вводили в понижаемой дозе в течение 3—5 дней при неустойчивом АД.

Анализ проведенных нами анестезий при экстирпации и резекции мочевого пузыря с пластикой его из кишечника, с пересадкой мочеточников в трансплантат позволяет отметить, что операции должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка и комплексное лечение, направленное на нормализацию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов, на снятие интоксикации.

Методом выбора является современный комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота. При неэффективной премедикации и отсутствии закиси азота допустим эфирно-кислородный наркоз на уровне III₁ в сочетании с новокаиновой блокадой рефлексогенных зон.

Своевременное и адекватное возмещение кровопотери необходимо проводить в ходе операции и в послеоперационном периоде, что имеет решающее значение у этой категории больных в достижении благоприятного исхода хирургического вмешательства.