Послойная хирургия желудка

Аннотация

Стойкое снижение желудочной секреции может быть достигнуто удалением слизистой желудка с сохранением органа, его многочисленных и чрезвычайно важных функций. Убедившись, что обширные резекции слизистой приводят к стойкому гипацидному состоянию (сроки наблюдения — более 3 лет), мы столкнулись с необходимостью вмешательства и на других слоях желудочной стенки, так как в условиях клиники могут возникнуть показания к этому (язва, проникающая за пределы слизистой, обширные плотные сращения желудка с окружающими органами и др.).

Полный текст

Стойкое снижение желудочной секреции может быть достигнуто удалением слизистой желудка с сохранением органа, его многочисленных и чрезвычайно важных функций.

Методика мукозэктомии, функциональная и морфологическая характеристика регенерата слизистой описаны нами ранее (А. А. Агафонов, 1968, 1969; М. 3. Сигал и А. А. Агафонов, 1968; А. А. Агафонов и С. Г. Вайнштейн, 1970). Убедившись, что обширные резекции слизистой приводят к стойкому гипацидному состоянию (сроки наблюдения — более 3 лет), мы столкнулись с необходимостью вмешательства и на других слоях желудочной стенки, так как в условиях клиники могут возникнуть показания к этому (язва, проникающая за пределы слизистой, обширные плотные сращения желудка с окружающими органами и др.).

Вмешательства на слизистой желудка выполнены на 81 собаке, а на серозно-мышечном, серозно-мышечном и слизистом, подслизисто-слизистом слоях — на 52. Некоторые животные подверглись повторным вмешательствам. Всего выполнено более 200 операций.

Перед операцией в желудок собаки вводили зонд-трансиллюминатор, представляющий собою желудочный зонд с 3—4 округлыми отверстиями на конце и вмонтированными в них 6-вольтовыми лампочками.

Делали срединную верхнюю лапаротомию. Желудок выводили из брюшной полости.

1. Резекция слизисто-подслизистого слоя. Разрезом в 6—8 см, направленным от малой кривизны к большой, рассекают серозно-мышечный слой. Этот и последующие этапы операции проводят под контролем трансиллюминации. Серозно-мышечный слой отделяется от подслизистого тупым путем сравнительно легко на протяжении любого отдела желудка. Кровотечение при этом незначительно. Образовавшийся дефект подслизисто-слизистого слоя мы не ушивали. Пэ месту рассечения серозно-мышечного слоя накладывали узловатые шелковые двухрядные швы. Слизисто-подслизистый слой удаляли как в пределах небольших участков желудочной стенки, так и на протяжении всей передней или задней стенок желудка. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны брюшной стенки.

2. Резекция серозно-мышечного слоя. Все этапы оперативного' вмешательства, включая отделение слоев серозно-мышечного от подслизистого, анало гичны предыдущей методике. Различия заключаются в том, что удаляют серозно мышечный слой с оставлением подслизисто-слизистого, который представляет в зоне вмешательства желудочную стенку. Серозно-мышечный слой мы удаляли как на не больших участках, так и на всем протяжении передней или задней стенок желудка, а также на протяжении большей части передней и задней стенок одновременно. Про водили также резекцию серозно-мышечного слоя по большой и малой кривизне раздельно и одновременно. В этом случае возникала необходимость в перевязке экстраорганных сосудов, вступающих в желудочную стенку со стороны малой и большой кривизны. В отдельных случаях выполняли резекцию серозно-мышечного слоя на протяжении передней и задней стенок, большой кривизны и большей части малой кривизны одновременно. На участках, прилегающих к пищеводу и двенадцатиперстной кишке, серозно-мышечный слой оставляли. В этом случае сохраняли только веточки левой и правой желудочных артерий.

В одних случаях отделенный серозно-мышечный слой отсекали без наложения швов на края серозно-мышечного дефекта, в другом варианте, при небольших резекциях, накладывали узловатые шелковые швы.

3. Использование серозно-мышечного и подслизистого слоя в качестве пластического материала. Отсепарованный серозно-мышечный слой в ряде случаев не отсекали, а использовали в качестве трансплантата на ножке. Свободный край серозно-мышечного слоя подшивали к абдоминальному отрезку пищевода, диафрагме, селезенке, печени. Выделяли также лоскут подслизисто-слизистого слоя с сохранением питающей ножки. Направление ножки может быть различным. Слизистую в пределах лоскута удаляли. Образовавшийся избыток серозно-мышечного слоя частично иссекали. Дефект стенки желудка ушивали двухрядными узловатыми швами. Линии швов придавали Т-образную форму. Горизонтальную линию швов (у основания лоскута) создавали во избежание сдавления сосудов, питающих лоскут. Подмечено, что удаленная слизистая на подслизистом слое, находящемся вне пределов желудка, не регенерирует. Это позволяет использовать подслизистый слой аналогична серозно-мышечному слою. Обилие сосудов в подслизистом слое может быть использовано для целей дополнительной васкуляризации органов.

Кровотечение при указанных вариантах оперативного вмешательства на слоях стенки желудка было незначительным.

Рентгенологическое исследование через 3 недели —- 6 месяцев после операции не выявило существенных изменений формы оперированного желудка. Четко прослеживалась перистальтика; нарушений эвакуации контрастной взвеси не отмечено.

На различных сроках после операций проводили контрольную релапаротомию. Через 2 недели после обширных резекций серозно-мышечного слоя желудочной стенки находили регенерат этого слоя с довольно четкими границами. По цвету регенерат бледнее окружающих тканей. Гистологически установлено преобладание в нем соедини тельной ткани различной зрелости.

Оперативные вмешательства на слоях желудочной стенки открывают широкие возможности в хирургии желудка и органов брюшной полости.

Клиническое применение мукозэктомии представляется нам весьма перспективным. Удаление различных по объему участков слизистой может быть произведено при многих доброкачественных процессах, вызывающих поражение слизистой, или при необходимости подавления секреторной ее активности.

Нами (М. 3. Сигал и А. А. Агафонов) успешно применена мукозэктомия при одиночных доброкачественных полипах (подтверждалось экспресс-биопсией). Удаляли участок слизистой размером 3,5 X 4 см с имеющимся полипом. Швы на слизистую не накладывали. Рану серозно-мышечного и подслизистого слоев ушивали двухрядными узловатыми швами.