Гемокоагулирующие ферменты децидуальной оболочки и миометрия

Аннотация

Разрыв сосудов маточно-плацентарной площадки и возникновение большой ране­вой поверхности при отделении последа создают в организме чрезвычайные условия для гемостаза. Потеря при нормальных родах всего 50—250 мл крови свидетельствует о необыкновенно эффективных механизмах остановки послеродового кровотечения, которые, согласно современным представлениям, обеспечиваются 2 факторами — сокра­щением мускулатуры матки (миотампонада) и тромбообразованием в сосудах плацен­тарной площадки (тромботампонада).

Полный текст

Разрыв сосудов маточно-плацентарной площадки и возникновение большой ране­вой поверхности при отделении последа создают в организме чрезвычайные условия для гемостаза. Потеря при нормальных родах всего 50—250 мл крови свидетельствует о необыкновенно эффективных механизмах остановки послеродового кровотечения, которые, согласно современным представлениям, обеспечиваются 2 факторами — сокра­щением мускулатуры матки (миотампонада) и тромбообразованием в сосудах плацен­тарной площадки (тромботампонада). Несмотря на то, что свертывание крови рас­сматривается как один из основных механизмов послеродового гемостаза, процесс гемокоагуляции в матке изучен довольно мало. Между тем скорость свертывания кро­ви на плацентарной площадке зависит, очевидно, от гемокоагулирующей активности де­цидуальной оболочки и плаценты. Однако данные литературы о влиянии этих тканей на процесс свертывания крови в целом и на отдельные его фазы отличаются немного­численностью и разноречивостью, что и явилось поводом для настоящего исследования.

Нами изучены гемокоагулирующие и фибринолитические свойства 145 плацент, взятых после срочных родов, 12 образцов миометрия и 10 проб децидуа, взятых при кесаревом сечении в конце беременности. Кусочки тканей после тщательного и дли­тельного отмывания от крови высушивали фильтровальной бумагой до воздушносухого состояния, гомогенизировали в 10-кратном количестве физиологического раствора и центрифугировали при 1500 об./мин. в течение 5 мин. Для исследований использовали надосадочную жидкость, которую в случае необходимости разводили в 100, 1000 и более раз. Влияние тканевых экстрактов на свертывание крови определяли общепринятыми способами. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики для связанных между собой величин (Е. Л. Ноткин, 1956). Экстракты децидуа существенно повышают степень тромботеста и сокращают вре­мя рекальцификации при разведении их в 320 000 раз, а при разведении в 160 000 раз увеличивают утилизацию протромбина. Экстракты миометрия действуют на эти пока­затели до разведения в 20 000 раз. Согласно результатам наших исследований (1965— 1967), тромбопластическая активность миометрия небеременных женщин ниже в 2— 4 раза, чем в конце гестации.

Толерантность плазмы к гепарину при внесении в реагирующую смесь экстрактов децидуа возрастает в 14,3 раза, а при добавлении экстрактов миометрия — в 7,8 раза. Тканевые экстракты существенно ускоряют вторую фазу свертывания крови, укорачи­вая протромбиновое время обычной и безакцелериновой плазмы. Ранее нами было установлено, что экстракты плаценты (а также и многих других тканей человека) со­кращают протромбиновое время и бесконвертиновой плазмы, а в последнее время обнаружено, что экстракты ряда тканей (в том числе плаценты и децидуа) оказывают такое же влияние на плазму с дефицитом фактора X. По-видимому, это может быть обусловлено наличием в ряде тканей ферментов, подобных плазменным факторам V, VII и X. В то же время нельзя исключить того, что подобное действие экстрактов плаценты и децидуа может зависеть от содержания в них тромбиноподобного энзима. Кстати заметим, что экстракты миометрия небеременных женщин вызывают не сокра­щение, а удлинение протромбинового времени безакцелериновой плазмы. Очевидно, при беременности в мышце матки либо появляется соединение со свойствами плазмен­ного фактора V, либо уменьшается содержание естественных антикоагулянтов, маски­рующих его действие.

Экстракты децидуа существенно сокращают тромбиновое время плазмы, а миомет­рий несколько удлиняет его. Под влиянием экстрактов децидуа заметно повышаются фибринстабилизирующие свойства плазмы: добавление их в реагирующую смесь удли­няет лизис сгустка фибринополимера на 55%, что свидетельствует о наличии в децидуа энзима, подобного плазменному фактору XIII. Экстракты миометрия действуют несу­щественно (на нашем материале). По всей вероятности, тканевая фибриназа является фактором надежности послеродового локального гемостаза.

Особый интерес представляло изучение фибринолитической активности децидуа и миометрия, которые, по мнению ряда авторов, содержат большое количество тканевых активаторов плазминогена. При добавлении в реагирующую смесь по 0,5 мл экстрак­тов децидуа исходной концентрации (1:10) продолжительность лизиса эуглобулиново­го сгустка удлинялась примерно на 30%, а миометрий укоротил ее всего на 10,5% по сравнению с контролем. Из изученных нами образцов миометрия лишь 2, взятые из нижнего сегмента, проявили заметные фибринолитические свойства. Остальные либо не оказывали влияния, либо даже замедляли растворение. Согласно нашим данным, миометрий небеременных женщин обладает весьма высокой фибринолитической активностью. Следовательно, к концу гестации фибринолитические потенции мышцы матки резко снижаются или исчезают.

Как известно, эуглобулиновые методы позволяют оценивать содержание в тканях активаторов фибринолиза и не учитывают наличия ингибиторов, которые не осаждают­ся уксусной кислотой. Поэтому для учета последних мы несколько модифицировали эуглобулиновый метод. Сущность модификации заключается в том, что в одной серии наблюдений 0,1 мл экстрактов добавляют в реагирующую смесь перед инкуба­цией ее в холодильнике, а во второй такое же количество вносят к осажденной из плазмы эуглобулиновой фракции после растворения ее в буфере. При исследовании нескольких образцов децидуа и миометрия подобным способом обнаружено, что если в первой серии опытов экстракты несколько ускоряют лизис, то во второй резко замедля­ют его. Эти факты доказывают, что в естественных условиях «соки» децидуа и миометрия обладают не фибринолитическими, а антифибринолитическими свойствами. Экстракты же миометрия небеременных женщин при добавлении их к растворенной эуглобулиновой фракции проявляют стимулирующее действие, правда менее выражен­ное, нежели при внесении их в реагирующую смесь. Таким образом, к моменту родов ткани матки и элементов плодного яйца не содержат ни активных, ни активирующих фибринолитических агентов, поэтому активация фибринолиза при акушерском тромбо­геморрагическом синдроме не имеет причинно-следственной связи с ферментативной структурой тканей матки.

Вышеприведенные результаты исследований показывают, что децидуа и миомет­рий содержат комплекс мощных гемокоагулирующих ферментов. Ферментативная струк­тура плаценты почти такая же, как децидуальной оболочки. По всей вероятности, в естественных условиях гемокоагулирующие соединения плацентарной и децидуальной тканей принимают активное участие в послеродовом гемостазе и во многом определяют его эффективность. При ряде осложнений беременности и родов в кровоток женщины может прорываться большое количество тканевых «соков» плаценты и децидуа. Под влиянием мощных и весьма устойчивых к разведению тромбопластических агентов не­избежно происходит интравазальная гемокоагуляция. По нашему мнению, нарушения гемостаза при поступлении в кровоток «соков» самых различных тканей всегда разви­ваются по механизму тромбогеморрагического синдрома. Стимуляция фибринолиза воз­никает во вторую фазу этого синдрома и осуществляется непрямым путем через систе­му лизокиназы — кровяной проактиватор. Итоги дискуссии о патогенезе акушерских коагулопатий, проводившейся на страницах «Казанского медицинского журнала» в 1967—1968 гг., показывают, что большинство исследователей разделяет мнение о том, что коагулопатии формируются по механизму тромбогеморрагического синдрома.