Зубец U электрокардиограммы и его клиническое значение

Аннотация

За последние годы появился ряд работ, посвященных происхождению и клиническому значению зубца U. Этот зубец регистрируется по данным одних авторов в 11,5% всех ЭКГ, по данным других — в 70—80%.

Полный текст

Зубец U на ЭКГ представляет направленный вверх зубец, который следует за зубцом Т обычно с интервалом около 0,04 сек. Зубец U мал, восходящее колено его более круто, чем нисходящее, верхушка его обычно закруглена и реже заострена. Величина зубца U (расстояние от верхнего края изоэлектрической линии до вершины зубца) достигает максимум 0,2 mV. Длительность (ширина) зубца колеблется от 0,16 до 0,24 сек (в среднем 0,2 сек). Сопоставление ЭКГ с ФКГ показывает, что зубец U появляется после II тона, в начале диастолы. В норме вольтаж зубца Г больше, чем зубца U, но при одинаковой амплитуде и одинаковом направлении эти два зубца можно принять за раздвоенный зубец Т. Если же эти зубцы (Т и U) имеют различное направление/ то их можно принять за двухфазный зубец Т. В таких случаях рекомендуется синхронная регистрация ЭКГ и ФКГ. Если II тон начинается позже, чем через 0,03 сек после вершины невыясненного зубца, то последний рас­сматривается как зубец Т, если же II тон начинается раньше, то это, несомненно, зубец U.

С. В. Андреев, Е. И. Борисова, И. И. Молоков и В. С. Русинов считают, что зубец U, как и зубец Т, представляет потенциал последействия и является отобра­жением биохимических процессов, связанных с метаболизмом, восстанавливающим рабочие структуры. Лепешкин, Катц, Шаффер и др. также рассматривают зубец U как графическое изображение следового потенциала, возникающего в период восста­новления (реполяризации) миокарда; Цукерман видит в нем графическое изобра­жение возбуждения (деполяризации) находящихся вблизи сердца больших сосудов- или как изображение остаточного потенциала межжелудочковой перегородки. Воз­никновение зубца U или увеличение его амплитуды связывают также с теми или иными изменениями баланса электролитов, в частности с колебаниями уровня калия в крови. Некоторые авторы полагают, что причиной возникновения зубца U явля­ется растяжение стенки желудочков под влиянием протодиастолического их напол­нения.

В стандартных отведениях зубец U удается распознать, по данным Лепешкина, в 85%, наиболее высокий зубец U определяется во II отведении. Отрицательный зубец U в норме наблюдается в III отведении при наличии отрицательного зубца Т. В однополюсных отведениях от конечностей в aVL и aVF направлен вверх, а в аVr зубец U всегда извращен. В однополюсных грудных отведениях наиболее высокий зубец U виден справа от переходной зоны (V₂ —V₃). Зубец U имеет тенденцию к увеличению в тех случаях, когда имеется высокий зубец Т, а при уменьшении зубца Т уменьшается и зубец U. В отведении Ѵ1 встречается направленный вверх зубец U при наличии извращенного зубца Т преимущественно у детей и подростков. Во всех остальных случаях зубец U в норме имеет ту же полярность, что и зубец Т.

Фурбетта, Сантуччи и др. приводят описание 100 изученных ЭКГ, на которых был зарегистрирован отрицательный зубец U как в стандартных, так и в грудных отведениях или только в грудных отведениях. Морфология инвертированного зубца U сравнивалась с морфологией положительного зубца U, зарегистрированного в каком- либо из отведений той же ЭКГ. Указанные авторы выделяют следующие морфоло­гические типы отрицательного зубца U и изменения сегмента Т — U (рис. 1).

Рис. 1. Различные морфологические типы отрицательного зубца U и изменения сегмента Т — U по Фурбетта и Сантуччи.

1. Зубец U отрицателен, но длина его не меняется по сравнению с длиной поло­жительного зубца U, зарегистрированного в одном из отведений той же ЭКГ.
2. Зубец U отрицателен, но по сравнению с положительным зубцом той же ЭКГ инверсия захватывает только первую половину или две трети длины, конечная же часть изоэлектрична.
3. Инверсия отмечается в конечной половине зубца U, начальная же часть его изоэлектрична.
4. Инверсия занимает центральную часть зубца U, тогда как начальная и конеч­ная его части изоэлектричны.
5. Зубец U — двухфазный по типу «плюс — минус».
6. Зубец U — двухфазный по типу «минус — плюс».
7. Различные отклонения в сегменте Т — U —его снижение, или подъем, или косое пологое отклонение.

У больных с артериальной гипертонией, при пороке аортального клапана, при ЭКГ-признаках, указывающих на гипертрофию левого желудочка, а также на коронарную недостаточность в грудных отведениях наиболее обычными типами отрица­тельного зубца U были 2-й тип (отрицательная 1-я половина зубца, вторая изоэлек­трическая) и 6-й тип (двухфазный по типу «минус — плюс»).

При инфаркте миокарда отрицательный зубец U 2-го типа обычно обнаруживался в третьей стадии или при остаточных явлениях после инфаркта. Для свежего инфаркта более характерен отрицательный зубец U 2-го типа (отрицательный весь зубец). На ЭКГ, указывающих на гипертрофию правого желудочка при стенозе митрального клапана, отрицательный зубец U обнаруживался только в правых грудных отведениях, и его инверсия относилась главным образом к 1-му типу (отри­цательный весь зубец) или к 4-му (отрицатель­ная центральная часть).

На основании того, что зубец U в грудных отведениях при заболеваниях с вовлечением правой половины сердца отличается от зубца U при поражении левой половины как локализа­цией, так и конфигурацией, полагают, что на­чальная часть зубца U обусловлена токами дей­ствия, возникающими в левом желудочке, а конечная часть — токами действия правого же­лудочка. Поэтому при поражении левой поло­вины сердца инверсия зубца U в большинстве случаев приходится только на начальную часть. Существует и другая теория, согласно которой различные типы отрицательного зубца U зави­сят не от места их происхождения в том или ином желудочке, а от результирующего про­странственного вектора U, образующегося из вектора непораженного желудочка и вектора ги­пертрофированного желудочка. Сегмент Т—U зависит обычно от аномалий самого зубца U.

Чаще подъем сегмента Т—U сопровождается 2-м, 2-м или 6-м типом отрицательного зубца U, а снижение Т — U сопровождается высоким зубцом U, который в последую­щем инвертируется.

Изменения зубца U в патологических случаях делят на первичные и вторичные. Под первичной инверсией зубца U понимают его изменения, независимые от харак­тера изменений комплекса QRS и зубца Т. Под вторичной инверсией зубца U пони­мают изменения, зависящие от вариаций комплекса QRS и зубца Т, т. е. от процес­сов де- и реполяризации.

Е. А. Александрова и Е. Л. Килинский (1961) при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой (двухступенчатая проба Мастера) у больных с атеросклеротической формой стенокардии и коронарным ангионеврозом обнаружили снижение сегмента Т—U в грудных отведениях (V₂ — V₆) и рассматривают снижение сегмента Т — U как признак скрытой коронарной недостаточности, выявляющейся при физической нагрузке.

О. К. Пуцейко (1962) разработала ЭКГ 500 больных гипертонической болезнью и хронической коронарной недостаточностью без гипертонии. У 60 из 100 больных гипертонической болезнью без стенокардии с выраженной гипертрофией левого желу­дочка отмечена вторичная инверсия зубца U. У половины больных (48,9%) гиперто­нической болезнью с явлениями стенокардии обнаружена первичная инверсия зубца U (отрицательный или двухфазный зубец U в сочетании с положительным зубцом Т). У больных атеросклерозом венечных артерий и стенокардией с нормальным АД от­мечена первичная инверсия зубца U в 2,3 раза чаще по сравнению с вторичной инвер­сией его у той же группы больных. Это позволяет предположить возможную связь первичной инверсии зубца U с коронарной недостаточностью. Кемп, Зуравиц и др. провели наблюдение за больными гипертонией. Авторы отобрали 287 больных, на ЭКГ которых были четко выражены амплитуда и полярность зубца U. Больные были распределены на 2 группы — группу с положительным зубцом U и группу с отрицательным зубцом U. У больных гипертонией, на ЭКГ которых был отрицатель­ный зубец U в левых грудных отведениях, чаще, чем у больных с положительным зубцом U, отмечались более высокое диастолическое и систолическое давление, при­знаки гипертрофии левого желудочка, более тяжелая сердечная недостаточность, зна­чительное увеличение сердца, уремия, более серьезные сосудисто-мозговые осложне­ния и высокая летальность. Так, за 6 месяцев наблюдения летальность составляла 33,4% в группе с отрицательным зубцом U и только 5,9% в группе с положительным зубцом U. Наиболее частой причиной смерти больных с отрицательным зубцом U являлась уремия. Таким образом, можно говорить и о некотором прогностическом значении зубцов U ЭКГ при гипертонии.

Из факторов, вызывающих повышение зубца U, можно отметить гипертрофию желудочков и тиреотоксикоз. Наиболее частой причиной изменений амплитуды зубца U служит изменение концентрации калия в сыворотке крови .Этот фактор оказывает противоположное влияние на амплитуду зубцов Т и U: гиперкалемия увеличи­вает вольтаж зубца Т и уменьшает вольтаж U, а гипокалемия увеличивает вольтаж зубца U и уменьшает и даже извращает зубец Т. При выраженной гипокалемии зубец U становится высоким и заостренным, маскируя зубец Т (сливаясь с ним).                                                                

Такая картина наблюдается после длительного поноса или рвоты, особенно у больных, которым вводили массивные дозы физиологического раствора, а также во время лечения  диабетической комы инсулином. Наиболее постоянным про­явлением действия адреналина служит подъем и раннее под явление зубца U, который приводит как бы к расщеплению  нисходящего колена зубца Т. Эти изменения объясняются так же гипокалемией, их удается предотвратить приемом внутрь хлористого калия. Подобные изменения зубца U после фи­зической нагрузки или ортостатической пробы обусловлены освобождением адреналина. Наперстянка увеличивает вольтаж зубца U без изменения полярности.

Лепешкин указывает, что извращенному зубцу Т в ле­вых грудных отведениях при перегрузке левого желудочка сопутствует в 30—40% извращенный зубец U преимущественно при тяжелом заболевании с неблагоприятным прогнозом. При гипертрофии правого желудочка извращение зубца U в правых грудных отведениях наблюдается реже, чем извра­щение того же зубца в левых грудных отведениях при ги­пертрофии левого желудочка. В острой стадии инфаркта миокарда зубец U не удается различить из-за подъема сег­мента RS — Т, в более поздних стадиях при наличии извра­щенного зубца Т зубец U в большинстве случаев положи­тельный.

Таким образом, изменение зубца U ЭКГ может явиться дополнительным показателем для диагностики и прогноза при различных заболеваниях сердца при учете клинической картины болезни.

Рис. 2. Гипокалемическая ЭКГ. Различные варианты наслоения зубцов Т и U по Хольцману