Лейкозы у взрослых

Аннотация

В последние десятилетия во всем мире отмечается возрастание заболеваемости лейкозами. К I960 г. показатель смертности в разных странах составлял от 0,7 до 8,4 на 100 тыс. населения. В северных районах лейкозы встречаются несколько чаще, чем в южных. В 30-х годах, по данным прозектур г. Москвы, лейкемические процессы были выявлены в 0,25% общего числа вскрытий, в 1960 г. они достигали уже 3,16% [2]. К тому же периоду число больных с лейкозами в терапевтических стационарах составляло 2,2%.

Полный текст

Мы изучили архивные материалы четырех клинических больниц г. Саратова за 1951—1965 гг. За последние 15 лет в стационары было госпитализировано 1444 больных лейкозом, из них 298 острым, 550 хроническим миелолейкозом и 596 хроническим лимфолейкозом, при этом регоспитализированные во второй группе составляли 31%, в третьей — 22%. При сравнении заболеваемости по годам отмечается нарастание ее за этот период в 2,6 раза. По отношению ко всем терапевтическим больным страдающие лейкозами составили в 1951 г. 1,1%, а в 1965 г. — 2,9%. В темпах роста лейкозы усту­пают, пожалуй, лишь коронарной болезни и раку легкого.

Лейкемические заболевания наблюдаются одинаково часто у лиц разных профес­сий. Женщины часто болеют хроническим лимфолейкозом, мужчины — хроническим миелолейкозом и острым гемоцитобластозом.

Первые симптомы болезни возникают значительно раньше, за несколько месяцев и лет до момента постановки диагноза. Как свидетельствуют данные ретроспективного анализа жалоб и показателей крови больных, для острого лейкоза этот период в сред­нем равен 2 месяцам, для хронического миелоза — 2 годам, хронический лимфолейкоз остается нераспознанным в течение 3 лет. Если добавить, что стадия прелейкоза, ха­рактеризующаяся нарушением нормального кровотворения с изменением физиологиче­ской регенерации клеток костного мозга (лейкопенией, лейкемоидной реакцией, «ре­активным ретикулезом»), также исчисляется месяцами и годами, то легко убедиться в коварстве заболевания, исподволь возникающего в любом возрасте.

Наибольшая первичная обращаемость больных с острым лейкозом приходится на февраль, наименьшая — на сентябрь. Для хронического лейкоза наименее благоприят­ный в этом отношении период года — лето. Провоцирующими факторами в прогрессиро­вании процесса являлись беременность, аборт, переохлаждение, перегревание, пневмо­ния, травма, операция. Летальность в стационаре при лейкозе за истекшие 15 лет сни­зилась с 28 до 18%. Более подробное изучение ее не проводилось, так как это ниче­го не прибавило бы к известному факту отсутствия выздоровления от лейкемических заболеваний.

Изучение заболеваемости у родственников 350 больных лейкозом позволило выя­вить ту же патологию у 14, болезнь Верльгофа — у 18, гемофилию — у 4, злокачествен­ные опухоли — у 28, прочие наследственно обусловленные болезни (сахарный диабет, бронхиальную астму) — у 39. У родственников контрольной группы больных с профес­сиональной патологией лейкоз обнаружен лишь у 2, болезнь Верльгофа — у 3, злока­чественные новообразования — у 14 и сахарный диабет, бронхиальная астма — у 12. Повышение частоты лейкозов и других наследственных болезней у родственников вряд ли является случайным. Видимо, речь идет о «генетической восприимчивости» орга­низма.

Почти не касаясь клинико-гематологической характеристики лейкозов, мы, анали­зируя архивный материал, в основном обращали внимание на результаты антилейкемического лечения в плане достижения терапевтической ремиссии, продления жизни больных, сохранения их трудоспособности.

Острый лейкоз. В ранней стадии заболевания лейкемический процесс не всегда очевиден для клинициста. Отсутствие манифестирующего «старта» во многих случаях приводит к ошибкам диагностики. К числу первых симптомов можно отнести нара­стающую слабость, субфебрилитет, потерю аппетита, головную боль, бессонницу, костные боли, незначительные геморрагии, «гриппы». При исследовании крови у 40% больных в это время выявлялась лейкопения с относительным лимфоцитозом и уме­ренной тромбоцитопенией.

«Атакующую» терапию мы начинали с больших доз преднизолона (2 мг/кг), затем подключали пуринетол (2 мг/кг) на фоне частых гемотрансфузий. При уменьшении числа лейкоцитов и бластных форм дозу препаратов снижали вдвое. К поддерживаю­щему лечению переходили после восстановления показателей периферической крови, которое протекало обычно в следующем порядке: уменьшалось число и степень ана­плазии бластных клеток, часто с периодом аплазии, затем появлялся лимфоцитоз, гранулоцитоз, увеличивалось количество эритроцитов и тромбоцитов. Видимой связи меж­ду клинической формой и частотой ремиссии не отмечено. Последняя, в частности, наблюдалась как при очень острых формах, так и при менее острых, как при «дет­ских» вариантах с увеличением печени, селезенки и лимфоузлов, так и при геморра­гическом дебюте заболевания. Замечено, однако, что при сублейкемических лимфобла­стических вариантах острого лейкоза ремиссии достигались чаще, особенно у женщин.

До 1963 г. в единичных случаях регистрировались спонтанные клинические ремис­сии, длившиеся 3—4 недели, а средняя продолжительность жизни больных с острым лейкозом была не более 2,5 месяца. Непродолжительные и неполные терапевтические ремиссии наступали также у 10—15% больных в результате применения пуринетола.

В последние годы в связи с использованием преднизолона в антилейкемической терапии у каждого третьего больного была получена клинико-гематологическая ре­миссия, длящаяся несколько месяцев. Продолжительность жизни в этих случаях уве­личивалась почти в 3 раза (табл. 1, 1), соматическое состояние оставалось хорошим. На­ходясь под диспансерным наблюдением, больные вели активный образ жизни.

По существу при ремиссиях устанавливается равновесие между «притаившимися» лейкемическими клетками и окружающей их средой. Как правило, рецидив с самого на­чала становится генерализованным. Лечение при этом неэффективно.

Таблица 1

Продолжительность жизни больных в зависимости от метода лечения

Метод лечения	Продолжительность жизни (в мес.)
I. При остром лейкозе (150 больных)
Симптоматическое (15)	2,5
Преднизолон (20)	3,9
Пуринетол (45)	4,7
Пуринетол в сочетании с преднизолоном (70)	6,5
II. При хроническом миелолейкозе (189 больных)
Симптоматическое (17)	24+2
Рентгенотерапия (26)	38+3
Цитостатики без миелосана (45)	38+3
Цитостатики в сочетании с рентгенотерапией (45)	42+4
Миелосан (56)	52+4
III. При хроническом лимфолейкозе (123 больных)
Симптоматическое (20)	35+4
Рентгенотерапия (25)	45±4
Цитостатики в сочетании с рентгенотерапией (40)	43+4
Дегранол (18)	48+2
Рентгенотерапия в сочетании с дегранолом (20)	57+5

Хронический миелолейкоз чаще выявлялся после интеркуррентных заболеваний или тогда, когда больной обращался к врачу в связи с ухудшением общего состояния. В немногих случаях диагноз был поставлен при обследовании больного по другому по­воду. Ранними симптомами были: понижение работоспособности, быстрая утомляемость, потливость, боли в костях. При анализе крови отмечались сублейкемические количе­ства лейкоцитов и сдвиг в лейкоцитарной формуле до единичных миелоцитов и промиелоцитов. В костном мозге снижалось число клеток красного ряда и незначительно уве­личивалось содержание недифференцированных и незрелых гранулоцитов. В дальней­шем процент этих клеток возрастал, значительно редуцировался красный росток. В на­чале заболевания селезенка либо не увеличена, либо пальпируется по краю реберной дуги.

При развитии лейкоза суб- и лейкемический вариант был в 92%. У остальных боль­ных на протяжении заболевания определялись алейкемические цифры лейкоцитов и незначительное «полевение» в формуле. У некоторых из них были выявлены симптомы остеомиелосклероза.

При изучении хронического миелолейкоза нас интересовал в основном вопрос про­должительности жизни больных в зависимости от вида антилейкемической терапии. Мы могли наблюдать течение заболевания на протяжении длительного срока. Летальные исходы учитывались не только в стационаре, но и в домашних условиях. В группе больных, не получавших цитостатическую терапию, средняя продолжительность жиз­ни составляла 24±2 месяца. Одной из причин смерти было обострение процесса с вы­раженной температурной реакцией, увеличением лимфоузлов, геморрагическим синд­ромом, прогрессирующей анемией и гемоцитобластозом. Иными словами, больные по­гибали при явлениях (бластного криза.

Продолжительность жизни больных, получавших различные химиопрепараты (за исключением миелосана) или подвергавшихся рентгенотерапии, была одинакова — 38±3 мес. При комбинированном (последовательном) применении рентгеновского об­лучения и цитостатиков продолжительность жизни была несколько выше — 42±4 мес.

Использование в стадии субкомпенсации миелосана (в начале лечения — 8—10 мг, в дальнейшем —4—6 мг в день с последующим переходом на индивидуальный ритм приема поддерживающих доз) в качестве цитостатических средств позволило добить­ся продления жизни больных в среднем до 52±4 месяцев (табл. 1, II). При этом поч­ти в два раза увеличивалась длительность ремиссий и периодов трудоспособности. Рефрактерность к этому препарату встречалась редко. Бластные кризы в терминальный период у больных, леченных миелосаном, наблюдались реже, чем у других.

В связи с лейкозогенными свойствами цитостатиков и участившимися за послед­ние годы случаями терминальных исходов, сопровождающихся гемоцито-миелобластозом, встает вопрос об участии миелосана в развитии бластного финала заболевания. Но, как мы могли убедиться, кризы развиваются у больных и без всякой цитостатиче­ской терапии.

Продлевается ли жизнь больных хроническим миелозом по мере введения в прак­тику цитостатических средств и особенно миелосана? Видимо, да. К такому заключе­нию пришла Р. А. Мокеева (1965), изучавшая архивный материал гематологической клиники Центрального института гематологии и переливания крови. Помимо эффектив­ности самой цитостатической терапии, увеличению продолжительности жизни больных способствует также использование современных гормональных, антианемических и ге­мостатических средств.

Хронический лимфолейкоз порой протекает настолько доброкачественно, что созда­ется впечатление не лейкемического прогрессирующего процесса, а аномалии крови [1]; вместе с тем в значительном проценте случаев заболевание бывает очень тяжелым и скоротечным.

В числе ранних симптомов у больных отмечались слабость, потливость, повыше­ние температуры до субфебрильных цифр. При исследовании крови выявлялся в этот период умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз. Анализ миелограмм показывал увеличение числа лимфоцитов (15—25%), остальные ряды клеток оставались почти без измене­ний. При более выраженной лейкемической инфильтрации или прогрессировании про­цесса в костном мозге развивалась нарастающая метаплазия клеток (40—80%), значи­тельная редукция остальных ростков костного мозга, особенно красного, без увеличе­ния числа недифференцированных клеток. Зависимости между величиной лимфоузлов и количеством лейкоцитов мы не обнаружили. В период выраженных симптомов лейке­мический вариант отмечен у 69%, сублейкемический — у 23% и алейкемический — у 8% больных.

Помимо периферической лимфоаденопатии при рентгенологическом обследовании более чем у 50% больных констатировано увеличение бронхопульмональных, паратрахеальных лимфатических узлов. Диагностика за экраном при больших размерах узлов решалась при обычном многопроекционном просвечивании и рентгенографии; при относительно небольших узлах приходилось прибегать к томографии.

По нашим данным, продолжительность периода компенсации (удовлетворительное состояние больных, сохранение показателей красной крови на нормальном уровне, умеренное увеличение лимфоузлов), не требующего активной терапии, была в сред­нем 35±4 месяца. Начиная с периода субкомпенсации процесса, когда возникала необ­ходимость в цитостатической терапии, продолжительность жизни больных была раз­личной и зависела от вида лечения. При исходных удовлетворительных гемопоэтиче­ских резервах благодаря рентгенотерапии достигались 2—3-кратные ремиссии, продол­жительность жизни составляла 45±4 месяца. Не уступает лучевому лечению в эффектив­ности дегранол. 600—800 мг препарата на курс в большинстве случаев было достаточ­но для значительного сокращения величины лимфоузлов и улучшения клинического состояния больных. Наблюдалось существенное уменьшение количества лейкоцитов, в меньшей степени — лимфоцитов. Дегранол оказывался эффективным даже в случаях, устойчивых к лучевому лечению. Клинические ремиссии длились до 2—3 лет. Однако при повторном лечении положительные результаты достигались реже и ценой повыше­ния дозировки. Продолжительность жизни больных, которым проводилась цитостати­ческая терапия, включавшая внутривенное введение дегранола, достигала в среднем 48±2 месяцев.

Совместное использование рентгеновского облучения и дегранола (при условии сни­жения доз обоих видов терапии) приводит к суммированию двух лечебных действий и представляет возможность предохранения организма от более высоких дозировок лучей, что особенно важно в случае рецидивов, когда требуется повторная лучевая терапия. Имея в виду вероятность образования мутагенных штаммов клеток, мы не зло­употребляли цитостатическим эффектом антилейкемических средств и довольствова­лись сохранением к концу каждого курса лечения умеренной лимфоаденопатни и лей­коцитоза. Продолжительность жизни больных, получавших такую комбинированную терапию, в среднем достигала 57±5 месяцев (табл. 1, III). При этом не было отмече­но подверженности инфекционным заболеваниям, так называемой «иммунологиче­ской импотенции».

В последние годы в результате использования на определенных этапах лечения преднизолона продолжительность жизни и трудоспособность значительной группы больных с хроническим лейкозом резко увеличилась. В статье эти данные не приво­дятся, так как наблюдения продолжаются.

Касаясь причин смерти, следует сказать, что при хроническом лимфолейкозе в большинстве случаев больные погибали в результате обострения или прогрессирования процесса, геморрагий (чаще в вещество головного мозга) и пневмоний. В заключение целесообразно упомянуть о диспансеризации больных с лейкозами. В одной из поликлиник города в 1964 г. организован консультативный гематологический кабинет. За 2 года его посетило 155 больных с хроническим лейкозом и 12 с острым из числа находившихся ранее на стационарном лечении, а также 56 первичных больных в стадии компенсации, которым госпитализация не была показана. В кабинете исследуют кровь больных, делают стернальные пункции, трепанобиопсии, а также гемотрансфу­зии. Прием больными поддерживающих и лечебных доз гормональных препаратов, миелосана, эмбазина, лейкерана, витаминов, рациональное трудоустройство их осу­ществляются под контролем клинико-гематологических показателей. За счет постоянно корригирующей терапии в поликлинике было отмечено уменьшение числа регоспитализированных в стационары.

Наблюдаемая эффективность различных лечебных средств при лейкемическом процессе дает основание заключить, что успехи практической лейкозологии значительны. Благодаря правильной терапевтической тактике и своевременному назна­чению химио- и гормонопрепаратов становятся вполне реальными продолжительные ремиссии при остром лейкозе и увеличение сроков жизни с сохранением трудоспособ­ности при хроническом.