Лейкозы у взрослых
- Авторы: Шустов В.Я.1
-
Учреждения:
- Саратовский медицинский институт
- Выпуск: Том 49, № 5 (1968)
- Страницы: 67-70
- Тип: Статьи
- Статья получена: 14.02.2021
- Статья одобрена: 14.02.2021
- Статья опубликована: 29.09.1968
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60938
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60938
- ID: 60938
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В последние десятилетия во всем мире отмечается возрастание заболеваемости лейкозами. К I960 г. показатель смертности в разных странах составлял от 0,7 до 8,4 на 100 тыс. населения. В северных районах лейкозы встречаются несколько чаще, чем в южных. В 30-х годах, по данным прозектур г. Москвы, лейкемические процессы были выявлены в 0,25% общего числа вскрытий, в 1960 г. они достигали уже 3,16% [2]. К тому же периоду число больных с лейкозами в терапевтических стационарах составляло 2,2%.
Ключевые слова
Полный текст
В последние десятилетия во всем мире отмечается возрастание заболеваемости лейкозами. К I960 г. показатель смертности в разных странах составлял от 0,7 до 8,4 на 100 тыс. населения. В северных районах лейкозы встречаются несколько чаще, чем в южных. В 30-х годах, по данным прозектур г. Москвы, лейкемические процессы были выявлены в 0,25% общего числа вскрытий, в 1960 г. они достигали уже 3,16% [2]. К тому же периоду число больных с лейкозами в терапевтических стационарах составляло 2,2%.
Мы изучили архивные материалы четырех клинических больниц г. Саратова за 1951—1965 гг. За последние 15 лет в стационары было госпитализировано 1444 больных лейкозом, из них 298 острым, 550 хроническим миелолейкозом и 596 хроническим лимфолейкозом, при этом регоспитализированные во второй группе составляли 31%, в третьей — 22%. При сравнении заболеваемости по годам отмечается нарастание ее за этот период в 2,6 раза. По отношению ко всем терапевтическим больным страдающие лейкозами составили в 1951 г. 1,1%, а в 1965 г. — 2,9%. В темпах роста лейкозы уступают, пожалуй, лишь коронарной болезни и раку легкого.
Лейкемические заболевания наблюдаются одинаково часто у лиц разных профессий. Женщины часто болеют хроническим лимфолейкозом, мужчины — хроническим миелолейкозом и острым гемоцитобластозом.
Первые симптомы болезни возникают значительно раньше, за несколько месяцев и лет до момента постановки диагноза. Как свидетельствуют данные ретроспективного анализа жалоб и показателей крови больных, для острого лейкоза этот период в среднем равен 2 месяцам, для хронического миелоза — 2 годам, хронический лимфолейкоз остается нераспознанным в течение 3 лет. Если добавить, что стадия прелейкоза, характеризующаяся нарушением нормального кровотворения с изменением физиологической регенерации клеток костного мозга (лейкопенией, лейкемоидной реакцией, «реактивным ретикулезом»), также исчисляется месяцами и годами, то легко убедиться в коварстве заболевания, исподволь возникающего в любом возрасте.
Наибольшая первичная обращаемость больных с острым лейкозом приходится на февраль, наименьшая — на сентябрь. Для хронического лейкоза наименее благоприятный в этом отношении период года — лето. Провоцирующими факторами в прогрессировании процесса являлись беременность, аборт, переохлаждение, перегревание, пневмония, травма, операция. Летальность в стационаре при лейкозе за истекшие 15 лет снизилась с 28 до 18%. Более подробное изучение ее не проводилось, так как это ничего не прибавило бы к известному факту отсутствия выздоровления от лейкемических заболеваний.
Изучение заболеваемости у родственников 350 больных лейкозом позволило выявить ту же патологию у 14, болезнь Верльгофа — у 18, гемофилию — у 4, злокачественные опухоли — у 28, прочие наследственно обусловленные болезни (сахарный диабет, бронхиальную астму) — у 39. У родственников контрольной группы больных с профессиональной патологией лейкоз обнаружен лишь у 2, болезнь Верльгофа — у 3, злокачественные новообразования — у 14 и сахарный диабет, бронхиальная астма — у 12. Повышение частоты лейкозов и других наследственных болезней у родственников вряд ли является случайным. Видимо, речь идет о «генетической восприимчивости» организма.
Почти не касаясь клинико-гематологической характеристики лейкозов, мы, анализируя архивный материал, в основном обращали внимание на результаты антилейкемического лечения в плане достижения терапевтической ремиссии, продления жизни больных, сохранения их трудоспособности.
Острый лейкоз. В ранней стадии заболевания лейкемический процесс не всегда очевиден для клинициста. Отсутствие манифестирующего «старта» во многих случаях приводит к ошибкам диагностики. К числу первых симптомов можно отнести нарастающую слабость, субфебрилитет, потерю аппетита, головную боль, бессонницу, костные боли, незначительные геморрагии, «гриппы». При исследовании крови у 40% больных в это время выявлялась лейкопения с относительным лимфоцитозом и умеренной тромбоцитопенией.
«Атакующую» терапию мы начинали с больших доз преднизолона (2 мг/кг), затем подключали пуринетол (2 мг/кг) на фоне частых гемотрансфузий. При уменьшении числа лейкоцитов и бластных форм дозу препаратов снижали вдвое. К поддерживающему лечению переходили после восстановления показателей периферической крови, которое протекало обычно в следующем порядке: уменьшалось число и степень анаплазии бластных клеток, часто с периодом аплазии, затем появлялся лимфоцитоз, гранулоцитоз, увеличивалось количество эритроцитов и тромбоцитов. Видимой связи между клинической формой и частотой ремиссии не отмечено. Последняя, в частности, наблюдалась как при очень острых формах, так и при менее острых, как при «детских» вариантах с увеличением печени, селезенки и лимфоузлов, так и при геморрагическом дебюте заболевания. Замечено, однако, что при сублейкемических лимфобластических вариантах острого лейкоза ремиссии достигались чаще, особенно у женщин.
До 1963 г. в единичных случаях регистрировались спонтанные клинические ремиссии, длившиеся 3—4 недели, а средняя продолжительность жизни больных с острым лейкозом была не более 2,5 месяца. Непродолжительные и неполные терапевтические ремиссии наступали также у 10—15% больных в результате применения пуринетола.
В последние годы в связи с использованием преднизолона в антилейкемической терапии у каждого третьего больного была получена клинико-гематологическая ремиссия, длящаяся несколько месяцев. Продолжительность жизни в этих случаях увеличивалась почти в 3 раза (табл. 1, 1), соматическое состояние оставалось хорошим. Находясь под диспансерным наблюдением, больные вели активный образ жизни.
По существу при ремиссиях устанавливается равновесие между «притаившимися» лейкемическими клетками и окружающей их средой. Как правило, рецидив с самого начала становится генерализованным. Лечение при этом неэффективно.
Таблица 1
Продолжительность жизни больных в зависимости от метода лечения
Метод лечения | Продолжительность жизни (в мес.) |
I. При остром лейкозе (150 больных) | |
Симптоматическое (15) | 2,5 |
Преднизолон (20) | 3,9 |
Пуринетол (45) | 4,7 |
Пуринетол в сочетании с преднизолоном (70) | 6,5 |
II. При хроническом миелолейкозе (189 больных) | |
Симптоматическое (17) | 24+2 |
Рентгенотерапия (26) | 38+3 |
Цитостатики без миелосана (45) | 38+3 |
Цитостатики в сочетании с рентгенотерапией (45) | 42+4 |
Миелосан (56) | 52+4 |
III. При хроническом лимфолейкозе (123 больных) | |
Симптоматическое (20) | 35+4 |
Рентгенотерапия (25) | 45±4 |
Цитостатики в сочетании с рентгенотерапией (40) | 43+4 |
Дегранол (18) | 48+2 |
Рентгенотерапия в сочетании с дегранолом (20) | 57+5 |
Хронический миелолейкоз чаще выявлялся после интеркуррентных заболеваний или тогда, когда больной обращался к врачу в связи с ухудшением общего состояния. В немногих случаях диагноз был поставлен при обследовании больного по другому поводу. Ранними симптомами были: понижение работоспособности, быстрая утомляемость, потливость, боли в костях. При анализе крови отмечались сублейкемические количества лейкоцитов и сдвиг в лейкоцитарной формуле до единичных миелоцитов и промиелоцитов. В костном мозге снижалось число клеток красного ряда и незначительно увеличивалось содержание недифференцированных и незрелых гранулоцитов. В дальнейшем процент этих клеток возрастал, значительно редуцировался красный росток. В начале заболевания селезенка либо не увеличена, либо пальпируется по краю реберной дуги.
При развитии лейкоза суб- и лейкемический вариант был в 92%. У остальных больных на протяжении заболевания определялись алейкемические цифры лейкоцитов и незначительное «полевение» в формуле. У некоторых из них были выявлены симптомы остеомиелосклероза.
При изучении хронического миелолейкоза нас интересовал в основном вопрос продолжительности жизни больных в зависимости от вида антилейкемической терапии. Мы могли наблюдать течение заболевания на протяжении длительного срока. Летальные исходы учитывались не только в стационаре, но и в домашних условиях. В группе больных, не получавших цитостатическую терапию, средняя продолжительность жизни составляла 24±2 месяца. Одной из причин смерти было обострение процесса с выраженной температурной реакцией, увеличением лимфоузлов, геморрагическим синдромом, прогрессирующей анемией и гемоцитобластозом. Иными словами, больные погибали при явлениях (бластного криза.
Продолжительность жизни больных, получавших различные химиопрепараты (за исключением миелосана) или подвергавшихся рентгенотерапии, была одинакова — 38±3 мес. При комбинированном (последовательном) применении рентгеновского облучения и цитостатиков продолжительность жизни была несколько выше — 42±4 мес.
Использование в стадии субкомпенсации миелосана (в начале лечения — 8—10 мг, в дальнейшем —4—6 мг в день с последующим переходом на индивидуальный ритм приема поддерживающих доз) в качестве цитостатических средств позволило добиться продления жизни больных в среднем до 52±4 месяцев (табл. 1, II). При этом почти в два раза увеличивалась длительность ремиссий и периодов трудоспособности. Рефрактерность к этому препарату встречалась редко. Бластные кризы в терминальный период у больных, леченных миелосаном, наблюдались реже, чем у других.
В связи с лейкозогенными свойствами цитостатиков и участившимися за последние годы случаями терминальных исходов, сопровождающихся гемоцито-миелобластозом, встает вопрос об участии миелосана в развитии бластного финала заболевания. Но, как мы могли убедиться, кризы развиваются у больных и без всякой цитостатической терапии.
Продлевается ли жизнь больных хроническим миелозом по мере введения в практику цитостатических средств и особенно миелосана? Видимо, да. К такому заключению пришла Р. А. Мокеева (1965), изучавшая архивный материал гематологической клиники Центрального института гематологии и переливания крови. Помимо эффективности самой цитостатической терапии, увеличению продолжительности жизни больных способствует также использование современных гормональных, антианемических и гемостатических средств.
Хронический лимфолейкоз порой протекает настолько доброкачественно, что создается впечатление не лейкемического прогрессирующего процесса, а аномалии крови [1]; вместе с тем в значительном проценте случаев заболевание бывает очень тяжелым и скоротечным.
В числе ранних симптомов у больных отмечались слабость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. При исследовании крови выявлялся в этот период умеренный лейкоцитоз и лимфоцитоз. Анализ миелограмм показывал увеличение числа лимфоцитов (15—25%), остальные ряды клеток оставались почти без изменений. При более выраженной лейкемической инфильтрации или прогрессировании процесса в костном мозге развивалась нарастающая метаплазия клеток (40—80%), значительная редукция остальных ростков костного мозга, особенно красного, без увеличения числа недифференцированных клеток. Зависимости между величиной лимфоузлов и количеством лейкоцитов мы не обнаружили. В период выраженных симптомов лейкемический вариант отмечен у 69%, сублейкемический — у 23% и алейкемический — у 8% больных.
Помимо периферической лимфоаденопатии при рентгенологическом обследовании более чем у 50% больных констатировано увеличение бронхопульмональных, паратрахеальных лимфатических узлов. Диагностика за экраном при больших размерах узлов решалась при обычном многопроекционном просвечивании и рентгенографии; при относительно небольших узлах приходилось прибегать к томографии.
По нашим данным, продолжительность периода компенсации (удовлетворительное состояние больных, сохранение показателей красной крови на нормальном уровне, умеренное увеличение лимфоузлов), не требующего активной терапии, была в среднем 35±4 месяца. Начиная с периода субкомпенсации процесса, когда возникала необходимость в цитостатической терапии, продолжительность жизни больных была различной и зависела от вида лечения. При исходных удовлетворительных гемопоэтических резервах благодаря рентгенотерапии достигались 2—3-кратные ремиссии, продолжительность жизни составляла 45±4 месяца. Не уступает лучевому лечению в эффективности дегранол. 600—800 мг препарата на курс в большинстве случаев было достаточно для значительного сокращения величины лимфоузлов и улучшения клинического состояния больных. Наблюдалось существенное уменьшение количества лейкоцитов, в меньшей степени — лимфоцитов. Дегранол оказывался эффективным даже в случаях, устойчивых к лучевому лечению. Клинические ремиссии длились до 2—3 лет. Однако при повторном лечении положительные результаты достигались реже и ценой повышения дозировки. Продолжительность жизни больных, которым проводилась цитостатическая терапия, включавшая внутривенное введение дегранола, достигала в среднем 48±2 месяцев.
Совместное использование рентгеновского облучения и дегранола (при условии снижения доз обоих видов терапии) приводит к суммированию двух лечебных действий и представляет возможность предохранения организма от более высоких дозировок лучей, что особенно важно в случае рецидивов, когда требуется повторная лучевая терапия. Имея в виду вероятность образования мутагенных штаммов клеток, мы не злоупотребляли цитостатическим эффектом антилейкемических средств и довольствовались сохранением к концу каждого курса лечения умеренной лимфоаденопатни и лейкоцитоза. Продолжительность жизни больных, получавших такую комбинированную терапию, в среднем достигала 57±5 месяцев (табл. 1, III). При этом не было отмечено подверженности инфекционным заболеваниям, так называемой «иммунологической импотенции».
В последние годы в результате использования на определенных этапах лечения преднизолона продолжительность жизни и трудоспособность значительной группы больных с хроническим лейкозом резко увеличилась. В статье эти данные не приводятся, так как наблюдения продолжаются.
Касаясь причин смерти, следует сказать, что при хроническом лимфолейкозе в большинстве случаев больные погибали в результате обострения или прогрессирования процесса, геморрагий (чаще в вещество головного мозга) и пневмоний. В заключение целесообразно упомянуть о диспансеризации больных с лейкозами. В одной из поликлиник города в 1964 г. организован консультативный гематологический кабинет. За 2 года его посетило 155 больных с хроническим лейкозом и 12 с острым из числа находившихся ранее на стационарном лечении, а также 56 первичных больных в стадии компенсации, которым госпитализация не была показана. В кабинете исследуют кровь больных, делают стернальные пункции, трепанобиопсии, а также гемотрансфузии. Прием больными поддерживающих и лечебных доз гормональных препаратов, миелосана, эмбазина, лейкерана, витаминов, рациональное трудоустройство их осуществляются под контролем клинико-гематологических показателей. За счет постоянно корригирующей терапии в поликлинике было отмечено уменьшение числа регоспитализированных в стационары.
Наблюдаемая эффективность различных лечебных средств при лейкемическом процессе дает основание заключить, что успехи практической лейкозологии значительны. Благодаря правильной терапевтической тактике и своевременному назначению химио- и гормонопрепаратов становятся вполне реальными продолжительные ремиссии при остром лейкозе и увеличение сроков жизни с сохранением трудоспособности при хроническом.
Об авторах
В. Я. Шустов
Саратовский медицинский институт
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Кассирский И. А. Тер. арх., 1965, 9.
- Краевский Н. А. и соавт. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза лейкозов. Медицина, М., 1965.
- Мокеева Р. А. Проблемы гематологии, 1965, 9.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)