Surgical treatment of deep skin burns in children

Abstract

According to medical institutions in Omsk, about 15% of children affected by burns require surgical treatment.

Full Text

По данным лечебных учреждений г. Омска около 15% пострадавших от ожогов детей нуждаются в оперативном лечении. Кроме пластики ран, как показали наши наблюдения, значительное число детей с глубокими ожогами (81 из 388) нуждается в других видах оперативных вмешательств, производимых в основном по поводу ослож­нений ожоговой болезни. К сожалению, все эти операции не нашли широкого приме­нения. До сих пор еще распространена практика консервативного лечения не только поверхностных, но и глубоких ожогов. Одной из причин ограниченного применения хирургических методов в лечении ожогов у детей является недостаточная изученность и освещенность этого вопроса в литературе.

В данной работе мы делимся опытом хирургического лечения 388 детей с глубо­кими термическими ожогами кожи. Им произведено 887 оперативных вмешательств.

Характер, вид и объем оперативных вмешательств были самыми разнообразными (табл. 1.).

Таблица 1

Название операций	Число больных	Число операций
Ампутация Артротомия Резекция суставов Резекция фаланг и головки фаланг пальцев Остеосинтез,скелетное вытяжение и удаление фиксирующего гвоздя Остеонекрэктомия Секвестрэктомия Краниотомия Вскрытие флегмон, абсцессов Перевязка кровоточащих магистральных сосудов Хирургическая обработка ран Резекция желудка Спленэктомия Аппендэктомия Трахеостомия Некрэктомия Некротомия	9 6 2 3 3 2 1 2 4 2 2 1 1 2 13 22 6	9 9 2 3 6 2 2 6 5 2 2 1 1 2 13 25 6
ИТОГО:	81	96

Ретроспективная оценка операций позволила нам выработать показания и проти­вопоказания к таким оперативным вмешательствам, как трахеостомия, некротомия, краниотомия, ампутация сегментов конечностей, некрэктомия и т. д.

Положительный эффект от трахеоостомии наблюдался только при ожогах верхних дыхательных путей. Показаниями для некротомии являются циркулярные глубокие ожоги туловища и конечностей, для некрэктомии — глубокие ограниченные (не более 10% поверхности тела) ожоги.

Краниотомия показана не только при поражении ожогом костей черепа, но и при обширных обнажениях их на почве глубокого поражения мягких тканей волосистой части головы. Эта операция способствует более ускоренной готовности раны к пласти­ческому закрытию и предупреждает возможные внутричерепные осложнения.

Ампутация сегментов конечностей показана только при тотальном поражении их. или с целью уменьшений площади глубокого ожога. В последнем случае эту опера­цию целесообразно производить только в ранних стадиях ожоговой болезни.

Исходы лечения глубоких ожогов во многом зависят от своевременности кожной пластики ожоговой раны. Поэтому правильное определение оптимальных сроков го­товности раны к пересадке кожи является исключительно важным.

В литературе имеются указания о возможности кожной пластики уже через 2— 3 недели после ожога. Эти сроки, как показали наши наблюдения, индивидуальны и зависят не столько от средств, применявшихся в период подготовки раны к пересадке кожи, сколько от обширности глубокого ожога. В первые 2—3 недели после ожога от некроза очищаются только небольшие по площади раны, не вызывающие тяжелых на­рушений в общем состоянии больного. При обширных ожогах освобождение от некро­тических тканей и развитие полноценных, пригодных для аутопластического закрытия грануляций происходят значительно позже — через 1—2 и даже 3 месяца.

Для ускорения очищения ожоговой поверхности от некротических тканей и сокра­щения сроков готовности раны к аутопластике применяют хирургические методы (некротомию, гомопластику, некрэктомию), консервативные (химические вещества, фер­менты и т. д.) или сочетание их.

Основная задача оперативного лечения глубоких ожогов заключается в том, чтобы с помощью кожной пластики восполнить дефект покровов, образовавшийся в резуль­тате омертвления пораженной ожогом кожи.

Испытав все основные методы кожной пластики, мы пришли к заключению, что пластика лоскутами кожи, получаемыми при помощи дерматома, является наилучшей. О возможности применения дерматомной пластики у детей убедительно свидетель­ствуют данные табл. 2, которая показывает, что из 660 ауто- и аутогомопластических операций пересадка лоскутов, срезанных при помощи дерматома, произведена у 483 по­страдавших.

Таблица 2

		Методы кожной пластики	Число операций
Аутопла­стика	Дерма­томная	Большие лоскуты: а)     перфорированные  б)    без перфорации Большие лоскуты в сочетании с марками и полосками Метод марок и полосок	94 9 107 210
	Маленьки­ми кусоч­ками	По Пясецкому По Янович — Чайнскому — Дэвису, Ревердену и др По Тиршу	102 31 44
Аутогомопластика		По методу Моулем—Джексона  Совмещенная	32 31
Гомопластика		Консервированными лоскутами От живых доноров	91 40

Значительно реже (177 операций) мы применяли островковые методы аутопластики. Всю раневую поверхность сплошными дерматомными лоскутами закрывали у неболь­шого числа (45) больных с площадью ожога до 10% поверхности тела и в единичных случаях (6) — при большей площади ожога.

Попытки расширить показания для пластики обширных ожоговых ран с по­мощью больших дерматомных лоскутов у детей привели к неудачам, объясняющимся в основном недостатком ресурсов кожи и травматичностью операций при срезании больших трансплантатов.

В последние годы, основываясь на накопленном опыте, мы у детей осуществляем пластику предпочтительно по так называемому методу «почтовых марок», позволяю­щему увеличить площадь закрываемых ран в 2—3 раза по отношению к количеству использованного пластического материала. По этому способу в типичном виде произ­вели 210 операций. Кроме того, у 107 детей при пластике ожоговых ран методом ма­рок одновременно большими дерматомными лоскутами закрывали важные в функцио­нальном отношении области суставов, шею, подмышечные впадины, стопы, кисти.

В общем плане оперативного лечения ожогов мы широко использовали гомотранс­плантаты кожи. Особенно полезными они оказались у детей, у которых ресурсы соб­ственной кожи крайне ограничены. Закрытие ран только гомопластикой произведено у 131, в сочетании с пластикой собственной кожи — у 63 больных.

Аутогомопластику выполняли в 2 вариантах — по Моулем — Джексону (32 опе­рации) и по методу, названному нами «совмещенным»: часть раны закрывали ауто­трансплантатами, а остальные участки раны — гомотрансплантатами (31 операция). Ретроспективная оценка аутогомопластики показала, что совмещенная пластика явля­ется наиболее перспективной, так как при этом наблюдаются наименьшие потери ауто­пластического материала. Показанием для гомопластики являлось тяжелое течение ожоговой болезни, обширнейшие глубокие ожоги, когда аутопластику произвести не представлялось возможным. Цель гомопластики в этих случаях — временно закрыть обширную рану, вывести больного из тяжелого состояния, подготовить его к ауто­пластике. Гомопластика при длительно не заживающих, небольших по площади ранах применялась с целью стимуляции раневого процесса. Временное приживление (истин­ного приживления, как известно, гомотрансплантаты кожи не дают) наблюдалось ча­ще и лучше при использовании кожи от живых доноров или трупной кожи с корот­кими сроками консервации.

Непосредственные исходы пластики показали высокую эффективность применяв­шихся методов лечения. Эти методы лечения позволили сохранить жизнь тех обо­жженных, которых в прошлом относили к категории неизлечимых. Если совсем недавно утрата кожного покрова на площади свыше 20% поверхности тела считалась несов­местимой с жизнью, то современные методы лечения, в частности дерматомная пластика, позволяют во многих случаях спасти жизнь больному и восстановить кожный покров на площади 30—35% поверхности тела. Наибольшая площадь глубокого ожога, при которой нам удалось спасти жизнь пострадавшего, составляла 41% кожных покровов (у ребенка 6 лет).

При выборе донорских участков у детей мы стремились по возможности использо­вать области тела с более толстым кожным покровом в расчете на лучшее заживление донорских ран и уменьшение трудностей срезания лоскута. Опыт кожной пластики при помощи дерматома показал, что у детей следует срезать трансплантаты не тол­ще 0,15—0,2 мм. Взятие лоскутов большей толщины почти неизбежно приводит к об­разованию длительно не заживающих ран. Среди многочисленных приспособлений, предложенных для срезания свободных кожных лоскутов, мы предпочитаем применять в детской практике клеевой дерматом (типа Педжета) завода «Красногвардеец».

Наши наблюдения и проверка отдаленных результатов показали, что успешное ле­чение пострадавших от ожогов детей возможно при рациональном использовании ком­плекса средств, среди которых ведущее место должны занимать пластические операции.