Ваготомия в хирургии гастродуоденальных язв

Аннотация

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нельзя считать решенной проблемой.

Полный текст

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нельзя считать решенной проблемой. В настоящее время, наряду с резекцией желудка, все более широкое распространение получают разные виды ваготомии: стволовая, или трункулярная, селективная, а также селективная проксимальная (СПВ) L8J с органосохраняющими операциями, которая может быть проведена и самостоятельно L4, 5, 7J.

В нашей клинике с 1978 г. по 1983 г. выполнено 150 ваготомий. Результаты оперативных вмешательств изучены у 106 больных. Из них у 103 была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 2 — желудка, у одного—желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладали мужчины (98). Большинство оперированных (70) были в возрасте от 20 до 50 лет. У 86 больных до операции наблюдались различные осложнения язвенной болезни: прободение (42), стеноз (21), кровотечение (16), пенетрация (7). Подавляющая часть больных имела длительный язвенный анамнез.

Стволовая ваготомия была выполнена 65 пациентам, селективная — 36.

У 85 больных ваготомию сочетали с дренирующими желудок операциями: пило- ропластикой (69), гастродуоденостомией и гастроэнтеростомией (16); СПВ без дренирования желудка проведена у 8 человек.

Осложнения ваготомии связаны в основном с отсутствием опыта, недостаточным знанием топографии блужда/ощего нерва, с погрешностями в технике операции. В период освоения методики операции нами отмечены следующие осложнения: кровотечение из околопищеводной клетчатки (3), ранение пищевода (1), ранение нижней полой вены при выделении нижней доли печени, прикрывающей пищевод (1).

В ближайшем послеоперационном периоде у 3 больных были выявлены инфильтраты эпигастральной области с последующим абсцедированием у одного больного. Их возникновение мы связываем с гематомами, образующимися вследствие кровотечения из мелких сосудов в результате соскальзывания лигатур после скелетирования малой кривизны желудка и пищевода при СПВ. У одного больного наступила эвен- трация. Из других осложнений послеоперационного периода следует выделить преходящую дисфагию (у 4); типичную постваготомную диарею с водянистым стулом до 3 — 4 раз в сутки (у 8), которая не потребовала специального лечения; синдром быстрого насыщения (у 3) при расширенной СПВ без дренирования желудка; ранний демпинг-синдром (у 3, из них у одного — средней тяжести); выраженный парез кишечника в течение нескольких дней после операции (у 3). Гастростаз после операции наблюдался как исключение (3) и обычно разрешался после консервативных мероприятий (аспирации желудочного содержимого через зонд, инъекций 2% раствора бензогексония на протяжении нескольких дней).

Из 106 человек на 4-е сутки после стволовой ваготомии умер один (0,9%) больной с перфоративной язвой от двусторонней абсцедирующей крупозной пневмонии.

После операции состояние пациентов быстро улучшалось, исчезли боли, изжога. Большинство из них уже через 1—3 мес приступали к работе, что соответствует литературным данным 11].

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 4 лет были изучены у 72 опериро^ ванных. Почти все больные прибавили в массе тела, и многие вернулись к прежней работе. У 10 (13,9%) из них был выявлен демпинг-синдром: у 9 — легкой и у одного— средней тяжести. У 5 (6,9%) больных определялась диарея легкой степени, которая была избирательной и проявлялась главным образом на молоко. Следует отметить, что 10 больных в течение 6 мес, а некоторые даже до 1 года жаловались на тяжесть, чувство полноты в желудке (обычно после полного обеда), а двоих, кроме того, беспокоили боли в левой надключичной области (после СПВ). Сами больные все эти явления связывали с «перееданием». У некоторых пациентов выявлялся шум плеска при сукуссии, чаще после стволовой ваготомии, хотя при рентгенологическом исследовании задержки эвакуации бария из желудка не наблюдалось.

Функциональное состояние печени у большинства оперированных было вполне удовлетворительным. Углеводная функция, по данным пробы на толерантность к глюкозе на однократную нагрузку, не нарушалась. Происходила нормализация бел- ковообразовательной функции печени: снижалось количество «2-глобулинов, возрастал уровень Р-глобулинов плазмы, увеличивалось содержание .общего белка и протромбинового индекса до нормальных величин.

Продукция соляной кислоты после ваготомии резко снижалась, особенно в ближайшее время после СПВ, и несколько возрастала в отдаленные сроки, оставаясь при этом на безопасном уровне; после стволовой ваготомии, она, наоборот, уменьшалась.

По данным интрагастральной pH-метрии, непрерывное кислотообразование, наблюдаемое при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в теле желудка после ваготомии не прекращалось, но уменьшалась его интенсивность (с 1,27±0,05 до 1,48±0,09 pH) и резко снижалось значение pH антрального ютдела желудка (с 1,73±0,14 до 4,60±0,38 pH), что свидетельствовало о компенсированном ощелачивании [2, 4J и являлось благоприятным фактором.

Более чем у половины больных (у 18 из 33) после ваготомии резко снижалась концентрация пепсина, определяемого по методу В. Н. Туголукова (1965): натощак—с 53 до 6,8 г/л, в базальном желудочном соке — с 50,4 до 7,8 г/л и после стимуляции гистамином (максимальный гистаминовый тест)— с 54,0 до 8,6 г/л.

Следует отметить, что в 20,3% случаев после ваготомии показатели секреции соляной кислоты были выше безопасного уровня и приближались к дооперационным, причем у 2 человек из этой группы возник рецидив язвенной болезни. Больных с повышенной секрецией НС1 после ваготомии нужно относить к группе повышенного риска и проводить им курсы профилактического лечения [4]..

По литературным данным [3, 4, 7], отличные и хорошие исходы ваготомии составляют 76,5—91,4%.

Отличные и хорошие результаты выявлены нами у 56 (77,8%) из 72 человек, удовлетворительные — у 12 (16,7%), плохие — у 4 (5,5%). У 2 после расширенной СПВ без пилоропластики развился гастростаз, у 2 возник рецидив язвенной болезни (СПВ).

Лучшие показатели наблюдались после стволовой ваготомии (у 34 из 36), после СПВ с дренирующими операциями хороших и отличных результатов было несколько меньше (у 17 из 26). После СПВ с гастродуоденостомией показатели оказались более высокими, чем при сочетании с пилоропластикой по Гейнеке -— Микуличу. Самые плохие исходы были после СПВ без дренирующих операций, что связано, вероятно, с освоением методики операции и погрешностями в технике ее выполнения. Из 6 обследованных хороший результат получен у одного больного, удовлетворительный — у 3, плохой — У 2 (у одного больного — рецидив язвы, у другого — гастростаз).

ВЫВОДЫ

1. Ваготомия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к резкому подавлению секреции соляной кислоты и пепсина. С увеличением сроков после операции дебит соляной кислоты существенно не меняется.
2. Ваготомия дает хорошие отдаленные результаты. Частота рецидивов язвенной болезни после щаготомии невысока (3%), демпинг-синдром и диарея встречаются преимущественно в легкой форме.
3. Внутрижелудочная pH-метрия является перспективным методом изучения кислотообразующей функции желудка после операции.