Желчевыделительная система при некоторых заболеваниях органов пищеварительного тракта и нарушениях обмена веществ

Аннотация

Объективную информацию о состоянии концентрационной функции желчного пу­зыря, двигательной способности его, о нарушении желчевыделительной функции печени, о состоянии концевого аппарата желчевыделительных протоков дает холеграфия. Осо­бое значение этот метод приобретает в связи с возможностью динамического наблюде­ния (до и после комплексной терапии).

Полный текст

Мы изучали концентрационную и двигательную функции желчного пузыря у боль­ных хроническим гепатитом, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, хроническим гастритом с секреторной недостаточностью и при ожирении. Было обсле­довано 823 чел. с перечисленными выше нозологическими формами (возраст — от 22 до 55 лет).

Накануне исследования больному разрешали принимать пищу не позднее 20 час. Утром исключался прием пищи, питья и лекарств. Очистительных клизм предварительно не делали. В локтевую вену больного в течение 2—5 мин. вводили контрастное веще­ство, нагретое до температуры тела. Рентгенологические снимки области желчного пузыря производили через 15, 30, 45, 60, 120 мин. и далее до получения однородной тени желчного пузыря, после этого холеграфию считали законченной. Все снимки произ­водили в вертикальном положении больного при строго фиксированных соотношениях между фокусом трубки, обследуемым и кассетой при задне-переднем ходе лучей.

При анализе концентрационной функции желчного пузыря учитывали следующие показатели: срок появления контрастной желчи в проксимальном отделе желчного пу­зыря и на дне его, наличие феномена слоистости желчи в пузыре, краевых теневых полосок, время наступления однородности тени пузыря, интенсивность этой тени на заключительном этапе холеграфии, поступление контрастного вещества в двенадцати­перстную кишку.

Концентрационную функцию желчного пузыря оценивали по классификации, пред­ложенной Л. Д. Линденбратеном и В. А. Куликовым, которые различают нормальную, ослабленную и усиленную функции. В свою очередь ослабленную концентрационную функцию они подразделяют по выраженности нарушений на I ст. (незначительные), II ст. (умеренные), III ст. (выраженные), IV ст. (резко выраженные).

При оральной холецистографии в качестве контрастного вещества применяли билитраст (6,0 при двукратном вечернем приеме — в 18 и 20 час.).

При подготовке к исследованию для исключения возможного интероцептивного влияния на моторику желчного пузыря со стороны толстой кишки режим питания не изменяли, клизмы не назначали.

Исследование производили утром натощак в паузе пищеварения. Серию холецистограмм начинали с обзорного снимка желчного пузыря через 14 часов после перораль­ного приема контрастного вещества. Последующие снимки делали через 30, 60 мин., после приема 30 мл сырого яичного желтка и через 60 мин. после завтрака.

Двигательную функцию изучали на основании ритма сокращения желчного пузыря (степень уменьшения наибольшего поперечника желчного пузыря после приема желтков через определенный промежуток времени — 30—60 мин.), интенсивности сокращения желчного пузыря (степень уменьшения поперечника желчного пузыря при максимальном сокращении) и количества пузырной желчи, выделяющейся в двенадцатиперстную кишку.

Для оценки двигательной функции учитывали: момент наступления визуальной однородности желчного пузыря, относительное уменьшение максимального поперечника желчного пузыря через 30 и 60 мин. после приема 30 мл сырого яичного желтка и через- 60 мин. после еды.

Относительные изменения объема остаточной желчи определяли по формуле:

V₁/V₀ = (D₁/D₀)³                           

где V₁ — объем желчного пузыря в соответствующий момент времени;

Ѵ_о—объем желчного пузыря при визуальной его однородности (исходный объем);

D₁-поперечник желчного пузыря в соответствующий момент времени

D₀ — поперечник желчного пузыря при визуальной его однородности (исходный поперечник).

Эвакуаторную функцию желчного пузыря расценивали как удовлетворительную, если его наибольший поперечник после приема раздражителя уменьшался на 2/3, что соответствовало уменьшению объема пузыря на 70—50%. Поэтому мы считали опорож­нение пузыря хорошим, когда его объем уменьшался более чем на 60%, средним — на 50—60%, слабым — менее чем на 50%.

У 486 больных был хронический постботкинский гепатит и цирроз печени с различ­ной степенью поражения (непрогрессирующая форма, прогрессирующая без перехода в цирроз и с переходом в цирроз).

У большинства больных установлена II или III ст. ослабления концентрационной функции желчного пузыря, а у всех больных с циррозом (25 чел.) тени желчного пузыря получить не удалось.

При изучении концентрационной функции желчного пузыря у больных с хрониче­ским постботкинским гепатитом и циррозом печени мы сопоставляли данные холеграфии с результатами пункционной биопсии печени [9], бромсульфалеиновой пробы [7] и показателями белковых фракций крови [9]. У 37 больных выявлено возрастание морфо­логических изменений в печени с прогрессированием процесса при соответствующем ослаблении концентрационной функции желчного пузыря (чаще всего отмечалась кор­реляция с выраженностью фиброза и белковой дистрофии пунктата печени).

У 87 больных пропорционально тяжести патологического процесса в печени нара­стала задержка бромсульфалеина в крови и степень ослабления концентрационной функции желчного пузыря. Установлена отчетливая зависимость степени ослабления концентрационной функции желчного пузыря от выделительной функции печени. Так, при I ст. ослабления концентрационной функции желчного пузыря показатель бром­сульфалеиновой пробы — 6,98%, при II ст. — 9,26%, при III ст. — 10,1%. При повыше­нии показателя бромсульфалеиновой пробы до 30,92% тень желчного пузыря не опре­делялась. При сопоставлении с осадочными пробами печени и белковыми фракциями крови у 322 больных этой группы отмечен определенный параллелизм между концентрацион­ной функцией желчного пузыря и показателями проб.

По-видимому, концентрационная функция желчного пузыря зависит не только от резорбтивной способности его слизистой, но и от функциональной способности печеноч­ных клеток выделять контрастную желчь; отсутствие же тени желчного пузыря у боль­ных циррозом следует рассматривать как признак значительного понижения печеноч­ной функции, что подтверждает данные, полученные другими исследователями [1, 4, 5].

У 13 больных выявлен переход контрастной желчи в паузе пищеварения в двенадца­типерстную кишку, что связано с расслаблением сфинктера. Характеристика двигатель­ной функции желчного пузыря у больных хроническим постботкинским гепатитом дана в табл. 1.

Таблица 1

Время после приема раздра­жителя, мин.	Степень уменьшения желчного пузыря
	хорошая	средняя	слабая
		% больных
30	57	22	21
60	64	23	13
120	91	5	4

Установлено, что положительные сдвиги концентрационной функции желчного пузыря у данной группы больных (под влиянием лечебного питания) зависят от степени поражения паренхимы печени, ухудшаясь по мере прогрессирования процесса (табл. 2).

Таблица 2

Форма течения хронического гепатита	Число больных
	общее	с нормальной концен­трационной функцией желчного пузыря до и после лечения	с положитель­ной динамикой	с отсутствием динамики
Непрогрессирующая  Прогрессирующая без перехо­да в цирроз    Прогрессирующая с перехо­дом в цирроз	59	16	19	24
	17	2	8	7
	25	—	8	17

У 80 больных был хронический бескаменный холецистит. В клинику больные посту­пали в период длительной ремиссии с умеренным клиническим проявлением заболевания. У 48 больных при холеграфии не было обнаружено признаков нарушения концентрационной функции желчного пузыря, у 32 способность пузыря концентрировать желчь была ослаблена (I—II ст.).

Характеристика состояния двигательной функции желчного пузыря у больных хро­ническим холециститом представлена в табл. 3.

Таблица 3

Время после приема раздражителя, мин.	Степень уменьшения объема желчного пузыря
	хорошая	средняя	слабая
	% больных
30	25	29	46
60	78	11	11
120	75,9	14,5	9,6

У 20 больных была произведена повторная холеграфия после комплексного лечения, причем у части больных улучшилась как концентрационная, так и сократительная функ­ция желчного пузыря.

У 62 больных был хронический панкреатит. Диагноз панкреатита был подтвержден оперативно или высокими цифрами диастазы мочи (1024 ед. и выше).

Концентрационная функция желчного пузыря была нормальной у 18 больных и ослабленной у 44 (табл. 4).

Таблица 4

Всего больных хрониче­ским панкреатитом	Концентрационная функция
	нормальная	ослабленная
		I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.
62	18	15	17	10	2

У 16 больных обнаружены камни в желчном пузыре. Какой-либо закономерности между наличием камней и степенью ослабления концентрационной функции пузыря нам не удалось выявить.

У 8 больных определялись сращения желчного пузыря с соседними органами (печенью, двенадцатиперстной кишкой).

Переход контрастной желчи в двенадцатиперстную кишку в паузе пищеварения отмечен у 36 больных.

Этот феномен впервые был описан П. Д. Тарнопольской и С. А. Тужилиным и рас­ценен ими как недостаточность сфинктера Одди, которая в сочетании с дуоденитом, ретроперистальтикой и забросом кишечного сока (в частности, энтерокиназы) в проток поджелудочной железы может явиться одним из патогенетических моментов в возник­новении панкреатита.

Параллелизма между степенью нарушения концентрационной функции желчного пузыря и выраженностью недостаточности сфинктера Одди выявлено не было.

У значительного количества больных были обнаружены камни в желчном пузыре.

Двигательная функция желчного пузыря у больных хроническим панкреатитом представлена в табл. 5.

Таблица 5

Время после приема раздражителя, мин.	Степень уменьшения объема желчного пузыря
	хорошая           средняя             слабая
	% больных
30	40                       24                    36
60	85                        3                    12
120	94                       --                    6

У 91 больного был хронический гастрит с секреторной недостаточностью (давность заболевания — от 10 до 15 лет). Почти всем больным была произведена гастробиопсия, у большинства констатирована метаплазия с формированием кутикулярного кишечного эпителия [6].

Концентрационная функция желчного пузыря изучалась у 40 больных, у 14 она оказалась нормальной и у 26 ослабленной.

Двигательная функция желчного пузыря изучалась у всех больных хроническим гастритом (табл. 6).

Таблица 6

Время после приема раз­дражителя, мин.	Степень уменьшения объема пузыря желчного
	хорошая	средняя	Слабая
	% больных
30	52	21	27
60	92	8	—
120	90	—	10

У 6 больных были найдены камни желчного пузыря и у 5 — перихолецистит.

У 40% был отмечен переход контрастной желчи вне фазы пищеварения в двенадца­типерстную кишку, что свидетельствовало о недостаточности сфинктера Одди.

Наличие у 15 больных дуоденита, установленного при рентгенологическом исследо­вании, а также изменения ферментативной активности поджелудочной железы говорят о том, что у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью в пато­логический процесс вовлекается поджелудочная железа.

У 104 больных была обменно-алиментарная форма ожирения II—III ст. На холецистограммах желчный пузырь у 70 из них располагался высоко в правом подреберье — на уровне XI—XII ребер, чаще был округлой формы. Перегибы желчного пузыря отме­чены у 22 больных.

У 23% больных были выявлены конкременты в желчном пузыре (при отсутствии клинических данных, указывающих на желчекаменную болезнь). Концентрационная функция желчного пузыря была ослаблена у 35 (33,6%) больных (I ст. — у 37% и II ст. — у 43%). У 7 (20%) больных тень желчного пузыря отсутствовала.

По-видимому, большой процент больных с нарушенной концентрационной функцией желчного пузыря обусловлен, с одной стороны, наличием у них обменного холецистита, с другой [2] — жировой дистрофией печени.

Хорошая двигательная функция желчного пузыря была у 63% больных, средняя — у 17% и слабая — у 20%.

Суммируя полученные данные, мы пришли к выводу, что холеграфия дает возмож­ность выявить определенные нарушения концентрационной и двигательной функции желчного пузыря у больных с вышеперечисленными заболеваниями.

При анализе результатов в отдельных группах наиболее выраженное ослабление- концентрационной функции обнаружено у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, хроническим холециститом и хроническим панкреатитом.

Наиболее отчетливое нарушение двигательной функции наблюдается при заболева­нии самого желчного пузыря (хронический холецистит). Так, ослабленная сократитель­ная функция была получена почти у половины таких больных. Менее существенное нарушение двигательной функции отмечено при хроническом гепатите и ожирении. Дви­гательная функция желчного пузыря у больных хроническим панкреатитом и, особенно у больных хроническим гастритом мало отклонялась от нормы.

Переход контрастной желчи в двенадцатиперстную кишку в паузе пищеварения свидетельствует о возможной патогенетической связи заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной системы и позволяет считать, что заболевание одного из органов этой системы может обусловить функциональные и морфологические изменения со- стороны печени и желчевыводящих путей.

Весьма важно своевременно выявить начальные и скрыто протекающие расстрой­ства в желчевыделительной системе, так как если функциональные расстройства будут существовать длительное время, они могут привести к стойким органическим измене­ниям.