The biliary system in some diseases of the digestive tract and metabolic disorders

Abstract

Objective information about the state of the concentration function of the gallbladder, its motor ability, about the violation of the biliary function of the liver, about the state of the end apparatus of the bile ducts is given by cholegraphy. This method is of particular importance in connection with the possibility of dynamic observation (before and after complex therapy).

Full Text

Объективную информацию о состоянии концентрационной функции желчного пу­зыря, двигательной способности его, о нарушении желчевыделительной функции печени, о состоянии концевого аппарата желчевыделительных протоков дает холеграфия. Осо­бое значение этот метод приобретает в связи с возможностью динамического наблюде­ния (до и после комплексной терапии).

Мы изучали концентрационную и двигательную функции желчного пузыря у боль­ных хроническим гепатитом, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, хроническим гастритом с секреторной недостаточностью и при ожирении. Было обсле­довано 823 чел. с перечисленными выше нозологическими формами (возраст — от 22 до 55 лет).

Накануне исследования больному разрешали принимать пищу не позднее 20 час. Утром исключался прием пищи, питья и лекарств. Очистительных клизм предварительно не делали. В локтевую вену больного в течение 2—5 мин. вводили контрастное веще­ство, нагретое до температуры тела. Рентгенологические снимки области желчного пузыря производили через 15, 30, 45, 60, 120 мин. и далее до получения однородной тени желчного пузыря, после этого холеграфию считали законченной. Все снимки произ­водили в вертикальном положении больного при строго фиксированных соотношениях между фокусом трубки, обследуемым и кассетой при задне-переднем ходе лучей.

При анализе концентрационной функции желчного пузыря учитывали следующие показатели: срок появления контрастной желчи в проксимальном отделе желчного пу­зыря и на дне его, наличие феномена слоистости желчи в пузыре, краевых теневых полосок, время наступления однородности тени пузыря, интенсивность этой тени на заключительном этапе холеграфии, поступление контрастного вещества в двенадцати­перстную кишку.

Концентрационную функцию желчного пузыря оценивали по классификации, пред­ложенной Л. Д. Линденбратеном и В. А. Куликовым, которые различают нормальную, ослабленную и усиленную функции. В свою очередь ослабленную концентрационную функцию они подразделяют по выраженности нарушений на I ст. (незначительные), II ст. (умеренные), III ст. (выраженные), IV ст. (резко выраженные).

При оральной холецистографии в качестве контрастного вещества применяли билитраст (6,0 при двукратном вечернем приеме — в 18 и 20 час.).

При подготовке к исследованию для исключения возможного интероцептивного влияния на моторику желчного пузыря со стороны толстой кишки режим питания не изменяли, клизмы не назначали.

Исследование производили утром натощак в паузе пищеварения. Серию холецистограмм начинали с обзорного снимка желчного пузыря через 14 часов после перораль­ного приема контрастного вещества. Последующие снимки делали через 30, 60 мин., после приема 30 мл сырого яичного желтка и через 60 мин. после завтрака.

Двигательную функцию изучали на основании ритма сокращения желчного пузыря (степень уменьшения наибольшего поперечника желчного пузыря после приема желтков через определенный промежуток времени — 30—60 мин.), интенсивности сокращения желчного пузыря (степень уменьшения поперечника желчного пузыря при максимальном сокращении) и количества пузырной желчи, выделяющейся в двенадцатиперстную кишку.

Для оценки двигательной функции учитывали: момент наступления визуальной однородности желчного пузыря, относительное уменьшение максимального поперечника желчного пузыря через 30 и 60 мин. после приема 30 мл сырого яичного желтка и через- 60 мин. после еды.

Относительные изменения объема остаточной желчи определяли по формуле:

V₁/V₀ = (D₁/D₀)³                           

где V₁ — объем желчного пузыря в соответствующий момент времени;

Ѵ_о—объем желчного пузыря при визуальной его однородности (исходный объем);

D₁-поперечник желчного пузыря в соответствующий момент времени

D₀ — поперечник желчного пузыря при визуальной его однородности (исходный поперечник).

Эвакуаторную функцию желчного пузыря расценивали как удовлетворительную, если его наибольший поперечник после приема раздражителя уменьшался на 2/3, что соответствовало уменьшению объема пузыря на 70—50%. Поэтому мы считали опорож­нение пузыря хорошим, когда его объем уменьшался более чем на 60%, средним — на 50—60%, слабым — менее чем на 50%.

У 486 больных был хронический постботкинский гепатит и цирроз печени с различ­ной степенью поражения (непрогрессирующая форма, прогрессирующая без перехода в цирроз и с переходом в цирроз).

У большинства больных установлена II или III ст. ослабления концентрационной функции желчного пузыря, а у всех больных с циррозом (25 чел.) тени желчного пузыря получить не удалось.

При изучении концентрационной функции желчного пузыря у больных с хрониче­ским постботкинским гепатитом и циррозом печени мы сопоставляли данные холеграфии с результатами пункционной биопсии печени [9], бромсульфалеиновой пробы [7] и показателями белковых фракций крови [9]. У 37 больных выявлено возрастание морфо­логических изменений в печени с прогрессированием процесса при соответствующем ослаблении концентрационной функции желчного пузыря (чаще всего отмечалась кор­реляция с выраженностью фиброза и белковой дистрофии пунктата печени).

У 87 больных пропорционально тяжести патологического процесса в печени нара­стала задержка бромсульфалеина в крови и степень ослабления концентрационной функции желчного пузыря. Установлена отчетливая зависимость степени ослабления концентрационной функции желчного пузыря от выделительной функции печени. Так, при I ст. ослабления концентрационной функции желчного пузыря показатель бром­сульфалеиновой пробы — 6,98%, при II ст. — 9,26%, при III ст. — 10,1%. При повыше­нии показателя бромсульфалеиновой пробы до 30,92% тень желчного пузыря не опре­делялась. При сопоставлении с осадочными пробами печени и белковыми фракциями крови у 322 больных этой группы отмечен определенный параллелизм между концентрацион­ной функцией желчного пузыря и показателями проб.

По-видимому, концентрационная функция желчного пузыря зависит не только от резорбтивной способности его слизистой, но и от функциональной способности печеноч­ных клеток выделять контрастную желчь; отсутствие же тени желчного пузыря у боль­ных циррозом следует рассматривать как признак значительного понижения печеноч­ной функции, что подтверждает данные, полученные другими исследователями [1, 4, 5].

У 13 больных выявлен переход контрастной желчи в паузе пищеварения в двенадца­типерстную кишку, что связано с расслаблением сфинктера. Характеристика двигатель­ной функции желчного пузыря у больных хроническим постботкинским гепатитом дана в табл. 1.

Таблица 1

Время после приема раздра­жителя, мин.	Степень уменьшения желчного пузыря
	хорошая	средняя	слабая
		% больных
30	57	22	21
60	64	23	13
120	91	5	4

Установлено, что положительные сдвиги концентрационной функции желчного пузыря у данной группы больных (под влиянием лечебного питания) зависят от степени поражения паренхимы печени, ухудшаясь по мере прогрессирования процесса (табл. 2).

Таблица 2

Форма течения хронического гепатита	Число больных
	общее	с нормальной концен­трационной функцией желчного пузыря до и после лечения	с положитель­ной динамикой	с отсутствием динамики
Непрогрессирующая  Прогрессирующая без перехо­да в цирроз    Прогрессирующая с перехо­дом в цирроз	59	16	19	24
	17	2	8	7
	25	—	8	17

У 80 больных был хронический бескаменный холецистит. В клинику больные посту­пали в период длительной ремиссии с умеренным клиническим проявлением заболевания. У 48 больных при холеграфии не было обнаружено признаков нарушения концентрационной функции желчного пузыря, у 32 способность пузыря концентрировать желчь была ослаблена (I—II ст.).

Характеристика состояния двигательной функции желчного пузыря у больных хро­ническим холециститом представлена в табл. 3.

Таблица 3

Время после приема раздражителя, мин.	Степень уменьшения объема желчного пузыря
	хорошая	средняя	слабая
	% больных
30	25	29	46
60	78	11	11
120	75,9	14,5	9,6

У 20 больных была произведена повторная холеграфия после комплексного лечения, причем у части больных улучшилась как концентрационная, так и сократительная функ­ция желчного пузыря.

У 62 больных был хронический панкреатит. Диагноз панкреатита был подтвержден оперативно или высокими цифрами диастазы мочи (1024 ед. и выше).

Концентрационная функция желчного пузыря была нормальной у 18 больных и ослабленной у 44 (табл. 4).

Таблица 4

Всего больных хрониче­ским панкреатитом	Концентрационная функция
	нормальная	ослабленная
		I ст.	II ст.	III ст.	IV ст.
62	18	15	17	10	2

У 16 больных обнаружены камни в желчном пузыре. Какой-либо закономерности между наличием камней и степенью ослабления концентрационной функции пузыря нам не удалось выявить.

У 8 больных определялись сращения желчного пузыря с соседними органами (печенью, двенадцатиперстной кишкой).

Переход контрастной желчи в двенадцатиперстную кишку в паузе пищеварения отмечен у 36 больных.

Этот феномен впервые был описан П. Д. Тарнопольской и С. А. Тужилиным и рас­ценен ими как недостаточность сфинктера Одди, которая в сочетании с дуоденитом, ретроперистальтикой и забросом кишечного сока (в частности, энтерокиназы) в проток поджелудочной железы может явиться одним из патогенетических моментов в возник­новении панкреатита.

Параллелизма между степенью нарушения концентрационной функции желчного пузыря и выраженностью недостаточности сфинктера Одди выявлено не было.

У значительного количества больных были обнаружены камни в желчном пузыре.

Двигательная функция желчного пузыря у больных хроническим панкреатитом представлена в табл. 5.

Таблица 5

Время после приема раздражителя, мин.	Степень уменьшения объема желчного пузыря
	хорошая           средняя             слабая
	% больных
30	40                       24                    36
60	85                        3                    12
120	94                       --                    6

У 91 больного был хронический гастрит с секреторной недостаточностью (давность заболевания — от 10 до 15 лет). Почти всем больным была произведена гастробиопсия, у большинства констатирована метаплазия с формированием кутикулярного кишечного эпителия [6].

Концентрационная функция желчного пузыря изучалась у 40 больных, у 14 она оказалась нормальной и у 26 ослабленной.

Двигательная функция желчного пузыря изучалась у всех больных хроническим гастритом (табл. 6).

Таблица 6

Время после приема раз­дражителя, мин.	Степень уменьшения объема пузыря желчного
	хорошая	средняя	Слабая
	% больных
30	52	21	27
60	92	8	—
120	90	—	10

У 6 больных были найдены камни желчного пузыря и у 5 — перихолецистит.

У 40% был отмечен переход контрастной желчи вне фазы пищеварения в двенадца­типерстную кишку, что свидетельствовало о недостаточности сфинктера Одди.

Наличие у 15 больных дуоденита, установленного при рентгенологическом исследо­вании, а также изменения ферментативной активности поджелудочной железы говорят о том, что у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью в пато­логический процесс вовлекается поджелудочная железа.

У 104 больных была обменно-алиментарная форма ожирения II—III ст. На холецистограммах желчный пузырь у 70 из них располагался высоко в правом подреберье — на уровне XI—XII ребер, чаще был округлой формы. Перегибы желчного пузыря отме­чены у 22 больных.

У 23% больных были выявлены конкременты в желчном пузыре (при отсутствии клинических данных, указывающих на желчекаменную болезнь). Концентрационная функция желчного пузыря была ослаблена у 35 (33,6%) больных (I ст. — у 37% и II ст. — у 43%). У 7 (20%) больных тень желчного пузыря отсутствовала.

По-видимому, большой процент больных с нарушенной концентрационной функцией желчного пузыря обусловлен, с одной стороны, наличием у них обменного холецистита, с другой [2] — жировой дистрофией печени.

Хорошая двигательная функция желчного пузыря была у 63% больных, средняя — у 17% и слабая — у 20%.

Суммируя полученные данные, мы пришли к выводу, что холеграфия дает возмож­ность выявить определенные нарушения концентрационной и двигательной функции желчного пузыря у больных с вышеперечисленными заболеваниями.

При анализе результатов в отдельных группах наиболее выраженное ослабление- концентрационной функции обнаружено у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, хроническим холециститом и хроническим панкреатитом.

Наиболее отчетливое нарушение двигательной функции наблюдается при заболева­нии самого желчного пузыря (хронический холецистит). Так, ослабленная сократитель­ная функция была получена почти у половины таких больных. Менее существенное нарушение двигательной функции отмечено при хроническом гепатите и ожирении. Дви­гательная функция желчного пузыря у больных хроническим панкреатитом и, особенно у больных хроническим гастритом мало отклонялась от нормы.

Переход контрастной желчи в двенадцатиперстную кишку в паузе пищеварения свидетельствует о возможной патогенетической связи заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной системы и позволяет считать, что заболевание одного из органов этой системы может обусловить функциональные и морфологические изменения со- стороны печени и желчевыводящих путей.

Весьма важно своевременно выявить начальные и скрыто протекающие расстрой­ства в желчевыделительной системе, так как если функциональные расстройства будут существовать длительное время, они могут привести к стойким органическим измене­ниям.