Клинические и лабораторные параллели при дефиците ингибитора с1-компонента комплемента

Аннотация

Ингибитор 1-го компонента комплемента (С 1-ингибитор) является белком глобулиновой фракции, относящейся к а₂-глобулинам с молекулярной массой 105 000.

Полный текст

Ингибитор 1-го компонента комплемента (С 1-ингибитор) является белком глобулиновой фракции, относящейся к а₂-глобулинам с молекулярной массой 105 000. Cl-ингибитор способен угнетать, кроме С1-ко^понента, целый ряд других ферментов плазмы крови: фактор Хагемана, калликреин, фактор Х1а свертывания крови,, плазмин [3, 5].

Отсутствие, снижение концентрации или функциональная неполноценность данного протеина могут приводить к возникновению редкой патологии, которая бывает как наследственной (ангионевротический отек), так и приобретенной (псевдонаследственный ангионевротический отек).

Клинические проявления приобретенного и наследственного ангионевротического стека практически не различаются. Проявляются они кратковременным местным набуханием кожи конечностей, лица, туловища, слизистой желудочно-кишечного и урогенитального трактов, бронхоальвеолярного дерева. Наибольшую опасность при этом представляет сужение дыхательных путей, которое может привести к смертельной асфиксии. При вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта превалируют спастические боли в животе, рвота желчьщ, диарея. Наследственный отек до периода полового созревания обычно не проявляется.

В мировой литературе описано несколько сотен семей, страдающих наследствениым отеком и лишь 17—приобретенным [6]. В отечественной литературе приводится клиническое описание случая, сходного по свюим проявлениям с наследственным отеком, однако определение уровня или функциональной активности Cl-ингибитора у этого больного не проводилось [1].

При наследственном ангионевротическом отеке наблюдается генетически обусловленное снижение синтеза С1-ингибитора в печени или выработка функционально неполноценного белка. Эта форма' отека наследуется по аутосомно-доминантному типу. Причина снижения уровня С1-ингибитора при приобретенной форме заболевания остается неясной. Имеются предположения о возможности патологической активации С1-субкомпонента, которая в свою очередь приводит к усиленному потреблению С1-ингибитора [7].

В 1963 г. было установлено, что дефицит С1-ингибитора вызывает возникновение ангионевротического отека [2]. Сыворотка таких больных не способна подавлять эстеразную активность CIS-субкомпонента комплемента. Предполагается, что активация С2и С4-компонентов представляет собой наиболее важное звено в развитии отека, а образующийся кининоподобный пептид С2 рассматривается как медиатор этого процесса.

Исходя из сходной клинической картины данных заболеваний и их патогенеза 1общий механизм развития отека, обусловленный активацией С2и С4-компонентов комплемента), а также различных путей формирования дефицита  С1-ингибитора,

основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить приобретенный отек от наследственного, следует считать наличие или отсутствие семейного характера заболевания и снижение уровня Cl-компонента комплемента. ' В диагностике приобретенного отека встречаются определенные трудности, особенно при отсутствии сведений о семейном характере заболеваний. Приводим собственные наблюдения.

П., 30 лет, считает себя заболевшей 4 года назад, когда впервые отметила появление ‘отечности кожи в ответ на механические воздействия. Отеки продолжались 1—2 дня, исчезали самостоятельно, не купировались антигистаминными средствами и периодически сопровождались болями по ходу пищевода и в эпигастральной области. Из наследственного анамнеза: мать здорова, об отце сведенйй не имеется.

При обследовании в аллергологическом отделении причин возникновения отеков не выявлено; лечение антигистаминными препаратами и преднизолоном оказалось . неэффективным. Направлена в клинику для установления диагноза.

При поступлении: участки местного набухания на коже лица и рук имеют плотную консистенцию, местами сопровождаются местной эритемой. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны звучные, ритмичные, шумов нет. АД—17,3/10,7 кПа (130/80 мм рт. ст.). Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Анализ крови: эр.—4,5-10¹² в 1 л, НЬ—1,7 ммоль/л, тромбоц.—300-10⁹ в1 л, л.—7,2-Ю⁹ в 1 л, эоз.— 4%, п.—8%, с.— 65%, лимф.— 19%, мон.—7%, СОЭ¹—16 мм/ч.

Биохимические исследования: общий белок — 80 г/л, альбумины.—43 г/л, глюкоза —5,5 ммоль/л, билирубин —8,5 мкмоль/л, непрямая реакция. Отмечено повышение в 1,5 раза калликреинподобной активности плазмы, концентрация прекалликреина была снижена в 3 раза по сравнению с таковой у донора.

При рентгенологическом обследовании грудной клетки и желудка патологии не обнаружено. ЭКГ — в пределах нормы.

Возникновение отеков от механического воздействия и неэффективность антигистаминной терапии дают основание предположить возможный дефицит С1-ингиби' тора. При исследовании системы комплемента методом электрофореза выявлены следующие изменения: С1-ингибитор — 21% от нормы. Clq—98%, С4—17%, СЗ—106%. Наиболее частой причиной развития ангионевротического отека следует считать активацию фактора Хагемана, происходящую в результате микротравм.

В типичных же случаях, при наличии семейного характера заболевания, наследственный отек можно предположить с большей уверенностью.

К., 25 лет, обратилась в аллергологический кабинет клиники по поводу отеков правой половины лица, верхней губы и языка. Подобные явления впервые возникли в июне 1983 г. на фоне острого респираторного заболевания и держались в течение 4 дней, после чего исчезли.

Аллергологический анамнез не отягощен. Из наследственного анамнеза известно, что у матери наблюдались рецидивирующие отеки Квинке со сходной клинической картиной.

При осмотре на/Правой половине лица и верхней губе —плотный болезненный отек. Язык опухший, влажный. При клиническом обследовании патологических изменений внутренних органов не обнаружено.

Анализ крови: эр.— 4,5-10¹² в 1 л, НЬ—1,9 ммоль/л, л.— 7,3-10⁹ в 1 л. Анализ мочи: отн. пл.— 1.018; белок и глюкоза отсутствуют. ЭКГ — без патологии. Аллергологические обследования с бактериальными и небактернальными аллергенами, проведенные после стихания клинических проявлений, изменений не выявили.

Отрицательный аллергологический анамнез, результаты аллергологического обследования, наличие аналогичных отеков у матери больной, неэффективность антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов дали основание предположить у пациентки наследственный ангионевротический отек. Данный диагноз был подтвержден результатами исследования уровня С1-ингибитора, полученными методами иммуноэлектрофореза с применением специфических антисывороток, которые показали снижение концентрации этого фермента до 26% от нормы; уровень Clq составил? 102%.

Приводим описание нашего наблюдения приобретенного ангпоневротического отека.

Ц., 52 лет, с 1965 г. лечится от ишемической болезни сердца. С 1970 г. отмечает периодические подъемы АД до 220/120 мм рт. ст. В течение последних 6 лет наблюдаются увеличение печени на 1 —1,5 см и периодические повышения активности трансаминаз. В 1980 г. после приступа болей в левой половине грудной клетки появились выраженная одышка, кровохарканье и большое количество влажных хрипов в легких. В том же году впервые больного стали беспокоить отеки кожи (3X5 см) плотной консистенции, которые локализовались чаще всего на лице и руках, исчезали ' самостоятельно через 1—2 дня и не были связаны с приемом лекарств. Антигистаминные средства оказались неэффективными. Отеки продолжали возникать в течение3 лет, в среднем 1—2 раза в месяц, иногда сопровождались приступами болей за грудиной. Все эти годы больной неоднократно находился в стационарах в связи с прогрессированием ишемической болезни сердца. В нашу клинику поступил в декабре 1983 г. При сборе наследственного анамнеза данных о подобных проявлениях у родителей, дедушек и бабушек не отмечено.

При осмотре: акроцианоз, одышка в покое (22 в 1 мин), пастозность голеней. Локализованное набухание кожи на лице,, плотной консистенции, без зуда. В легких — рассеянные влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Границы сердца увеличены по передней аксиллярной линии до шестого межреберья, вправо на 1 см кнаружи от парастернальной линии. Над всей перикардиальной областью выслушивается’ интенсивный систолический шум. АД — 21,3/15,3 кПа (160/115 мм рт. ст.), частота* сердечных сокращений — 90 в 1 мин. Печень выступает из-под края реберной дугш на 5 см, мягкой консистенции. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: эр.—5,6-10¹² в 1 л, НЬ— 2,9 ммоль/л, л.— 9-10⁹ в 1 л, эоз.— 2%„ п.— 2%, с.— 62%, лимф.— 27%, мон.— 6%; СОЭ — 5 мм/ч.

Биохимические исследования крови: общий белок — 70 г/л, альбумины — 4,1 г/л.; общий билирубин — 34 мкмоль/л, прямой билирубин — 6,8 мкмоль/л, глюкоза — 9,44 мкмоль/л. Аспартат-аминотрансфераза—12 мЕ; аЛанин-аминотрансфераза — 23 мЕ (при норме до 20 мЕ). Анализ мочи: отн. пл.—1,016. Белок и глюкоза отсутствуют. При типировании гиперлипидемии выявлен IV тип гиперлипидемии с увеличением липопротеидов до 64 ед. опт. пл. При динамическом исследовании системы комплемента обнаружены следующие изменения: снижение содержания СН50 до 26—34 гем. ед. (норма 50—60 гем. ед.); уровень компонентов при норме 100%: Clq — 12—42%, С4—И—23%, СЗ — 95—110%, Cl-ингибитора — 46—67%.

Известно, что факторам XII и Х1а гемокоагуляции, а также плазмину принадлежит важная роль в регуляции процессов свертывания крови и фибринолиза. У больных с наследственным (отеком частота тромбогеморрагических ’осложнений не отличается от таковой у лиц без этой патологии. В 1981 г. Вотье и др. отметили у пациентов с приобретенным отеком частые тромбоэмболические 'осложнения. По их мнению, в возникновении тромбов большую роль играет снижение Clq-^субкомпонента, способного ингибировать взаимодействие коллагена с тромбоцитами. Данные литературы позволяют предположить, что дефицит Clq-субкомпонента у нашего* пациента с приобретенным отеком мог усугубить тяжесть течения ишемической болезни сердца. У этого больного наблюдалось увеличение уровня фактора 4 тромбоцитов до 43% (при норме до 20%). Приведенные клинические наблюдения и данные лабораторных исследований указывают на диагностическое значение определения субкомпонента Clq, который у подобных больных может служить критерием отличия наследственного ангионевротического отека от его приобретенной формы