Показания к экстренным релапаротомиям при осложнениях после резекции желудка

Аннотация

Резекция желудка является в настоящее время признанным методом лечения боль­ных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Полный текст

Резекция желудка является в настоящее время признанным методом лечения боль­ных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Она производится как в клиниках, так в районных и сельских больницах. Однако еще нередко эта операция приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям, распознавание которых на фоне общего тяжелого послеоперационного состояния часто представляет значительные труд­ности. Тем более трудно решиться на повторную операцию у такого больного. Еще не выработаны четкие показания к релапаротомии, недостаточно разработана методика повторных операций, высока послеоперационная смертность.

С 1960 по 1965 г. в нашем отделении произведено 248 резекций желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: 154 по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера и 94 — по Куприянову — Захарову в нашей модификации (см. Казанский мед. ж., 1966, 1). К релапаротомии пришлось прибегнуть у 16 больных (6,4%).

После резекции желудка возникают осложнения, свойственные почти только этой операции: кровотечения в брюшную полость и в полость желудка, расхождение швов на культе двенадцатиперстной кишки с образованием дуоденальных свищей, повреж­дение внепеченочных желчных ходов, расхождение швов гастроэнтероанастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения культи желудка.

Кровотечение в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта явля­ется следствием технических погрешностей во время операции. Мы не наблюдали внутрибрюшинных кровотечений после резекции желудка. У 4 больных (1,6%) было желудочное кровотечение: у 1 — из гастроэнтероанастомоза, у 2 — из ушитой части малой кривизны желудка и у 1 — из ушитой культи двенадцатиперстной кишки.

У всех 4 больных диагноз возникшего осложнения был поставлен правильно и своевременно. Вначале мы проводили консервативные мероприятия (промывали боль­ному желудок горячим физиологическим раствором, вводили внутривенно СаСl2, давали викасол, переливали кровь). Если в кратчайший срок кровотечение не останавливалось, осуществляли релапаротомию.

Анализ причин послеоперационных кровотечений побудил нас изменить методику ушивания малой кривизны желудка. Ранее мы накладывали на культю желудка зажим Пайера и малую кривизну ушивали отдельными узловатыми швами. В настоящее время применяем окончатый зажим, малую кривизну ушиваем непрерывным швом. При этой методике кровотечения не наблюдались.

Расхождение швов на культе двенадцатиперстной кишки относится к самым тяже­лым осложнениям и встречается еще довольно часто.

Наименьший процент (2,1) образования свищей наблюдается при резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. В нашем отделении приме­няется методика резекции по Гофмейстеру — Финстереру с короткой приводящей петлей и подшиванием части ее к малой кривизне желудка. Мы считаем лучшим методом за­крытие культи двенадцатиперстной кишки кисетным швом: при нем двенадцатиперстная кишка хорошо мобилизуется и свищи наблюдаются редко. Узловатые швы и другие варианты закрытия культи применяются обычно там, где нет возможности наложить кисетный шов, где мобилизация двенадцатиперстной кишки затруднена, то есть в ати­пичных случаях, при технически сложных операциях. Клиника расхождения швов на культе двенадцатиперстной кишки зависит от сроков появления свища и от способности организма больного к ограничению воспалительного процесса в брюшной полости. Если несостоятельность швов возникла в ближайшие дни после резекции, то развивается острый разлитой перитонит, если же на 8— 12-й день, то ограниченный (стертая форма). В нашем отделении при явлениях ограниченного перитонита применяется консерватив­ное лечение, при разлитом перитоните — релапаротомия.

Некоторые хирурги при релапаротомии стремятся наложить герметичный шов на культю; это мероприятие недостаточно обосновано и трудновыполнимо. Необходимо стремиться к отграничению воспалительного процесса, созданию условий для хорошего дренирования и предупреждению затекания дуоденального содержимого в брюшную полость. Для этого к культе необходимо подвести отграничивающие тампоны и назна­чить весь арсенал средств, применяемых при перитоните. У нас были 2 (0,8%) больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки.

Расхождение швов гастроэнтероанастомоза — весьма тяжелое осложнение после резекции желудка. Оно встречается нечасто (0,37%), но по тяжести течения и серьез­ности прогноза занимает одно из первых мест. В большинстве случаев это осложнение наблюдается при резекции желудка по поводу кардиальных и субкардиальных язв, осо­бенно у ослабленных и обезвоженных больных с низкой реактивностью. Расхождение швов анастомоза протекает остро, развивается разлитой перитонит. Единственной мерой спасения больного является срочная релапаротомия с ушиванием дефекта и дренирова­нием брюшной полости.

Мы наблюдали расхождение швов гастроэнтероанастомоза у 3 больных. Все они были оперированы по поводу рака желудка, операции проходили без технических труд­ностей. Для развития осложнения, видимо, имеет значение истончение стенки желудка раковых больных в результате воспаления и дистрофических изменений, что способ­ствует несостоятельности швов. Несмотря на то, что осложнение было диагностировано своевременно и больные подверглись ранней релапаротомии, все они погибли.

Признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка чаще по­являются в первые двое суток после операции, что связано с отеком в области ана­стомоза и атонией культи желудка. Эти расстройства быстро проходят после консер­вативной терапии. Тяжелей протекают осложнения, развившиеся через 8—10—12 суток после операции. Причинами их чаще бывают инфильтраты в области анастомоза или спаечный процесс. Важно в первую очередь выяснить причину и степень нарушения проходимости. От решения этого вопроса зависит тактика хирурга, так как в первые дни после операции бывает очень трудно отличить динамическую непроходимость от механической. Неоценимую помощь оказывает рентгенологическое исследование. Кон­трастную взвесь можно давать больному в количестве 100—150 г даже со 2-го дня после резекции желудка. Исследование 3—4 раза в сутки дает возможность определить степень нарушения проходимости анастомоза.

При нестойких формах нарушения проходимости (атония культи, спазмы отводящей и приводящей петель, отек анастомоза) применяем зонд по Субботину, парентеральное питание и т. д., при стойких (анастомозитах, инфильтратах)—антибиотики, физио-, рентгено-. гемотерапию и т. д. Обязательно проводим рентгенологический контроль за функцией анастомоза; если в течение 8—12 дней проходимость анастомоза не восста­навливается, то осуществляем релапаротомию. При внутренних ущемлениях харак­терна высокая непроходимость. Эти случаи требуют срочной релапаротомии. Мы наблю­дали 10 больных (4,3%) с нарушениями моторно-эвакуаторной функции культи желудка, потребовавшими релапаротомии. У 8 больных была механическая непроходимость и у 2 — динамическая. Из 10 повторно оперированных больных умерло 2.

В настоящее время большинство авторов высказывается за оперативное лечение больных со стойкой формой послеоперационной непроходимости желудочно-кишечного соустья (инфильтраты, анастомозиты). Есть сторонники раннего (в первые 7 дней) и позднего (от 7 до 14 дней) оперативного лечения.

Мы придерживаемся следующей тактики: при высокой механической непроходи­мости производим срочную релапаротомию, при воспалительных инфильтратах, анасто­мозитах назначаем консервативное лечение в течение 10 дней (под рентгенологическим контролем). Если оно оказывается безуспешным, осуществляем релапаротомию.

ВЫВОДЫ

При ранней (1—2-е сутки) несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки рекомендуется не ушивание образовавшегося свища, а отграничение тампонами брюшной полости с целью предупреждения разлитого перитонита.

При четких показаниях ранняя релапаротомия дает хорошие результаты.