The use of cold in surgery

Abstract

The III All-Russian Congress of Surgeons was held in Gorky from 26 to 30 / VII, at which considerable attention was paid to the use of cold in surgery.

Full Text

С 26 по 30/ѴІ в Горьком проходил III Всероссийский съезд хирургов, на котором было уделено значительное внимание применению холода в хирургии.

Современные проблемы искусственной гипотермии в клинической хирургии осветили в своем докладе А. А. Вишневский, Т. М. Дарбинян, В. Ф. Портной (Москва). Основное значение в этом вопросе следует придавать временному выклю­чению или резкому ограничению кровотока в жизненно важных органах, немедика­ментозному обезболиванию при операциях на конечностях, консервации изолирован­ных органов, купированию некоторых патологических процессов. Применяют охлаж­дение кожных покровов, слизистых, серозных поверхностей, внутрисосудистое и ком­бинированное охлаждение. Наибольшее распространение получила общая равномерная и дифференцированная гипотермия. При операциях на «сухом» сердце используется общая умеренная гипотермия, умеренная и глубокая- гипотермия в сочетании с экстра­корпоральным кровообращением, локальная гипотермия головы, локальная гипотермия сердца. Локальное охлаждение почки позволяет бескровно оперировать на ней с ши­роким рассечением почечной паренхимы. Гипотермию необходимо производить с ис­пользованием щадящего метода блокады терморегуляции организма. Наилучшей явля­ется блокада терморегуляции посредством глубокой кураризации антидеполяризующи­ми миорелаксантами на фоне поверхностного наркоза.

У теплокровных животных при температуре около 14—20° (в прямой кишке) пре­кращается дыхание и они погибают (Н. В. Пучков, Москва). При искусственном ды­хании животное может быть оживлено и после охлаждения тела до 7—9°, но при более низких температурах искусственное дыхание уже не спасает животных от гибели, на­ступает остановка сердца. При охлаждении понижается резистентность эритроцитов, появляется лейкопения, уменьшается количество тромбоцитов и ускоряется свертывание крови.

Е. В. Сидорова (Куйбышев) поделилась наблюдениями над 91 больным, под­вергшимся воздействию низких температур. Она выделяет два периода: острый и хро­нический. В остром периоде появляются изменения со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. На ЭКГ — выраженная гипоксия миокарда. Значитель­ному воздействию подвергается эндокринная система, в особенности кора надпочеч­ников. Хронический период характеризуется изменениями главным образом со стороны центральной нервной системы и коры надпочечников. Появляется сухость, шелушение и пигментация кожи, выраженная адинамия, гипотония, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипопротеинемия, гипогликемия и т. д. В этом периоде болезни выделяют две формы: отечную и безотечную. При хроническом поражении холодом применяют гормоны коры надпочечника и аскорбиновую кислоту. В эксперименте на мышах автор установила наилучшее влияние сочетания кортина и аскорбиновой кислоты, они оказывают заме’ стительный и стимулирующий эффект на клубочковую, сетчатую, пучковую зоны коры надпочечников. Лечение больных безотечной формой холодовой болезни проводилось в 1—2 курса по 10 инъекций. При отечной форме дополнительно' вводили внутривенно 10% раствор NaCl по 10 мл.

Ф. Г. Углов и соавт. (Ленинград) в экспериментах на животных доказали, что умеренная гипотермия (30—34°) путем наружного охлаждения предупреждает вред­ные влияния гипоксии, но в ней таится грозная опасность возникновения фибрилляции и остановки сердца. При перфузионной гипотермии температуру в пищеводе снижали до 8—20° и поддерживали на этом уровне 2—4 часа, а общее коронарное кровообра­щение выключали на длительные сроки (от 10 до 40 мин.) с реперфузией через каж­дые 10—15 мин. В большинстве случаев сердечная деятельность восстанавливалась после дефибрилляции, а у некоторых животных самостоятельно.

Б. Г. Волынский (Саратов) изучал в опытах на кроликах действие лекарст­венных веществ в условиях гипотермии. Действие аналептиков типа кофеина, кордиа­мина на сердечно-сосудистую систему и дыхание извращается, что сопровож­дается истощением энергетических ресурсов тканей. Аналептики типа лобелина не оказывают влияния на организм. Мезатон в малых дозах сохраняет характер своего действия, способствует экономному расходу энергетических продуктов в тканях. Мор­фин не угнетает дыхание, сердечно-сосудистую систему и тканевой обмен, способствует приспособлению организма к уменьшенному поступлению кислорода.

А.А. Тверской и Е. Т. Янов (Москва) на фоне поверхностного эфирного наркоза с глубокой кураризацией диплацином охлаждали больных до 30—33° в воде при температуре 8—12°. При охлаждении отмечено прогрессирующее снижение потреб­ления кислорода со стабильными показателями метаболического компонента кислотно- щелочного равновесия.

В.Ф. Портной и соавт. (Москва) исследовали на собаках причины раннего возникновения фибрилляции желудочков при внутрисосудистом охлаждении в усло­виях перфузии. Среди многих причин играет роль уменьшение минутного объема сердца, поступление резко охлажденной крови в коронарные сосуды, неравномерное охлаждение миокарда. При нагнетании холодной крови в левую сонную артерию наи­большее падение температуры происходит в почках и печени (до 20° С), а температу­ра миокарда оказывается выше на 7—8°. Меньше всего снижается температура в пе­риферических тканях. Такая «дифференцированная» гипотермия сопровождается бра­дикардией на фоне устойчивого АД. Этот метод параллельной гипотермической пер­фузии с низким минутным объемом может быть рекомендован для достижения диф­ференцированной глубокой гипотермии органов брюшной полости перед длительной окклюзией нисходящей аорты.

Ю. М. Репин (Ленинград) предложил охлаждать тело промыванием толстых кишок водой температуры 2—4° по принципу сифонной клизмы под контролем измере­ния температуры тела электротермометром в пищеводе. Данный метод обладает лег­кой управляемостью с преимущественным охлаждением паренхиматозных органов брюшной полости. При такой гипотермии можно временно выключить из кровообра­щения для обескровливания печень, почки и т. д.

В.Г. Васильков (Свердловск) применяет продолжительную локальную гипо­термию живота при разлитом гнойном перитоните со снижением ректальной темпера­туры до 35° с продолжительностью охлаждения от 1 до 4 суток. При лечении холодом функция кишечника начинала восстанавливаться через сутки от начала гипотермии; значительно раньше, чем без применения холода, нормализовалась картина крови.

При гастро-дуоденальных кровотечениях Б. А. Петров и Н. И. Корнев (Москва) прибегали к гипотермии желудка. Охлажденная до 3° вода с помощью спе­циально сконструированного аппарата пропускается через двухпросветную трубку в баллон, введенный в желудок. Охлаждение длится 5—6 часов, одновременно вводятся кровоостанавливающие и сердечно-сосудистые средства, витамины, переливается кровь. При кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки гемостаз достигнут у всех больных, а из язвы желудка — не у всех. Временная остановка кровотечения с по­мощью гипотермии позволяет производить экстренную операцию в лучших условиях.

С.Т. Чекан (Иркутск) рекомендует следующую схему лечения при гастродуо­денальных кровотечениях. Переливают капельно кровь (100—150 мл), вводят хлорис­тый кальций, викасол, витамин К, глюкозу и аскорбиновую кислоту. После этого сразу приступают к промыванию желудка ледяной водой до чистых промывных вод, а на область желудка кладут пузырь со льдом (с перерывами по 15—20 мин. через каждые 30—40 мин.). Через 1,5 часа повторно промывают желудок ледяной водой. Если про­мывные воды чисты, то промывание прекращают, но пузырь со льдом на области же­лудка держат в течение суток. Жидкость (физиологический раствор с добавлением на 1000 мл 100 мл чистого спирта) вводят в организм через дуоденальный зонд, про­двинутый глубоко в прямую кишку. АД поддерживается на уровне 100—105 мм до полной остановки кровотечения. Назначают камфару, кордиамин, гидрокортизон (кортин) через каждые 3—4 часа в зависимости от уровня АД. Дробное капельное перели­вание крови по 100—150 мл с перерывами на 3—4 часа продолжается в течение суток.

Для остановки желудочно-кишечного кровотечения В. В. Завьялов (Калуга) предлагает ректальную гипотермию. Через 20 мин. после введения обычной литической смеси делают высокую сифонную клизму водой температуры 4—10° в течение 15— 20 мин., до появления чувства онемения нижних конечностей или легкого озноба. После этого в палате больному ставят круговые банки. Таким способом кровотечение остановлено у 73 из 76 больных.

Гипотермия дает положительный результат и при остром панкреатите (В. В. Виноградов и Р. А. Маркосянс, Москва). В желудок вводят два зонда диамет­ром 0,5 см. Через один из них в желудок поступает водопроводная вода, пропущенная через змеевик со льдом, а через второй она свободно вытекает. При этом резко сни­жается панкреатическая секреция и уменьшается активность амилазы, липазы и трип­сина.

При черепномозговой травме общую гипотермию применяли Е. Г. Гурова и А. М. Лебедева (Рязань). Наряду с другими мероприятиями, проводилась ново­каиновая блокада по А. В. Вишневскому. Все больные получали ингаляцию кислорода через трахеостому или через нос. Гипотермия продолжалась от 1 до 13 суток.

Н. А. 3вонков и В. В. Горчаков (Горький) при операциях на головном мозге создавали искусственную гипотермию охлаждением в ванне с холодной водой в течение 30—90 мин. до снижения температуры в прямой кишке до 31°. При удалении опухолей головного мозга гипотермия продолжалась 10—15 часов, а в некоторых слу­чаях — до 3 суток. Отеки мозга и расстройства сердечно-сосудистой системы вслед­ствие гипотермии не наблюдались.

Гипотермия используется как метод профилактики и лечения тяжелых последствий гипоксии. А. П. Колесов и соавт. (Ленинград) применяли гипотермию в тех слу­чаях, когда острая гипоксия возникала в результате нарушения кровообращения: при неадекватной искусственной перфузии, при операциях на открытом сердце в условиях гипотермии, в результате внезапной остановки сердца в связи с анестезией или в после­операционном периоде.

В. А. Буков и соавт. (Москва) пришли к выводу, что краниоцеребральная гипо­термия оправдывает себя при операциях на открытом сердце и терминальных состоя­ниях. После интубации голову больного помещают в специальный шлем, а тело укры­вают пластиком и простыней, на которые укладывают электрические грелки для со­хранения общей температуры тела в безопасных пределах. Охлаждение головы начина­ют одновременно с кожным разрезом, температура охладителя —5°. Через 40 мин. температура достигает в коре головного мозга 27°, а в теле — 32—33°. После оконча­ния внутрисердечного этапа операции и восстановления АД голову согревают до 37— 42°, примерно через 1,5 часа температура организма достигает 36°. Прекращают наркоз, производят экстубацию. Методом кранио-церебрального охлаждения температуру коры головного мозга можно снизить до 20° при сохранении температуры тела в 30—31°.

Е. Н. Мешалкин и соавт. (Новосибирск) производили исследования кардио­цикла с оценкой сдвигов гемодинамики при умеренной гипотермии. Выявлено, что у больных «синими» пороками сердца фаза напряжения короче, чем у лиц с дефектом межпредсердной перегородки. Снижение давления, уменьшение градиента давления между правым желудочком и легочной артерией связаны с уменьшением сопротивления легочных сосудов, а уменьшение ударного объема правого желудочка — с уменьшением общего потребления кислорода.

Умеренную гипотермию при операциях на сухом сердце с успехом использовали В. И. Бураковский (Москва), Г. М. Соловьев (Москва) и Б. А. Королев (Горький).